周應(yīng)平，王京華，孔令周

（昭通市第一人民醫(yī)院放射科 云南 昭通 657000）

關(guān)節(jié)骨內(nèi)滑膜疝僅少數(shù)學(xué)者報(bào)道股骨頸部滑膜疝[1-2]，膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)滑膜疝鮮有文獻(xiàn)研究。骨內(nèi)滑膜疝屬于關(guān)節(jié)旁骨囊腫的其中一種特殊病理形式，以往認(rèn)為其發(fā)病率較低，常致漏診和誤診，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，特別是MRI對(duì)軟組織的高分辨率顯示及廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)病例逐漸增多。回顧分析我院2015年3月—2017年10月期間經(jīng)影像、臨床明確診斷的23例病例的影像學(xué)表現(xiàn)特征，以提高對(duì)該病的診斷和鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例患者，男10例，女13例。年齡24～74歲，平均47.83歲。以關(guān)節(jié)不適、疼痛、腫脹和部分逐漸加重和外傷就診。所有病例經(jīng)臨床明確診斷后均行保守治療。

1.2 方法

影像診斷分別由兩位醫(yī)師結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、綜合影像學(xué)資料分析后獨(dú)立作出影像診斷結(jié)果并對(duì)照分析，最后經(jīng)兩位醫(yī)師共同結(jié)合臨床診斷、回顧影像資料糾正分析診斷的誤差并得出一致正確結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征和發(fā)病部位

本組病例以關(guān)節(jié)炎和外傷后疼痛為臨床診斷行影像學(xué)檢查，時(shí)限數(shù)月至十?dāng)?shù)年不等，發(fā)病年齡以中老年為主。23例中骨關(guān)節(jié)炎15例，慢性滑膜炎3例，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1例，痛風(fēng)2例、外傷后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，符合各型關(guān)節(jié)炎隨年齡增加和病史延長，骨內(nèi)滑膜疝有隨之明顯增多的趨勢(shì)。脛骨端20例，股骨端3例，股骨和脛骨共病3例?；ゐ拊谇昂蠼徊骓g帶骨附著區(qū)18例，占78.2%，在關(guān)節(jié)囊毗鄰區(qū)域4例，占17.3%，兩者均有1例，占4.3%。骨內(nèi)滑膜疝在DR和CT上表現(xiàn)良性囊性表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)灶內(nèi)軟組織環(huán)通過骨質(zhì)竇道與相鄰滑膜具有連續(xù)性為特征，增強(qiáng)檢查囊內(nèi)環(huán)與關(guān)節(jié)增厚滑膜強(qiáng)化程度一致。DR/CT誤診率52.1%，MRI誤診率9%。

2.2 影像表現(xiàn)和圖示說明

見下圖1～10，圖1、2、9、10為1同病例。圖1：DR片示脛骨近端關(guān)節(jié)面下囊狀低密度破壞，邊緣不規(guī)則界限清楚硬化環(huán)。圖2：CT橫軸位示膨脹性破壞區(qū)呈均勻低密度，硬化環(huán)不完整。圖3：CT橫軸位見脛骨病灶液性低密度，灶內(nèi)有骨分隔成多個(gè)小囊狀。圖4：冠狀位T2壓脂像示脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)下蜂房狀疝囊、邊緣滑膜增厚呈高信號(hào)。圖5：矢狀位壓脂像示股骨端裂隙狀疝囊呈長條片狀高信號(hào)，環(huán)與骨內(nèi)軟組織信號(hào)相連。圖6：T2壓脂像示脛骨關(guān)節(jié)面下多個(gè)疝囊與顯著增厚滑膜相連接。圖7：T2壓脂像示脛骨骨質(zhì)內(nèi)疝囊呈均勻高信號(hào)，灶周骨質(zhì)明顯水腫高信號(hào)。圖8：示脛骨T2壓脂像上疝囊內(nèi)不均勻混雜信號(hào)，邊緣增生骨質(zhì)呈慢性水腫信號(hào)。圖9、10為T2壓脂和T1壓脂增強(qiáng)：圖9：示中心不規(guī)則低和外周高的混雜信號(hào)，囊環(huán)增厚；圖10：示囊環(huán)與滑膜強(qiáng)化一致并移行延續(xù)。以上病例MRI壓脂像上均顯示疝囊壁通過骨竇道與增厚的關(guān)節(jié)滑膜相連。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制與分型

1972年WHO將骨膜下腱鞘囊腫、骨內(nèi)滑膜囊腫、骨內(nèi)黏液囊腫、軟骨下滑液囊腫等統(tǒng)稱為“鄰關(guān)節(jié)骨囊腫（骨內(nèi)腱鞘囊腫）”[3]。統(tǒng)計(jì)病例膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)滑膜疝好發(fā)于中老年人慢性骨關(guān)節(jié)炎、其次為增生性滑膜炎、其它特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等，并認(rèn)為滑膜疝可能是關(guān)節(jié)旁囊腫的一種特殊病理表現(xiàn)形式。

