劉萬(wàn)魯， 李永柏， 王潤(rùn)華

(貴州省人民醫(yī)院， 貴州 貴陽(yáng) 550002)

殘胃癌(gastric stump cancer,GSC)最初的定義是指因胃十二指腸潰瘍病行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)5年后在殘胃出現(xiàn)的原發(fā)癌[1]。 2017年日本胃癌協(xié)會(huì)公布的最新版《胃癌處理規(guī)約》仍沿用“殘胃上的癌”的定義，且不區(qū)分首次手術(shù)胃疾病性質(zhì)、切除范圍、重建方式，并且沒(méi)有約束特定時(shí)間間隔[2]。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后GSC的發(fā)病率占所有胃癌的1%～2%[3]，由于上世紀(jì)六七十年代，胃大部切除術(shù)為胃十二指腸潰瘍的流行術(shù)式，GSC的發(fā)生通常需要較長(zhǎng)的潛伏期；其次胃癌術(shù)后生存率的提高，GSC發(fā)病率有所上升[4]。早期GSC缺乏特異性的臨床癥狀，臨床上確診時(shí)多為癥狀較為明顯的進(jìn)展期GSC，因而根治性切除率較低(38%～40%)、且預(yù)后差[5]。GSC因發(fā)病率低，即使擴(kuò)大了GSC的研究范圍，對(duì)臨床病理特征及預(yù)后仍不是很明確，相關(guān)研究對(duì)首次術(shù)后GSC發(fā)生間隔時(shí)間、腫瘤位置、治療方式、預(yù)后等臨床病理特征報(bào)道差異較大。本研究根據(jù)首次疾病的性質(zhì)分組來(lái)分析GSC的臨床病理特征、生存率及預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集1998年1月-2018年6月接受治療的GSC患者的臨床病理資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因原發(fā)疾病行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后，殘胃上發(fā)生癌的患者；(2)首次病變?yōu)槲赴┱?，?dāng)時(shí)手術(shù)為根治性切除；(3) 此次疾病的病理組織學(xué)確診為GSC，且未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次病變內(nèi)鏡下切除的患者；(2)合并其他惡性疾病；(3)初次病變?yōu)槲赴耶?dāng)時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)病例資料不全的患者 。

1.2 觀察指標(biāo)

入選研究對(duì)象按照初次胃疾病的良、惡性分為：胃癌術(shù)后GSC-M (initial diseases were malignant,GSC-M)組、胃良性疾病術(shù)后GSC-B(initial diseases were benign,GSC-B)組，分別比較兩組患者的性別、年齡、首次胃手術(shù)后診斷GSC間隔時(shí)間、首次手術(shù)的吻合方式、GSC腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤組織病理分化程度、病理分期(TNM)、治療方式等臨床病理特征，對(duì)兩組患者進(jìn)行生存分析并比較生存率。對(duì)初步診斷為GSC、符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者，通過(guò)電話、門診復(fù)查、住院信息隨訪了解預(yù)后及生存情況。GSC生存期指確診到患者死亡時(shí)間，存活患者記錄最后一次隨訪時(shí)間，以月為單位，隨訪截止日期至2018年8月1日；對(duì)失訪病例，失訪按最后一次隨訪日期計(jì)算。失訪病例及隨訪終點(diǎn)截止病例按統(tǒng)計(jì)分析要求列為截尾數(shù)據(jù)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料

納入的GSC患者135例，占同期所有胃癌患者的5.90%，排除臨床資料不全的43例，最終納入92例GSC，男性比例明顯高于女性，GSC-M組59例，GSC-B 33例，兩組患者臨床基礎(chǔ)資料比較結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 病理學(xué)分型及分期

GSC-M組與GSC-B兩組在組織學(xué)T分期(P=0.219)、術(shù)后淋巴結(jié)分期(P=0.319)、淋巴結(jié)陽(yáng)性率(P=0.428)、術(shù)后TNM分期(P=0.230)及理分化程度(P=0.662)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較Tab.1 General information comparison

2.3 腫瘤標(biāo)志物

GSC-B組患者腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、CA125指標(biāo)升高人數(shù)分別為11例(33.3%)、5例(15.2%)、4例(12.1%)； GSC-M組患者腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、CA125指標(biāo)升高人數(shù)分別為32例(54.2%)、23例(39.7%)、14例(23.7%)； GSC-B組CA19-9升高患者比例高于GSC-M組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)，見(jiàn)表3。

2.4 GSC手術(shù)方式及預(yù)后

GSC-B 組與GSC-M組術(shù)后局部復(fù)發(fā)時(shí)間、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移時(shí)間、淋巴轉(zhuǎn)移、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，GSC-M組5年生存率低于GSC-B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者GSC病理分型及分期比較(n,%)Tab.2 Edmondson-steiner and staging comparison of both groups

表3 兩組患者腫瘤標(biāo)志物比較(n,%) Tab.3 Carcinoma marker comparison of both groups

表4 兩組組患者手術(shù)及預(yù)后 Tab.4 Gastrectomy and prognosis of both groups

2.5 生存分析

92例GSC患者中位隨訪時(shí)間77.7(6～234)個(gè)月，68例(73.9%)隨訪至截止日期，期間44例死亡，5年累積生存率34.3%；總生存曲線見(jiàn)圖1。GSC-B與GSC-M整體5年累積生存率分別為56.5%及27.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)，生存曲線見(jiàn)圖2。

