常琪 魏韻佳 穆琪 余建華

摘要：目的? 了解鮑曼不動桿菌在我院的分布特征及耐藥性變遷，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。方法? 采用珠海迪爾DL-96Ⅱ微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)，對我院2016年1月～2018年12月臨床各類標(biāo)本中分離出的鮑曼不動桿菌的分布特征及耐藥情況進(jìn)行分析。結(jié)果? 分離出551株鮑曼不動桿菌，年分離率相對穩(wěn)定，但多重耐藥鮑曼不動桿菌構(gòu)成比上升明顯，從67.28%上升到了82.21%。鮑曼不動桿菌主要分離自痰及咽拭子標(biāo)本，占67.69%;感染主要發(fā)生在ICU病房、呼吸科和神經(jīng)內(nèi)科，其次為內(nèi)分泌科和老干科。臨床常用13種抗菌藥物的耐藥率與2016年比較，多種抗菌藥物耐藥率上升顯著;2018年與2017年比較，耐藥情況控制較好，其中米諾環(huán)素和多粘菌素B耐藥率最低，分別為14.90%和16.35%;其余耐藥率均大于55%。結(jié)論? 鮑曼不動桿菌在我院耐藥情況比較嚴(yán)重，對多種抗菌藥物耐藥率都達(dá)到了較高水平，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床實(shí)際合理選用抗菌藥物。

關(guān)鍵詞：鮑曼不動桿菌;抗菌藥物;耐藥率

中圖分類號：R446.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.16.038

文章編號：1006-1959（2019）16-0119-03

Abstract：Objective? To understand the distribution characteristics and drug resistance changes of Acinetobacter baumannii in our hospital， and to provide a basis for clinical rational selection of antimicrobial agents.Methods? The Zhuhai Deere DL-96Ⅱ microbiological analyzer was used for bacterial identification and drug susceptibility test. Analyzing the distribution characteristics and drug resistance of Acinetobacter baumannii isolated from various clinical specimens from January 2016 to December 2018 in our hospital.Results? A total of 551 strains of Acinetobacter baumannii were isolated. The annual isolation rate was relatively stable， but the composition ratio of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii increased significantly from 67.28% to 82.21%. Acinetobacter baumannii is mainly isolated from sputum and throat swab specimens， accounting for 67.69%; infection mainly occurs in ICU wards， respiratory and neurology， followed by endocrinology and cadaver. Compared with 2016， the resistance rate of 13 kinds of antibiotics commonly used in clinical practice increased significantly. The resistance rate of various antibiotics increased significantly. Compared with 2017， resistance was better controlled， among which minocycline and polymyxin B The drug resistance rate was the lowest， 14.90% and 16.35%， respectively; the remaining drug resistance rates were all greater than 55%.Conclusion? The resistance of Acinetobacter baumannii in our hospital is quite serious， and the resistance rate to various antibiotics has reached a high level. The clinical application of antibiotics should be based on the results of drug susceptibility and clinical practice.

Key words：Acinetobacter baumannii;Antibacterial drugs;Drug resistance rate

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，AB）廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚表面，是引起院內(nèi)感染最重要的條件致病菌之一。該菌常引起醫(yī)院獲得性肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、血流感染及腹腔感染等[1]，對危重患者和免疫力低下患者威脅很大，極易造成流行。隨著廣譜抗生素的廣泛使用，其耐藥性也日益提高，多重耐藥甚至是泛耐藥鮑曼不動桿菌已在世界各地出現(xiàn)和流行，其臨床感染預(yù)防和治療十分棘手。為此對我院2016年1月～2018年12月臨床各類標(biāo)本中分離出的鮑曼不動桿菌的分布與耐藥情況進(jìn)行分析，為臨床科學(xué)合理選用抗菌藥物提供參考。

1材料與方法

1.1菌株來源? 551株鮑曼不動桿菌（除外同一患者同類標(biāo)本1周內(nèi)重復(fù)結(jié)果）來自2016年1月～2018年12月東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院臨床送檢的各類標(biāo)本。

