李美玲 戎冬冬

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射科,北京100053

肺癌是當(dāng)今世界上對人類危害最大的惡性腫瘤,腺癌是肺癌中發(fā)病率最高的類型。肺腸型腺癌(pulmonary enteric adenocarcinoma,PEAC)是肺腺癌中一種罕見的病理類型。目前關(guān)于PEAC的報道主要是個案研究,尚無大病例報告?，F(xiàn)報告2017年8-10月診治的1例PEAC患者的臨床資料及影像學(xué)資料,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),以提高影像科醫(yī)師對于本病的認(rèn)識,提高診斷準(zhǔn)確率,為臨床治療提供有效的幫助。

1 病例資料

患者女,69歲,間斷咳嗽、咳痰伴痰中帶血1月余。患者1個多月前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽、少量咳痰,于外院就診,診斷為上呼吸道感染,給予抗感染治療,具體不詳,治療后咳嗽、咳痰略有好轉(zhuǎn),2 d后痰中偶伴有暗紅色血絲,就診于外院行胸片檢查,考慮肺部感染,給予阿奇霉素行抗感染治療,1周后癥狀無明顯改善。遂就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸科門診,胸部CT示左肺下葉團(tuán)片狀模糊影,其內(nèi)可見空泡影。繼續(xù)給予依替米星聯(lián)合莫西沙星抗感染治療,1周后復(fù)查未見明顯改善。2017年8月31日為求進(jìn)一步診治入住首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸科。既往無高血壓、糖尿病史,無輸血史,無食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳,2008年行子宮肌瘤切除術(shù)。父親既往腦梗死病史；母親已逝,死因不詳；弟弟患肺癌；余家屬既往體健；否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。查體：身高1.55 m,體質(zhì)量68 kg,體溫36.5℃,脈搏80次/min,血壓138/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。皮膚黏膜無明顯異常,淺表淋巴結(jié)未觸及。心臟形態(tài)、大小、功能未見異常,腹部未觸及腫物。血清骨膠素CYFRA21-1 1.20μg/L。根據(jù)X線胸片、胸部CT(圖1)及入院后相關(guān)輔助檢查診斷考慮肺膿腫,給予抗炎對癥治療。肺代謝結(jié)果(圖2)回報：左肺下葉陰影未見明確灶性葡萄糖高代謝,考慮炎性病變可能,排除肺部惡性腫瘤。2017年9月7日復(fù)查胸部CT,左肺下葉團(tuán)片影較前無明顯變化。血結(jié)核桿菌檢測(-),除外肺結(jié)核,繼續(xù)給予依替米星聯(lián)合莫西沙星抗感染,同時行CT引導(dǎo)下穿刺活檢后出院。10余日后病理診斷結(jié)果：(左肺下葉)浸潤性腺癌；免疫組織化學(xué)結(jié)果：CK7(+++),Napsin A(+),TTF1(+++),CEA(++),ALKD5F3(-),ALK-Neg(-),Ki-67(5%)。

