陳傳香，陳莉堅，李麗增，于清潔，龍 玲，王慧君，徐靜濤

（1.南方醫(yī)科大學司法鑒定中心，廣東 廣州 510515；2.大連市中級人民法院，遼寧 大連 116012）

《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014年版）》（以下簡稱《指南》）將產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PHH）定義為是指胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道分娩者出血量≥500mL、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000mL[1]。2014年《全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測報告》指出，雖然2000—2012年我國孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成比中，產(chǎn)科出血的發(fā)生率呈下降趨勢，但是其死因構(gòu)成比仍占約28%，迄今為止仍然是導(dǎo)致我國乃至全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。目前普遍認為引起產(chǎn)后出血的原因主要有宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙，其中宮縮乏力最為常見，占70%～90%。但是，這四大原因并非單獨發(fā)生，它們可以合并存在，也可以互為因果，而且每種原因又有各種病因及高危因素。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵是正確測量和估計失血量，然而錯誤低估失血量在臨床實際上十分常見，因此錯失了搶救最佳時機，若合并妊娠期高血壓、貧血、脫水或身材矮小等血容量不足的產(chǎn)婦，一旦發(fā)生大出血處理極其棘手，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮切除甚至死亡的不良后果，從而引起醫(yī)療糾紛[2]。本文收集了本鑒定中心2010—2017年期間受理鑒定的產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮切除或者產(chǎn)婦死亡的不良后果的醫(yī)療損害司法鑒定案例15例并進行分析，以《侵權(quán)責任法》的視角總結(jié)及歸納產(chǎn)后出血致不良后果醫(yī)療損害司法鑒定的基本思路，以期為公正評判以產(chǎn)后出血為主要訴求的醫(yī)療損害侵權(quán)賠償責任糾紛提出公平合理的專業(yè)意見。

1 材料與方法

1.1 材料來源

15例案例選自南方醫(yī)科大學司法鑒定中心2010年1月—2017年3月間受理的關(guān)于產(chǎn)后出血致不良后果的醫(yī)療損害司法鑒定案例。所有案例鑒定資料完整，包含委托書、醫(yī)方及患方陳述意見、病歷資料等，部分案例還包括鑒定報告、影像學資料、組織病理學檢查報告等。所有案例均召開有相關(guān)專業(yè)臨床專家及司法鑒定人參加、醫(yī)患雙方出席的聽證會，鑒定意見均被委托機構(gòu)采納。

1.2 方法

遵循醫(yī)學科學原理和法醫(yī)學因果關(guān)系準則，按照我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章、通用醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范及《侵權(quán)責任法》的相關(guān)規(guī)定，審查送檢病歷資料，分別從醫(yī)院在產(chǎn)前是否盡到注意義務(wù)、是否進行充分知情告知、預(yù)防措施是否到位、對失血量的預(yù)測和估計是否正確、產(chǎn)后出血搶救是否及時規(guī)范等方面分析產(chǎn)后出血致不良后果醫(yī)療糾紛案件診療行為是否存在過失，過失與不良后果是否存在因果關(guān)系以及參與度大小。

1.3 醫(yī)療過失行為與損害后果之間因果關(guān)系的判定原則

醫(yī)療損害過錯參與度，是指醫(yī)療過失行為與疾病共同存在的情況下，醫(yī)療過錯（失）行為在損害后果與損害責任中所占的比例。本文參照《法醫(yī)臨床司法鑒定實務(wù)》第十一章第四節(jié)醫(yī)療過失行為與損害后果關(guān)系的判定原則，將醫(yī)療行為在損害后果中的原因力大小分為：醫(yī)療行為直接導(dǎo)致不良后果（原因力100%），主要由醫(yī)療行為導(dǎo)致的不良后果（原因力75%），醫(yī)療行為與其他原因共同導(dǎo)致（原因力50%），醫(yī)療行為屬于次要原因（原因力25%），不良后果與醫(yī)療過失沒有關(guān)系（原因力0）五種情況[3]。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血的高危因素