圖1 92例GSC患者5年累積生存率曲線 Fig.1 5 years total survival rate curve of 92 GSC patients

注：1為GSC-B，2為GSC-M。圖2 兩組GSC患者5年累積生存率比較Fig.2 5 years total survival rate comparison of both groups of GSC patients

2.6 GSC預(yù)后多因素 Cox 回歸分析

單因素結(jié)果顯示，首次疾病性質(zhì)、發(fā)病間隔時(shí)間(10年)、首次吻合方式、根治性切除、病理T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、術(shù)后病理分期、術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與預(yù)后相關(guān)；將以上因素納入Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，在多變量分析中，根治性切除(P=0.009)、病理T分期T3/T4(P=0.001)、淋巴結(jié)陽(yáng)性(P=0.001)、低分化(P=0.024)是GSC預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；首次疾病性質(zhì)(P=0.450)、發(fā)病時(shí)間間隔(≥10年，P=0.143)、首次吻合方式(Billroth Ⅰ，P=0.064；Billroth Ⅱ，P=0.113)、腫瘤位置(吻合口，P=0.731；非吻合口，P=0.48)、腫瘤分期(P=0.478)因素不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 GSC預(yù)后的影響因素Cox回歸多分析Tab.5 Cox regression analysis of influence factors of GSC prognosis

3 討論

GSC作為胃癌的一種特殊類型，約占同期胃癌患者的1%～8%[6-7]，1922年Balfour[1]首次報(bào)道了GSC，目前普遍認(rèn)為良性疾病術(shù)后十二指腸胃內(nèi)容物的返流和幽門螺桿菌感染導(dǎo)致的慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生是重要的致癌因素[8-9]。然而隨著潰瘍病抑酸藥物的優(yōu)異療效，使大多數(shù)患者免于手術(shù)，早中期胃癌的檢出率及預(yù)后的提高，使胃癌術(shù)后殘胃再發(fā)癌的患者越來(lái)越多，也使得GSC的發(fā)病機(jī)制，臨床病理特征，預(yù)后發(fā)生了改變。本研究分析了GSC的臨床病理特征，比較GSC-M和GSC-B臨床病理特征的差異，分析影響GSC預(yù)后的相關(guān)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)GSC男性比例明顯高于女性，男女之比為5.6∶1， GSC-M男女比例為3.5∶1，GSC-B男女比例為32∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-12]，可能與胃癌和消化性潰瘍好發(fā)于男性有關(guān)。本研究中GSC患者中位年齡為 65歲，與既往研究報(bào)道中位年齡 67歲無(wú)明顯的差異[12]。胃癌術(shù)后診斷GSC 大多發(fā)生在10年以內(nèi)[13-14]，在本研究中GSC-M平均間隔年限為45.25個(gè)月，只有6.8%間隔在10年以上。GSC可發(fā)生于殘胃的任何部位，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后胃腸內(nèi)容物的返流和血清胃泌素的下降是致癌因素，對(duì)于GSC-M，因初次病變?yōu)槲赴?，具有隱匿和跳躍性轉(zhuǎn)移特性，部分患者有脈管內(nèi)癌栓，微血管浸潤(rùn)，而良性疾病則不存在這種特性，這也可能是胃癌術(shù)后發(fā)生GSC的時(shí)間間隔短的原因之一[15-17]。

在胃腸道腫瘤中CEA 是最常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)志，胃癌患者中，17.7%～32.5%的患者通常有CEA升高，與胃癌的分期和預(yù)后相關(guān)[18-19]。 本研究中，46.7%患者的CEA 的升高，原發(fā)疾病為胃癌的患者升高率高于原疾病為消化性潰瘍的患者(54.2%比33.3%)，定期復(fù)查 CEA 的不但可以監(jiān)測(cè)胃癌的發(fā)生，也可以監(jiān)測(cè)GSC的發(fā)生。但本研究 CEA的升高與預(yù)后并無(wú)相關(guān)性。

GSC的治療主要以根治性手術(shù)切除為主，輔助放化療、免疫及生物治療，根治性切除后GSC 5年生存率為22.2%～57%， N2及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，生存率顯著降低[20-22]，在本研究中GSC 5年整體生存率為34.3%，GSC-B組 5年生存率高于GSC-M組，淋巴結(jié)陽(yáng)性5年生存率44.11%，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率58.3%。幾乎所有的研究一致表明，根治性切除是最重要的獨(dú)立預(yù)后因素，一些研究報(bào)道了TNM分期、腫瘤部位、大小是重要的獨(dú)立預(yù)后因素[23]。在本研究中根治性切除、病理T分期T3/T4、淋巴結(jié)陽(yáng)性、低分化是獨(dú)立的預(yù)后因素，腫瘤的發(fā)生位置及首次疾病性質(zhì)與生存無(wú)關(guān)。

綜上，本研究分析了首次疾病性質(zhì)不同術(shù)后發(fā)生GSC患者的臨床病理特征，發(fā)現(xiàn)根治性切除、病理T分期T3/T4、淋巴結(jié)陽(yáng)性、低分化是GSC預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。