圖1 胸部CT平掃軸位圖示左肺下葉團(tuán)片狀模糊影,其內(nèi)見多個空泡影

圖2 肺代謝示左肺下葉病變區(qū)未見明確灶性葡萄糖高代謝

2017年10月9日為求進(jìn)一步診治,就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科。入院后行頭顱核磁共振檢查、腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查、腹部超聲檢查,均未見明顯異常改變。完善術(shù)前相關(guān)檢查,2017年10月19日行胸腔鏡下肺楔葉切除術(shù)(左側(cè))+胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)(左側(cè))。手術(shù)探查左肺下葉外基底段2.0 cm×1.5 cm結(jié)節(jié),質(zhì)硬,邊界不清,局部臟層胸膜輕度皺縮。剖面不均質(zhì)灰黑色,無包膜。5#及7#可見腫大的淋巴結(jié)。病理診斷：(左肺下葉)送檢楔形肺組織,大小約7.5 cm×5.5 cm×1.6 cm,于局部胸膜下可見一灰褐色腫物,大小約1.3 cm×1.0 cm×0.5 cm,緊鄰胸膜,據(jù)手術(shù)切緣1 cm,周圍肺灰紅、質(zhì)軟。鏡下見腸型腺癌,大小約1.3 cm×1.0 cm×0.5 cm,腫瘤未累及臟層胸膜,手術(shù)切緣未見癌；周圍肺組織部分肺泡萎陷,間質(zhì)淤血。鏡下未見淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移(0/9)。免疫組織化學(xué)結(jié)果：TTF1(-),CK7(+),CK20(-),Napsin A(-),P40(-),CDX2(部分+),Villin(+)；特殊染色結(jié)果：彈力纖維(+),AB/PAS(AB+)。備注：肺原發(fā)性腸型腺癌形態(tài)、免疫表型與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌難以鑒別,建議臨床全身系統(tǒng)檢查,除外轉(zhuǎn)移癌。腸鏡結(jié)果示腸道內(nèi)未見明顯異常改變。出院診斷為PEAC(p T1N0M0)。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1文獻(xiàn)檢索 以“pulmonary enteric adenocarcinoma”和“intestinal type of lung adenocarcinoma”為檢索詞,在Pub Med數(shù)據(jù)庫檢索,檢索時間截止至2018年2月,共檢索到相關(guān)英文文獻(xiàn)21篇,報道患者98例。以“肺腸型腺癌”為檢索詞,在萬方數(shù)據(jù)庫檢索,檢索時間截止至2018年2月,檢索到相關(guān)中文文獻(xiàn)6篇,報道患者15例。經(jīng)閱讀除外資料不詳者的文獻(xiàn),最終篩選獲得66例,聯(lián)合本例患者,對67例患者進(jìn)行分析。

2.2臨床特點分析

2.2.1一般情況 67例患者中,男42例(62.69%),女25例(37.31%),發(fā)病年齡范圍為20～82歲,以50～70歲居多。其中吸煙者27例(40.30%),無吸煙者40例(59.70%),所有患者均無長期金屬粉塵接觸史。

2.2.2臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為呼吸道癥狀(47/67)。呼吸道癥狀主要有咳嗽、咳痰32例,咯血7例,胸痛、肩背痛8例。全身癥狀主要表現(xiàn)為頭暈、惡心2例,發(fā)熱5例。入選病例中19例患者無任何臨床癥狀。所有入選病例均無腹部癥狀。

2.3影像學(xué)資料 入選PEAC患者均行胸部CT檢查。PEAC發(fā)生部位：左上葉11例(16.42%),左下葉14例(20.90%),右上葉25例(37.31%),右中葉2例(2.99%),右下葉16例(23.88%),以右肺多見(43/67)。其中1例患者為左肺雙源發(fā)PEAC。PEAC病變主要表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)影/團(tuán)塊影(64例),形態(tài)不規(guī)則,邊緣可見毛刺,鄰近胸膜受牽拉凹陷,周圍可伴有阻塞性改變；可伴有縱隔、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(24例)、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移(5例)；亦可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如腦轉(zhuǎn)移(1例)、胰腺轉(zhuǎn)移(1例)、骨轉(zhuǎn)移(2例)等。另3例PAEC患者胸部CT表現(xiàn)為片狀模糊影/致密影,其內(nèi)伴有空泡影,與肺炎、肺膿腫難以鑒別。22例患者行肺代謝檢查,其中21例患者表現(xiàn)為病變區(qū)葡萄糖高代謝,1例患者病變區(qū)未見明顯灶性葡萄糖高代謝,1例肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤未見明顯葡萄糖高攝取。

3 討論

1991年Tsao和Fraser首次提出了PEAC的診斷[1]。2011年國際肺癌研究協(xié)會、ATS和ERS提出了國際多學(xué)科肺腺癌分類,新增了腸型腺癌這一亞型[2]。PEAC是肺腺癌的一種罕見亞型,主要依靠組織病理學(xué)診斷。病理學(xué)主要表現(xiàn)為腺管狀、篩孔狀、乳頭狀結(jié)構(gòu),被覆細(xì)胞多為假復(fù)層高柱狀,腔內(nèi)可見細(xì)胞碎片。免疫組織化學(xué)既有肺腺癌的免疫表型(CK7、TTF1等),還有表達(dá)腸型分化的免疫表型(CD20、CDX2、MUC2),2種免疫表型缺一不可,只有二者結(jié)合才可診斷PEAC。而結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者中CK20常常為陽性,但CK7通常為陰性[3]。