本中心從2010年1月—2017年3月共受理鑒定婦產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)療損害司法鑒定案件74例，其中以產(chǎn)后出血或以合并產(chǎn)后出血為主要訴求的15例，占20.27%。15例產(chǎn)后出血的醫(yī)療損害司法鑒定中，孕產(chǎn)婦分娩年齡21～38歲，平均分娩年齡31.6歲；分娩孕周33～42周，平均分娩孕周38.2周，其中早產(chǎn)4例；初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦8例，多胎妊娠 2例；剖宮產(chǎn)9例，自然分娩4例，死胎引產(chǎn)2例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例，其中1例雙胎妊娠為1胎自然分娩1胎剖宮產(chǎn)；新生兒體重≥4000g有2例，＜4000g有13例。妊娠合并瘢痕子宮2例，合并地中海貧血2例，妊娠合并hellp綜合征1例，診斷為子癇前期4例。此次妊娠發(fā)生胎盤早剝2例，前置胎盤2例，胎盤植入1例（表1）。

表1 15例案例高危因素情況表

2.2 產(chǎn)后失血量、出血原因及孕母結(jié)局

15例案例中，出血量均沒有較確切的計算，其中出血量最多達4600mL；自然分娩產(chǎn)婦中，3例出血量均在2000mL以上的，1例出血量不詳；剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，出血量 500～1 000 mL 1 例，1 000～2 000 mL 1例，2000mL以上的5例，1例出血量不詳；雙胎妊娠中，剖宮產(chǎn)的出血量1 000 mL以上，1胎自然分娩1胎剖宮產(chǎn)的出血量大于2000mL；死胎引產(chǎn)中，1 例出血量為 500～1000mL，1 例不詳（表 2）。

15例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血主要原因中，宮縮乏力局首位，共11例，占67%；2例是由于羊水栓塞導(dǎo)致DIC出血，1例為胎盤因素，1例為凝血功能障礙。15例產(chǎn)婦中，13例并發(fā)有失血性休克，13例并發(fā)DIC，2例發(fā)生羊水栓塞，1例發(fā)生血栓栓塞。15例產(chǎn)婦最后結(jié)局，次全子宮切除2例，全子宮切除6例，死亡7例，其中4例子宮切除后死亡（表2）。

2.3 醫(yī)院處理及過錯（失）行為

15例產(chǎn)后出血案例中，在被告的16家醫(yī)院中，5家醫(yī)院屬于一級及以下（包括未評級），8家屬于二級醫(yī)院，2家屬于三級醫(yī)院，其中有一家醫(yī)院未評級的民營機構(gòu)被告兩次。在患方提出醫(yī)院資質(zhì)質(zhì)疑中，3家醫(yī)院存在超范圍執(zhí)業(yè)、違規(guī)收治高危妊娠產(chǎn)婦。在合并高危因素的情況下，8例存在對高危因素關(guān)注不足，5例備血不足。在發(fā)生產(chǎn)后出血，5例對產(chǎn)后出血量估計不足，9例輸血不及時，2例轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院不及時，延誤搶救。1例與死胎引產(chǎn)方法及用藥不當有關(guān)。醫(yī)療過錯行為與損害后果之間因果關(guān)系判定結(jié)果，認為醫(yī)療損害為主要原因的有5家，共同原因的有3家，次要原因的有7家，無因果關(guān)系的2家（表3）。

表2 15例案例產(chǎn)后失血量、出血原因及孕母結(jié)局情況表

表3 15例案例醫(yī)院級別及醫(yī)療過錯原因力大小情況表

3 討論

3.1 是否盡到注意義務(wù)

《侵權(quán)責任法》第五十七條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。根據(jù)《侵權(quán)責任法》的規(guī)定，在法律框架下判定醫(yī)療行為是否存在過錯的標準是醫(yī)務(wù)人員是否盡到相應(yīng)的注意義務(wù)或稱診療義務(wù)。未盡到注意義務(wù)是醫(yī)療損害鑒定案件中，醫(yī)方最常見的醫(yī)療過錯。產(chǎn)后出血屬于常見且嚴重的分娩期并發(fā)癥，是我國產(chǎn)婦死亡原因的首位?！吨改稀分忻枋?，所有產(chǎn)婦均有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生[1]。產(chǎn)后出血的四大主要原因包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙，任何影響這四者的因素都可能是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素，而且這些因素并不是互相獨立，它們之間可以相互影響[4]。

