張麗，劉曉丹，薛炘，金雪明，朱錦杰，陶然，胡軍,3

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，上海市201203；2.上海新起點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療部，上海市201100；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200437

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》指出[1]，我國(guó)心血管病患病人數(shù)約為2.9億，死亡率居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上。腦卒中發(fā)病逐漸年輕化，男性發(fā)生率高于女性[2]。75%腦卒中患者存在著一定程度認(rèn)知功能障礙[3]，以記憶力及執(zhí)行功能障礙最明顯[4]。由于記憶、注意力障礙，患者無(wú)法學(xué)習(xí)或再現(xiàn)治療師教授的日常生活技能，影響日常生活活動(dòng)能力的康復(fù)效果。

認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)由Beck在20世紀(jì)60年代提出，起初用于社會(huì)心理治療，是心理治療師通過(guò)建立正確的認(rèn)知過(guò)程而改變患者行為的心理治療方法。團(tuán)體治療是矯正認(rèn)知行為模式的常用方式之一，治療師通過(guò)團(tuán)體治療對(duì)不同人群展開(kāi)治療，多運(yùn)用于精神疾病[5]、心理疾病[6]、失眠[7]等治療，均有一定效果。團(tuán)體認(rèn)知作業(yè)療法可改善輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能[8]，也能改善腦卒中后抑郁[9-10]。本研究觀察基于CBT的團(tuán)體作業(yè)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年5月至2019年3月，選擇上海新起點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院收治的腦卒中住院患者60例。均符合全國(guó)第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》腦卒中標(biāo)準(zhǔn)[11]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～75歲；②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)定(Montreal Cognition Assessment,MoCA)＜ 26分(如受教育年限≤12年，檢査結(jié)果加1分)；③坐位平衡≥Ⅱ級(jí)；④簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①失語(yǔ)癥、聽(tīng)力障礙等無(wú)法正常言語(yǔ)溝通；②嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)及肌肉疾?。虎鄄l(fā)嚴(yán)重危及生命的疾病或精神??；④文盲；⑤不接受治療方案；⑥目前正在參加其他臨床試驗(yàn)。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①資料填寫(xiě)不完整導(dǎo)致主要結(jié)局指標(biāo)信息缺失；②填寫(xiě)虛假信息；③各種原因引起其他系統(tǒng)疾病，不適宜繼續(xù)治療；④主動(dòng)提出退出研究；⑤出現(xiàn)不良事件。

采用SPSS 21.0軟件輸入樣本量和分組數(shù)，設(shè)定隨機(jī)種子，產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)；對(duì)隨機(jī)數(shù)編秩，按秩次從小到大進(jìn)行排列，秩次1～30入對(duì)照組，31～60入試驗(yàn)組。干預(yù)過(guò)程中，對(duì)照組脫落1例，試驗(yàn)組脫落3例，共56例患者完成研究。

兩組性別，年齡，卒中類型，受教育程度，高血壓、糖尿病史無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(No.2018-031)。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每天1次，每周6 d。包括理療、針灸推拿、運(yùn)動(dòng)療法、一對(duì)一作業(yè)療法等。