PEAC好發(fā)于男性(42/67),發(fā)病年齡范圍為20～82歲,以50～70歲居多。有文獻(xiàn)報道[4],PEAC好發(fā)于吸煙患者,而入選病例中吸煙者與不吸煙者比例約為2∶3,吸煙是否為PEAC的致病因素尚需要進(jìn)一步研究。PEAC的臨床表現(xiàn)主要為肺部癥狀,首診往往表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、咯血等(47/67),當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀且治療效果欠佳時,應(yīng)警惕腫瘤的可能性。部分病例(19/67)無任何臨床癥狀,體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者表現(xiàn)為發(fā)熱、頭暈等全身癥狀。林莉和許春偉[5]報道中有4例患者以頸部包塊就診,這可能與患者病情處于晚期有關(guān)。PEAC患者往往無任何腹部癥狀,而結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移除了出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀,還伴有消化系統(tǒng)癥狀,這有助于二者進(jìn)行鑒別。

PEAC好發(fā)于右肺(43/67),尤以右肺上葉居多(25/67)。PEAC病變主要表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)影/團(tuán)塊影,形態(tài)不規(guī)則,邊緣可見毛刺,鄰近胸膜受牽拉凹陷,周圍可伴有阻塞性改變。與其他類型肺癌難以鑒別,主要依靠病理學(xué)分型。Zhao等[6]觀察28例PEAC患者胸部CT,均表現(xiàn)實性腫塊樣改變,而無磨玻璃影；同時將其與92例浸潤性腺癌對照觀察,28.2%浸潤性腺癌表現(xiàn)為磨玻璃影,71.7%為實性腫塊影,可能與PEAC的生長方式有關(guān),同時也表明PEAC的侵襲性比浸潤性腺癌更高。PEAC伴有肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移時,無論從影像學(xué)還是病理學(xué)均很難與結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別,需結(jié)合臨床綜合考慮,除外結(jié)直腸占位性病變。PEAC可出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移,其轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移為主(24/67),血行轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、胰腺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等。

3例PEAC患者在胸部CT上表現(xiàn)為片狀模糊影,其內(nèi)可見空泡影,與肺炎、肺膿腫非常相似,難以與其進(jìn)行鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為片狀模糊影,可伴有支氣管充氣征象。肺膿腫通常表現(xiàn)為空洞性病變,病變內(nèi)可見1個或多個空洞,周圍伴有片狀模糊影或致密影。結(jié)合患者病史,易將其誤診為肺炎、肺膿腫,可能與癌細(xì)胞沿支氣管管壁、肺泡壁生長,未形成明顯實性腫塊有關(guān)。王星和王菁[7]報告中指出PEAC在胸部CT平掃上與本例相似,增強(qiáng)掃描后病變不均勻強(qiáng)化,提示為惡性病變,但是本例患者未行胸部CT增強(qiáng)掃描。

人體不同組織的代謝狀態(tài)不同,將氟代脫氧葡萄糖注入人體后,通過氟代脫氧葡萄糖在代謝中的聚集來反映生命代謝活動的情況,從而達(dá)到診斷的目的。一般情況下在高代謝的惡性腫瘤組織中葡萄糖代謝旺盛,聚集較多,這些特點能通過圖像反映出來,從而可對病變進(jìn)行診斷和分析。PEAC侵襲性高,代謝旺盛,PET上表現(xiàn)為葡萄糖高攝取(21/22)。但本例患者肺代謝示病變區(qū)未見明確灶性葡萄糖高代謝。這與文獻(xiàn)報道[5,7-8]不符,可能由于本例病變體積較小而引起。

4 結(jié)論

PEAC是腺癌的一種分型,好發(fā)于非吸煙患者,隱匿性起病,進(jìn)展快,惡性程度高,預(yù)后差,生存時間較短[9]。PEAC與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的組織形態(tài)學(xué)改變非常相似,PEAC的診斷一定要結(jié)合臨床病史、影像學(xué)、病理學(xué)以及免疫組織化學(xué)檢查除外轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。PEAC發(fā)病率低,目前研究報道較少,尚需進(jìn)一步大樣本研究,提高影像科醫(yī)師診斷的準(zhǔn)確率,從而為臨床提供幫助。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突