1.2方法? 采用珠海迪爾DL-96Ⅱ微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，按照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2010年版推薦的標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.3質(zhì)控菌株? 大腸桿菌（ATCC 25922），銅綠假單胞菌（ATCC 27853）購自江蘇省臨檢中心。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行？字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1鮑曼不動桿菌分離情況? 本院鮑曼不動桿菌的年分離率保持相對穩(wěn)定，呈緩慢上升趨勢，但多重耐藥鮑曼不動桿菌的構(gòu)成比上升明顯，見表1。

2.2鮑曼不動桿菌的標(biāo)本分布? 分離出551株鮑曼不動桿菌，其中痰及咽拭子標(biāo)本分布率最高，有373株，占67.69%;其次為分泌物標(biāo)本，有101株，占18.33%;其余標(biāo)本所占比例較小，見表2。

2.3鮑曼不動桿菌的病區(qū)分布? 分離出的551株鮑曼不動桿菌在病區(qū)主要分布情況：ICU病房141株、呼吸科140株、神經(jīng)內(nèi)科104株、內(nèi)分泌科和老干科分別為64株和37株，其他科室合計(jì)65株，見表3。

2.4鮑曼不動桿菌對13種臨床常用抗菌藥物的耐藥情況? 臨床常用13種抗菌藥物的耐藥率與2016年比較，多種抗菌藥物耐藥率上升顯著;2018年與2017年比較，耐藥情況控制較好，其中米諾環(huán)素和多粘菌素B耐藥率最低，分別為14.90%和16.35%;其余耐藥率均大于55%，見表4。

3討論

鮑曼不動桿菌具有在體外長期存活的能力，已成為臨床重要致病菌[2]，可引起多部位多器官的感染性疾病，臨床感染頻繁。鮑曼不動桿菌基因組研究發(fā)現(xiàn)其具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌已成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，更是目前我國最重要的“超級細(xì)菌”[3]，臨床上可供選擇的有效抗菌藥物甚少。加強(qiáng)鮑曼不動桿菌的耐藥性監(jiān)測，了解其耐藥性變化趨勢對有效治療和預(yù)防該菌感染非常重要。

本院2016～2018年各類標(biāo)本中分離出的鮑曼不動桿菌共有551株，年分離率保持相對穩(wěn)定，呈緩慢上升趨勢，但是多重耐藥鮑曼不動桿菌的構(gòu)成比卻上升顯著，從67.28%上升到了82.21%，這提示該菌引起的感染治療難度不斷增加，臨床在經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)要慎重考慮，不斷探索和積累臨床治療經(jīng)驗(yàn)。鮑曼不動桿菌主要從痰及咽拭子和傷口分泌物標(biāo)本中分離出來，分別占67.69%和18.33%，表明呼吸道、外傷和手術(shù)傷口為醫(yī)院感染的高發(fā)部位，應(yīng)注意預(yù)防與控制以上部位發(fā)生醫(yī)院感染。鮑曼不動桿菌感染的高發(fā)病區(qū)為ICU、呼吸科和神經(jīng)內(nèi)科，這些病區(qū)患者多為危重患者，普遍存在長期住院、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、免疫力低下、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及長期大量使用廣譜抗菌藥物等情況;我院內(nèi)分泌科為軍區(qū)糖尿病足中心，收治多為糖尿病足三級以上患者，該科標(biāo)本中鮑曼不動桿菌的檢出率也較高;這些病區(qū)患者均應(yīng)視為醫(yī)院感染的高危人群。當(dāng)然該菌存在于呼吸道中可以是寄居菌，也可以是感染病原，應(yīng)注意區(qū)別。一旦確定為感染，應(yīng)迅速采取措施，嚴(yán)格消毒隔離，采取有效的抗感染措施加以控制，否則病原一旦擴(kuò)散，極易造成醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，給臨床感染的治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