試驗(yàn)組接受每次60 min、每周3次的團(tuán)體治療，接受團(tuán)體治療當(dāng)天不接受常規(guī)一對(duì)一認(rèn)知作業(yè)治療。干預(yù)地點(diǎn)為作業(yè)治療活動(dòng)室，時(shí)間為每周二、四、六下午4:00～5:00。治療師通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)、鼓勵(lì)等方式，將改變認(rèn)知和行為的理論應(yīng)用到作業(yè)治療中，以日常生活為主題展開(kāi)團(tuán)體治療?；颊邍砂雸A，主持人坐在中間，其余治療師或家屬坐在患者后面；每次設(shè)置與日常生活活動(dòng)相關(guān)的主題，涉及各類互動(dòng)性認(rèn)知訓(xùn)練。先進(jìn)行開(kāi)場(chǎng)介紹5 min，隨后熱身運(yùn)動(dòng)5 min，主題活動(dòng)40 min，最后共同回憶5 min，總結(jié)5 min。12次主題分別為介紹交流(我可以記得、晾衣服)、穿衣及輔具使用(卡片記憶、時(shí)間輪轉(zhuǎn))、穿衣回顧及轉(zhuǎn)移技巧(積木空間構(gòu)建)、藥物管理、社區(qū)環(huán)境及交通出行(交通圖)、中期回顧、卡片食物準(zhǔn)備一、卡片食物準(zhǔn)備二、經(jīng)濟(jì)管理(代幣)、防跌倒手冊(cè)一、防跌倒手冊(cè)二、總結(jié)與討論。

表1 兩組一般資料比較

1.3 療效評(píng)價(jià)

干預(yù)前與干預(yù)4周后，采用以下方法進(jìn)行評(píng)定。

1.3.1 MoCA

MoCA由Nasreddine等研制，是評(píng)估腦卒中患者總體認(rèn)知功能的可行工具[12]。包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶力、注意力、語(yǔ)言功能、抽象能力、延遲回憶和定向力8個(gè)方面，共30分。為避免學(xué)習(xí)效應(yīng)，兩次測(cè)試分別使用普通話7.1和7.2版。

1.3.2 改良Barthel指數(shù)(modified BarthelIndex,MBI)

MBI用來(lái)評(píng)估日常生活活動(dòng)能力，對(duì)腦血管病患者信、效度良好[13]。

1.3.3 健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(Short-form of Health Survey,SF-36)

SF-36是國(guó)際衛(wèi)生組織推薦的生活質(zhì)量評(píng)估工具，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，取8個(gè)維度平均分，最高100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。年齡、MoCA總分、MBI評(píng)分及SF-36平均分等計(jì)量資料符合正態(tài)分布、方差齊性，用()描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；性別、卒中類型、受教育程度、高血壓、糖尿病等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

干預(yù)前兩組MoCA總分、MBI評(píng)分和SF-36平均分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；干預(yù)后兩組各項(xiàng)評(píng)分均提高(P＜0.05)，干預(yù)前后差值試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P＜ 0.01)。見(jiàn)表2～表4。

表2 兩組干預(yù)前后MoCA總分比較

表3 兩組干預(yù)前后MBI評(píng)分比較

表4 兩組干預(yù)前后SF-36平均分比較

3 討論

腦卒中后認(rèn)知障礙的治療方法主要有藥物[14-15]、針刺[16-17]、認(rèn)知訓(xùn)練[18]等。認(rèn)知訓(xùn)練主要通過(guò)策略學(xué)習(xí)、認(rèn)知能力提升、任務(wù)學(xué)習(xí)等方式，改善患者認(rèn)知能力。作業(yè)治療不僅能指導(dǎo)幫助患者完成規(guī)定的認(rèn)知訓(xùn)練活動(dòng)，還涉及心理輔導(dǎo)、家庭教育、環(huán)境改造等多個(gè)方面，已越來(lái)越多地運(yùn)用在認(rèn)知康復(fù)中。何雯等[19]針對(duì)腦卒中患者的認(rèn)知障礙盡早開(kāi)展個(gè)體化作業(yè)治療，明顯改善患者認(rèn)知功能。與本研究結(jié)果一致。CBT應(yīng)用于作業(yè)治療時(shí)，作業(yè)治療師需要與患者建立良好關(guān)系，傾聽(tīng)患者在參與活動(dòng)時(shí)遇到的困難，通過(guò)啟發(fā)和教育使患者學(xué)習(xí)解決問(wèn)題的思維，從而建立實(shí)際技能。