本文15例產(chǎn)婦中，宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血比率最高，影響產(chǎn)后子宮收縮的高危因素中，高齡、多次妊娠、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、瘢痕子宮、子宮畸形、前置胎盤、胎盤早剝等都需要在分娩前給予高度關(guān)注。本文15例案件中，有10例產(chǎn)后出血是由于子宮收縮乏力引起，其中有6例合并有常見的高危因素，但是未引起醫(yī)院足夠關(guān)注，均存在對高危孕婦產(chǎn)后出血缺乏有效的預(yù)防和治療的過失。胎盤剝離不全、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤殘留等胎盤原因?qū)е庐a(chǎn)后出血的常見高危因素。本文中有1例是由于產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)胎盤植入，分娩時由于胎盤粘連創(chuàng)面出血從而引起產(chǎn)后出血。該例產(chǎn)婦曾有胎盤粘連史，但醫(yī)生并未引起足夠重視。凝血功能障礙常見高危因素包括血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、重癥肝炎、血友病等，本文案例中，有1例存在漏診，未能及時發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙和肝功能異常的過失。產(chǎn)道損傷常見的高危因素有宮縮過強、急產(chǎn)、操作不當、產(chǎn)道血腫等，本文中沒有主要因產(chǎn)道損傷引起的產(chǎn)后出血。在臨床中，除了合并有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦需要引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注及積極準備，對于即使是沒有合并并發(fā)癥的產(chǎn)婦，也有發(fā)生產(chǎn)后出血的風險，同樣值得引起重視；或未達到產(chǎn)后出血的診斷標準的產(chǎn)婦，也可能會出現(xiàn)嚴重的病理、生理改變[2]。但是臨床上往往會忽視這類看似正常的產(chǎn)婦。若在產(chǎn)婦分娩時，嚴密觀察、注意及時應(yīng)用宮縮劑及充分備血等，有機會避免產(chǎn)后出血所造成的失血性休克、DIC等從而導(dǎo)致子宮切除甚至產(chǎn)婦死亡等不良后果[5]。因此，對產(chǎn)后出血一定要樹立預(yù)防為主的思想。

3.2 預(yù)防措施是否到位

《指南》中提出，對于產(chǎn)后出血的預(yù)防，要加強個體產(chǎn)前保健，產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，臨床充分認識產(chǎn)后出血高危因素。預(yù)防措施是否到位，可能成為切斷產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的某個中間環(huán)節(jié)的關(guān)鍵，直接影響的產(chǎn)婦的結(jié)局。上文所提到的高危因素，都可成為醫(yī)生采取預(yù)防措施的提示。對于高危孕婦要嚴格執(zhí)行三級轉(zhuǎn)診制度，沒有救治條件的醫(yī)院要意識到在分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。

本文15例案件中，有5家醫(yī)院屬于一級及以下（包括未評級）醫(yī)院，其中1家未評級的民營醫(yī)院還因相似的原因被起訴兩次。其中3例案件，患方對醫(yī)方的資質(zhì)提出質(zhì)疑，1家是一級醫(yī)院，原告產(chǎn)婦合并多次妊娠、胎盤早剝、重度子癇前期，另2家醫(yī)院未評級，其原告產(chǎn)婦合并疤痕子宮、前置胎盤、羊水過多、巨大胎兒等高危因素。因此，專家認為這兩家醫(yī)院均存在超范圍執(zhí)業(yè)、違規(guī)收治高危妊娠產(chǎn)婦。其中還有2家一級醫(yī)院，在救治過程中，沒有及時轉(zhuǎn)診的有救治條件的醫(yī)院。除了轉(zhuǎn)診不及時之外，《指南》中也提出，陰道試產(chǎn)孕婦，如果合并產(chǎn)后出血高危因素，應(yīng)該備血；所有剖宮產(chǎn)孕婦，都必須于術(shù)前常規(guī)備紅細胞懸液2U，如果合并產(chǎn)后出血高危因素，則應(yīng)根據(jù)病情增加備血量。在本文案例中，有6例存在產(chǎn)前未積極備血的過錯（失）。在聽證會過程中了解到，其中一家醫(yī)院從血站取血需約50min時間，嚴重耽誤了搶救時機。同時，循證醫(yī)學研究表明，第三產(chǎn)程預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，可有效降低產(chǎn)后出血和發(fā)生產(chǎn)后出血的風險[2]。產(chǎn)后2h是產(chǎn)后出血的高危時期，對于合并高危因素的產(chǎn)婦，高危時期要延長至產(chǎn)后4h，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況及出血量變化。這些預(yù)防及關(guān)注措施，可降低產(chǎn)后出血發(fā)生的風險或者提高搶救的成功率，都可能成為醫(yī)方?jīng)]有盡到該有的注意義務(wù)的過失，應(yīng)引起臨床醫(yī)生，特別是一些基層醫(yī)院和私立醫(yī)院的高度重視。