滑膜疝屬纖維性囊腫改變，一般是由于關(guān)節(jié)的慢性、炎癥、損傷退變后關(guān)節(jié)滑膜增生，長期擠壓和磨損軟骨和骨皮質(zhì)，通過骨皮質(zhì)疝入松質(zhì)骨內(nèi)而形成的窩狀骨質(zhì)缺損[4]。據(jù)參考文獻(xiàn)[5-6]并結(jié)合病例研究得出其發(fā)病機(jī)制可能為：取決于關(guān)節(jié)軟骨承受壓力及張力的膠原纖維隨年齡的增長而降低，導(dǎo)致膠原纖維溶解，對(duì)細(xì)胞及關(guān)節(jié)下骨的保護(hù)作用減弱，導(dǎo)致正?；顒?dòng)所產(chǎn)生的負(fù)荷就可能對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷[6]。軟骨下骨細(xì)微的骨折、壞死等促進(jìn)炎性或破壞性因子的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致軟骨破壞、滑膜炎癥，再則關(guān)節(jié)炎所致骨質(zhì)增生、慢性磨損和外傷均可導(dǎo)致明顯增生性滑膜炎，增生的滑膜及新生血管導(dǎo)致和加重關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞，形成骨性竇道。最終增生的滑膜和關(guān)節(jié)液通過損傷后的關(guān)節(jié)軟骨、骨皮質(zhì)缺損處逐漸侵入松質(zhì)骨內(nèi)形成囊疝。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

骨內(nèi)滑膜疝發(fā)病部位以脛骨關(guān)節(jié)端為最多，其次股骨關(guān)節(jié)端、髕骨?；ゐ薜男纬梢越P(guān)節(jié)面多見。

骨內(nèi)滑膜疝X線平片和CT的基本表現(xiàn)為鄰近關(guān)節(jié)面的邊界清楚的良性囊性表現(xiàn)，寬窄不等完整硬化邊。囊內(nèi)多數(shù)密度均勻的黏稠液體和膠東物質(zhì)，CT上顯示為軟組織密度，CT值20～60Hu[7]，少數(shù)出血可大于80Hu。隨滑膜分泌液增多逐漸擴(kuò)大的囊腔內(nèi)少有鈣化，可有短小的骨嵴或纖維組織分隔。CT上能顯示與關(guān)節(jié)腔相通的裂隙狀、狹頸狀骨質(zhì)缺損性竇道。部分關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹增厚。有時(shí)CT會(huì)發(fā)現(xiàn)少數(shù)病灶內(nèi)有液一液平面征象[8]。

MRI的多方位掃描能清楚客觀地顯示病灶與鄰近關(guān)節(jié)滑膜及其周圍軟組織的關(guān)系，病灶內(nèi)容物的性質(zhì)如滑液蛋白含量、出血、纖維分隔能通過多序列信號(hào)的變化來大致確定，并能顯示病灶周圍骨髓內(nèi)炎性水腫變化情況。MRI上滑膜疝表現(xiàn)多形態(tài)呈長T1、長T2信號(hào)或混雜信號(hào)，壓脂呈高信號(hào)，骨嵴分隔、纖維分隔均呈低信號(hào)，出血均呈高信號(hào)。囊環(huán)壓脂像稍高信號(hào)。病灶周圍因慢性炎性刺激和擠壓常形成骨質(zhì)硬化環(huán)，多數(shù)呈中等高信號(hào)，屬伴隨的慢性炎性水腫征象，也可呈致密性增生的低信號(hào)。硬化環(huán)與相鄰延續(xù)的骨髓內(nèi)可有稍高信號(hào)的水腫移行帶。MRI具有最為特征性的表現(xiàn)，即疝窩內(nèi)軟組織囊壁與增厚的關(guān)節(jié)滑膜經(jīng)缺損的骨質(zhì)竇道相互移行連接，并在增強(qiáng)檢查上顯示一致性強(qiáng)化信號(hào)，所以MRI能達(dá)到病理性診斷的效果。

3.3 鑒別診斷

通過綜合影像學(xué)表現(xiàn)能明確其骨內(nèi)滑膜疝的診斷，但臨床工作中較大的骨內(nèi)滑膜疝表現(xiàn)復(fù)雜，容易發(fā)生誤診導(dǎo)致病人延誤治療，甚至是過度治療，主要與下列多發(fā)骨病鑒別：①骨內(nèi)腱鞘囊腫：二者臨床和影像學(xué)上表現(xiàn)相似，病理上也常很難區(qū)分?；ゐ拗饕獮楣丘薷C內(nèi)滑膜與增厚關(guān)節(jié)滑膜經(jīng)骨竇道延續(xù)。②孤立性骨囊腫：發(fā)病年輕，骨端松質(zhì)骨內(nèi)多見，其囊腔完整透亮，液性一般較均勻，囊腔內(nèi)少骨嵴和纖維、出血征象，界限銳利無硬化邊。③慢性骨膿腫：骨膿腫壞死腔內(nèi)可有死骨或“骨柩”征象[9]，硬化環(huán)較厚，骨髓水腫較明顯，常伴肌化性軟組織腫塊。MRI可明確區(qū)別囊壁與膿腫壁和關(guān)節(jié)滑膜的關(guān)系是重要鑒別點(diǎn)。④骨巨細(xì)胞瘤和動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：相對(duì)遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面發(fā)病，呈明顯偏心性膨脹性破壞，囊腔內(nèi)纖維或骨嵴分隔較明顯，硬化環(huán)菲薄，MRI上囊腔內(nèi)液-液平面為典型特征[10]（滑膜疝少見），病灶實(shí)質(zhì)強(qiáng)化較顯著。

總之，膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)滑膜疝發(fā)病原因多，影像學(xué)表現(xiàn)豐富，有一定的誤診率。隨影像檢查方法的豐富，發(fā)現(xiàn)病例逐漸增多，結(jié)合臨床病史、解剖發(fā)病特征及影像學(xué)表現(xiàn)能夠正確做出診斷，特別是MRI能顯示疝窩內(nèi)滑膜通過骨竇道與毗鄰關(guān)節(jié)滑膜移行連續(xù)的特有征象，具有病理性診斷意義，對(duì)臨床鑒別診斷具有重要價(jià)值。