認(rèn)知團(tuán)體治療因其經(jīng)濟(jì)性和有效性被提倡。在團(tuán)體環(huán)境下進(jìn)行訓(xùn)練，可能比傳統(tǒng)一對(duì)一訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能的效果更明顯[20]。Bandura[21]的社會(huì)學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，應(yīng)用團(tuán)體治療可以促進(jìn)態(tài)度改變，并通過(guò)示范、訓(xùn)練、相互分享和支持、良好的角色塑造和學(xué)習(xí)同伴的處理技巧，來(lái)獲得技巧。Damush等[22]對(duì)174例腦卒中患者給予團(tuán)體治療，發(fā)現(xiàn)能夠降低腦卒中復(fù)發(fā)率。

本研究中，團(tuán)體作業(yè)以日常生活活動(dòng)為主題，設(shè)置不同任務(wù)活動(dòng)，這種互動(dòng)性認(rèn)知活動(dòng)基于溝通交流、記憶力、執(zhí)行力、定向力、計(jì)算、問(wèn)題解決、邏輯思考等，以游戲和競(jìng)賽的形式，開(kāi)設(shè)獎(jiǎng)懲策略，讓患者主動(dòng)參與，相互配合，推進(jìn)參與，有針對(duì)性地改善患者注意、計(jì)算、記憶等認(rèn)知功能。通過(guò)小團(tuán)體幫助患者習(xí)得應(yīng)對(duì)問(wèn)題時(shí)所需要的技巧和代償策略，增強(qiáng)殘存認(rèn)知技能，重新習(xí)得或代償缺失的認(rèn)知。研究發(fā)現(xiàn)改善效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)。Liu等[23]發(fā)現(xiàn)，接受每周2次、共8周的團(tuán)體性CBT，可幫助患者認(rèn)識(shí)跌倒的危險(xiǎn)因素，學(xué)習(xí)預(yù)防跌倒的運(yùn)動(dòng)方法。團(tuán)體認(rèn)知功能訓(xùn)練能改善腦卒中患者認(rèn)知能力，提高日常生活活動(dòng)能力[24]。與我們的研究結(jié)果一致。

腦卒中患者常伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，限制日常生活活動(dòng)。本研究設(shè)置的系列訓(xùn)練主題包括穿衣和吃飯技巧、輔具使用和社區(qū)出行、交通選擇和路線圖識(shí)別、藥物管理和服藥日程表制作、食物挑選和做菜步驟、計(jì)算和買(mǎi)賣(mài)貨物角色扮演、轉(zhuǎn)移和防跌倒等，致力于日?；顒?dòng)的技巧習(xí)得，進(jìn)而改善實(shí)踐能力。國(guó)外也報(bào)道過(guò)團(tuán)體作業(yè)小組的訓(xùn)練效果。Mehdizadeh等[25]發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者進(jìn)行6次小組治療后，MBI評(píng)分高于對(duì)照組。與我們研究結(jié)果一致。

本研究顯示，常規(guī)一對(duì)一作業(yè)治療和團(tuán)體作業(yè)治療都可改善腦卒中患者的認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，團(tuán)體訓(xùn)練可能效果更好。團(tuán)體治療中的互相學(xué)習(xí)、互相監(jiān)督、積極交流，為患者提供一個(gè)積極的環(huán)境，任務(wù)完成后的成就感可以提升自我效能；同時(shí)作業(yè)治療師可以得到及時(shí)反饋，提高治療效率。目前國(guó)內(nèi)治療師供不應(yīng)求，團(tuán)體治療可提高臨床治療效率，值得推廣。

本研究也存在一定的不足。MoCA對(duì)認(rèn)知功能低下患者篩查價(jià)值有限；未引入客觀指標(biāo)，如P300等。雖然近年來(lái)團(tuán)體治療模式在認(rèn)知康復(fù)應(yīng)用中取得較好效果，但由于沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，團(tuán)體治療的分組、實(shí)施步驟等把握仍然達(dá)不到較好的信度和效度[26]。