何洪武 梁 斐 萬富貴

[摘要]目的 探討改良前外側(cè)入路治療累及后柱外側(cè)的脛骨平臺骨折（TPF）的臨床效果。方法 選取2015年1月～2018年7月我院收治的60例累及后柱外側(cè)的TPF患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組采用傳統(tǒng)前外側(cè)切口普通脛骨近端鎖定鋼板術(shù)式治療，觀察組采用改良前外側(cè)入路聯(lián)合足筏鎖定鋼板技術(shù)治療，比較兩組的膝關(guān)節(jié)功能，脛骨平臺內(nèi)翻角和后傾角的恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 治療后，觀察組Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的脛骨平臺內(nèi)翻角和后傾角的恢復(fù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改良前外側(cè)入路治療累及后柱外側(cè)的TPF的愈合效果好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]前外側(cè)切口;竹筏螺釘技術(shù);脛骨平臺骨折

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0122-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of modified anterolateral approach in the treatment of tibial plateau fractures （TPF） involving the lateral posterior column. Methods From January 2015 to July 2018， 60 cases of TPF involving lateral posterior column in our hospital were selected. They were divided into the control group and the observation group according to random number table method， 30 cases in each group. The control group was treated with the traditional anterolateral incision and the proximal tibial locking plate. The observation group was treated with modified anterolateral approach combined with foot raft locking plate technique. The knee function， the tibial plateau angle and the posterior angle of the tibial plateau were compared， and the total incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results After treatment， the Rasmussen knee function score of the observation group was significantly better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The recovery of the tibial plateau inversion angle and posterior tilt angle in the observation group was better than that in the control group （P<0.05）. In terms of postoperative complications， the total incidence of the observation group was 3.33%， which was significantly lower than that of the control group （16.67%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The improved anterolateral approach for the treatment of TPF involving the posterior column has good healing effect， good recovery of knee joint function and low incidence of postoperative complications， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Anterolateral incision; Bamboo raft screw technique; Tibial plateau fracture

隨著膝關(guān)節(jié)外傷機(jī)會的增多以及影像技術(shù)的提高與普及，診斷累及后外側(cè)脛骨平臺骨折（TPF）病例逐年增多[1]。后外側(cè)脛骨平臺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的前外側(cè)、后側(cè)、后正中入路、股骨髁截骨、外側(cè)經(jīng)腓骨小頭截骨入等入路的手術(shù)效果并不理想，容易出現(xiàn)二次手術(shù)[2]，容易造成患者的二次創(chuàng)傷，同時(shí)增加了治療的成本。同時(shí)螺釘及常規(guī)的前外側(cè)各型鋼板自前向后固定無法對塌陷骨塊進(jìn)行有效的支撐固定，早期煅煉易出現(xiàn)骨折移位和關(guān)節(jié)面高度丟失，治療的預(yù)后效果差。本研究采用改良前外側(cè)切口是在傳統(tǒng)前外側(cè)切口的基礎(chǔ)上根據(jù)骨折情況適當(dāng)后移并向后側(cè)延伸，該切口能充分暴露外側(cè)及后外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，為整復(fù)關(guān)節(jié)面提供全面的手術(shù)視野，獲得了良好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2018年7月我院收治的60例累及后柱外側(cè)的TPF患者，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，活動受限等，經(jīng)X片、CT等檢查診斷為累及后柱外側(cè)的TPF。排除凝血異常，無法手術(shù)治療的患者，患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組中，男14例，女16例;年齡25～70歲，平均（43.2±2.1）歲。觀察組中，男15例，女15例;年齡26～68歲，平均（42.8±1.9）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用傳統(tǒng)前外側(cè)入路脛骨近端鎖定加壓鋼板固定治療，選擇患側(cè)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作為切口處，切口從股骨外上髁至腓骨頭和Gerdy結(jié)節(jié)處做弧形切口，切口位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍偏前方的位置，置入普通脛骨近端鎖定鋼板，其他方法與觀察組相同。觀察組選取患側(cè)的膝關(guān)節(jié)前外側(cè)做一個切口，沿股二頭肌肌腱從膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)處弧形切口，弧形需跨過Gerdy結(jié)節(jié)。切開髂脛束背側(cè)面，從Gerdy結(jié)節(jié)處分離遠(yuǎn)端纖維束，剝離髂脛束。切開關(guān)節(jié)囊以及脛骨平臺間的板脛韌帶，抬起外側(cè)半月板。檢查后外側(cè)角、前側(cè)、外側(cè)關(guān)節(jié)面。清晰暴露TPF。將髕骨復(fù)位鉗旋轉(zhuǎn)于外側(cè)副韌帶下方，固定骨平臺，采用克氏針臨時(shí)固定。對于脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折行植骨術(shù)，填充骨缺損并加壓。采用X線拍攝，觀察骨折復(fù)位情況。復(fù)位滿意后，采用3.5 mm脛骨近端竹筏鎖定鋼板固定，近端鎖定螺釘通過排釘技術(shù)置入，修復(fù)半月板板脛韌帶、外側(cè)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)及筋膜，確定無明顯內(nèi)翻張開不穩(wěn)和后外側(cè)不穩(wěn)情況后縫合切口。所有患者術(shù)后患肢抬高、甘露醇脫水消腫，常規(guī)抗凝、抗生素預(yù)防感染，負(fù)壓引流2～3 d。術(shù)后第1天行主動股四頭肌等長收縮鍛煉及足踝自主功能鍛煉，術(shù)后第2天行膝關(guān)節(jié)被動屈伸活動，術(shù)后第3天行膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動鍛煉，術(shù)后2周傷口拆線后扶雙拐下地活動、患肢不負(fù)重鍛煉。術(shù)后1、3、6個月門診隨訪攝X線片，視骨折愈合情況開始扶拐保護(hù)下部分負(fù)重行走，術(shù)后10～12周門診隨訪復(fù)查X線片待骨折完全愈合后逐漸丟棄拐杖完全負(fù)重正常行走。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床效果通過評測Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分以及術(shù)后脛骨平臺的內(nèi)翻角及后傾角的變化評價(jià)。Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分包括關(guān)節(jié)面塌陷，成角畸形等內(nèi)容，總分為18分，評分13～18分為優(yōu)，7～12分為良，1～6分為中，0分為差?；颊叻謩e于術(shù)前，術(shù)后1、3、6個月門診隨訪攝X線片，應(yīng)用圖像分析軟件進(jìn)行脛骨平臺的內(nèi)翻角及后傾角的測量[3]。比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)前與術(shù)后Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分的比較