3.3 對失血量的估算是否正確

對失血量正確的估算，是診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，也是進行及時搶救的關(guān)鍵。但是，臨床上低估產(chǎn)后出血量問題十分突出，特別是緩慢而持續(xù)少量的出血容易被忽略。失血量估算的方法常用的有稱重法或容積法；監(jiān)測生命體征、尿量和個體精神；休克指數(shù)法；Hb水平測定法[6]。而由于孕期的血容量可增加30%～50%，因此，當孕產(chǎn)婦表現(xiàn)出生命體征窘迫現(xiàn)象時，個體已經(jīng)處于十分危險的狀態(tài)。本文15例產(chǎn)婦中，13例并發(fā)有失血性休克，其中有5例存在對出血量的估計嚴重不足，根據(jù)產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)，遠超過護理記錄單上記錄的出血量。本文中的案例，醫(yī)方對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的觀察多是通過計算陰道出血量及生命體征的變化，而未能給予查血常規(guī)、凝血功能，沒有對血紅蛋白變化進行監(jiān)測，不能全面、準確反應(yīng)患者失血程度。對出血估計不足，直接影響后續(xù)搶救措施方式選擇正確與否及備血、輸血、轉(zhuǎn)診是否及時。

3.4 搶救是否及時、規(guī)范

產(chǎn)后出血的處理原則是針對出血原因，迅速止血，補充血容量，糾正失血性休克，防治感染。在尋找出血原因的同時進行一般處理。本文15例案件中，10例是由于宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血。宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血治療的原則是先簡單、后復(fù)雜，先無創(chuàng)，后有創(chuàng)。分別是按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、宮腔紗條填塞法、結(jié)扎盆腔血管、髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞、切除子宮[7]。在發(fā)生產(chǎn)后出血后予以使用宮縮劑、持續(xù)按摩子宮及紗條填塞均無法止血，屬于難治性產(chǎn)后出血[8]。難治性出血往往止血困難，在經(jīng)積極保守搶救治療無效，出血難以控制，危及產(chǎn)婦生命時，應(yīng)當機立斷行子宮切除術(shù)以挽救患者生命，如發(fā)展到出現(xiàn)難治性休克、DIC甚至出現(xiàn)全身多器官功能衰竭時，再行子宮切除，很難挽救患者生命，因此及時判斷把握手術(shù)時機尤為重要。本文的10例案例中，9例采取了子宮切除術(shù)，其中有1例子宮切除不及時構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，而有1例是由于子宮切除不當構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。目前對于出血量達到多少應(yīng)考慮切除子宮并無標準，因此，子宮切除要根據(jù)具體情況因人而異。

除止血外，輸血是搶救產(chǎn)后出血、補充血容量，改善凝血的重要措施，在發(fā)生產(chǎn)后出血后應(yīng)立即啟動輸血預(yù)案。本文案例中，有9例存在輸血不及時的過失。在一些偏遠落后地區(qū)，輸血問題與當?shù)匮淳o張，血源供應(yīng)管理限制有關(guān)，血源困難也是目前社會普遍存在的一個現(xiàn)狀，因此，在認定輸血不及時過失時，客觀因素也是影響輸血滯后需考慮的原因。此外，本文中也存在2例搶救時由于技術(shù)水平有限，轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院不及時的過錯（失）?？剐菘酥委熂捌渌l(fā)癥治療是否及時規(guī)范也是考慮醫(yī)方是否存在過錯的因素。

4 結(jié)論

產(chǎn)后出血作為產(chǎn)科嚴重的分娩并發(fā)癥，也是與產(chǎn)科相關(guān)的醫(yī)療糾紛常見的主要訴求。在鑒定以產(chǎn)后出血或與產(chǎn)后出血相關(guān)致不良后果為主要訴求的醫(yī)療損害司法鑒定案件中，可以從醫(yī)方是否盡到注意義務(wù)和充分告知、預(yù)防措施是否到位、出血量的估算是否正確及搶救是否及時規(guī)范等方面進行分析。這幾個方面，其實是一個環(huán)環(huán)相扣的環(huán)節(jié)，這也提醒臨床醫(yī)生，在這些累積因子達到發(fā)生醫(yī)療糾紛程度之前，采取正確有效的方式進行阻斷，可避免產(chǎn)婦不良后果及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時，由于發(fā)生產(chǎn)后出血產(chǎn)婦多合并有高危因素，結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療水平，并不是所有的高危因素都可以有效預(yù)防及避免，因此，在判定醫(yī)療損害因果關(guān)系時，應(yīng)同時綜合考慮多方面因素，客觀評定。