本研究顯示，2016年鮑曼不動桿菌對臨床常用13種抗菌藥物除米諾環(huán)素和多粘菌素B外，耐藥率均達(dá)到了較高水平，臨床可用的抗菌藥物選擇已非常有限。與2016年相比，2017年多種抗菌藥物耐藥率上升顯著（P<0.05）。2018年與2017年比較，耐藥情況控制有好轉(zhuǎn)，頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率下降明顯（P<0.05），這與臨床用藥選擇有關(guān)，也與醫(yī)院加強(qiáng)臨床合理用藥的管理和指導(dǎo)密不可分;其中米諾環(huán)素和多粘菌素B這兩種藥物體外抗菌活性強(qiáng)，同時(shí)在我院使用率不高，抗生素選擇壓力相對較低，耐藥率也低，分別為14.90%和16.35%，但高于國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4，5]，這可能與各地醫(yī)院用藥習(xí)慣不同有關(guān);其余抗菌藥物耐藥率均大于55%。臨床常用抗菌藥物的耐藥率普遍超過50%與鮑曼不動桿菌存在復(fù)雜多樣的耐藥機(jī)制有關(guān)，目前已經(jīng)報(bào)道的主要耐藥機(jī)制[6，7]有產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、產(chǎn)氨基糖苷修飾酶、下調(diào)青霉素結(jié)合蛋白（β-內(nèi)酰胺類耐藥）、DNA回旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ（氟喹諾酮類耐藥）、滲透性缺陷、多藥外排系統(tǒng)、四環(huán)素類核糖體保護(hù)蛋白（TetM）、二氫葉酸還原酶（folA）、雙組分調(diào)節(jié)器 （pmrA/B）的突變（多粘菌素類耐藥）等。

本研究中，臨床最常用的頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南和美羅培南目前耐藥率分別高達(dá)55.29%、62.02%和62.98%。鮑曼不動桿菌針對這類藥物的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶水解或破壞內(nèi)酰胺環(huán)失活藥物。耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant AB，CRAB）是國際社會討論的熱點(diǎn)話題之一[8]，因?yàn)橐坏啺放嗄夏退?，就意味著對現(xiàn)有多種抗菌藥物耐藥。碳青霉烯類耐藥最常見的酶模式就是D類酶中blaOXA-23、blaOXA-40和blaOXA-58-like基因譜系編碼的OXA類產(chǎn)物，它們可能位于質(zhì)?；蛉旧w，克拉維酸并不能抑制酶的活性[9]。另外，D類碳青霉烯酶對碳青霉烯類抗生素的水解活性較低，對其耐藥性的介導(dǎo)常合并外膜通透性的降低和（或）外排泵的激活。在鮑曼不動桿菌中還發(fā)現(xiàn)了B類金屬碳青霉烯酶中的VIM、IMP和SIM型，多見于拉丁美洲和亞洲太平洋地區(qū)[10]。這些酶使得菌株對碳青霉烯類和除氨曲南之外的其他β-內(nèi)酰胺類抗生素高水平耐藥，且發(fā)現(xiàn)與復(fù)雜的Ⅰ類整合子有關(guān)。此外，大范圍的A類超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，包括TEM、SHV、CTX-M、GES、SCO、PER和VEB家族，都在研究鮑曼不動桿菌的過程中發(fā)現(xiàn)過，并且已經(jīng)確定對超廣譜頭孢菌素類的耐藥是由于這些酶的產(chǎn)生，而非AmpC的上調(diào)作用[11]。

鮑曼不動桿菌為多重耐藥菌的典型代表，臨床上對于敏感的鮑曼不動桿菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇單一有效的抗生素治療就足夠，但對于多重耐藥株常需要聯(lián)合治療，國內(nèi)目前多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦+多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服）;另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者[12]。聯(lián)合治療應(yīng)考慮影響抗生素治療效果的各種因素，綜合確定治療方案，既要保證有效的抗感染治療，又要阻止多重耐藥的進(jìn)一步發(fā)展，減少抗菌藥物引起的不良反應(yīng)。

綜上所述，鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，常為多種耐藥機(jī)制并存，在我院耐藥情況比較嚴(yán)重，對多種抗菌藥物耐藥率都達(dá)到了較高水平，臨床上應(yīng)重視藥敏試驗(yàn)結(jié)果，充分考慮其耐藥機(jī)制，結(jié)合臨床實(shí)際合理選用抗菌藥物。同時(shí)，加強(qiáng)鮑曼不動桿菌的耐藥性監(jiān)測，積極開展耐藥鮑曼不動桿菌的流行病學(xué)調(diào)查，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范，加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理，是延緩和減少多重耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生和傳播，以及預(yù)防與控制該菌引起醫(yī)院感染的關(guān)鍵。

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收稿日期：2019-4-2;修回日期：2019-4-19

編輯/楊倩