2.2兩組術(shù)前與術(shù)后脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角變化的比較

兩組術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月拍X片結(jié)果可見，觀察組脛骨平臺內(nèi)翻角和后傾角的恢復(fù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的內(nèi)翻角和后傾角術(shù)后1、3、6個月測量值明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組的后傾角術(shù)后3、6個月測量值明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

3討論

累及后外側(cè)TPF是臨床中常見的骨折，嚴(yán)重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，采用前外側(cè)、后側(cè)、后正中入路、股骨髁截骨、外側(cè)經(jīng)腓骨小頭截骨入等入路存在諸多弊端，如術(shù)中體位的不便，解剖困難，血管、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，截骨不愈合、二次手術(shù)拆除困難等[4-5]。且螺釘及常規(guī)的前外側(cè)各型鋼板自前向后固定無法對塌陷骨塊進(jìn)行有效的支撐固定，早期煅煉易出現(xiàn)骨折移位和關(guān)節(jié)面高度丟失[6-7]。采用改良前外側(cè)入路結(jié)合竹筏螺釘技術(shù)治療能擴(kuò)大手術(shù)視野，有利于術(shù)中骨折的固定，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P<0.05）。觀察組的脛骨平臺內(nèi)翻角和后傾角的恢復(fù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P<0.05）。提示采用改良前外側(cè)切口結(jié)合竹筏螺釘技術(shù)能充分暴露外側(cè)及后外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，為整復(fù)關(guān)節(jié)面提供全面的手術(shù)視野，增加固定空間[10-12]。結(jié)合AO協(xié)會的外側(cè)平臺“竹筏”鋼板，利用排釘技術(shù)使用橫排螺釘孔對骨折塊進(jìn)行固定，可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的效果[13-15]。

綜上所述，改良前外側(cè)入路治療累及后柱外側(cè)的TPF簡單、安全、有效、醫(yī)源性損傷小、并能獲得穩(wěn)定的固定效果，推薦臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-02-28? 本文編輯：崔建中）