劉 暢 李 祥 顧佳煒 王新棟 包愛軍

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，徐州221004)

腦損傷是指暴力作用在頭部造成腦組織發(fā)生器質(zhì)性損傷[1]。數(shù)據(jù)報道顯示，每年我國約十萬人死于腦創(chuàng)傷，且50%死于致敏的創(chuàng)傷性顱腦損傷，且發(fā)病后60%創(chuàng)傷性腦損傷患者會出現(xiàn)腦出血，從而形成顱內(nèi)血腫(包括硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫及硬膜下血腫等)，影響患者健康及生活[2]。國內(nèi)學(xué)者研究表明，創(chuàng)傷性腦損傷患者伴有不同程度腦積水，加劇疾病發(fā)展[3]。我國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)制定了手術(shù)治療適應(yīng)證：①出現(xiàn)意識障礙及神經(jīng)功能損害，且經(jīng)過藥物干預(yù)后無法控制高顱壓，CT檢查下腦部明顯占位；②額顳頂葉挫裂傷體積 >20 ml，中線移位 >5 mm，且患者常伴有基底池受壓；③經(jīng)過藥物干預(yù)后顱內(nèi)壓≥25 mmHg，腦灌注壓≤65 mmHg[4-6]。腰大池腹腔分流手術(shù)是創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者常用的手術(shù)治療方法，雖然能改善患者癥狀，降低臨床死亡率，但是手術(shù)風(fēng)險性、創(chuàng)傷性較大，難以達到預(yù)期的治療效果[7，8]。研究表明，將腦室-腹腔分流術(shù)用于創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者治療能提高T淋巴細胞水平，降低炎癥因子水平，但是該方案尚需驗證[9]。因此，本研究以2014年3月～2016年11月收治的78例創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者作為對象，探討腦室-腹腔分流術(shù)在創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者治療中的臨床效果及對T淋巴細胞、炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2014年3月～2016年11月收治的78例創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者作為對象，根據(jù)隨機數(shù)字表分為對照組(n=39)和觀察組(n=39)。納入標準：①符合創(chuàng)傷性腦損傷腦積水臨床診斷標準[10]，以頭暈、嘔吐、頭痛及共濟失調(diào)為主要癥狀；②符合腦室-腹腔分流術(shù)、腰大池腹腔分流手術(shù)治療適應(yīng)證；③對患者的檢查、手術(shù)均在醫(yī)囑下完成。排除標準：①合并硬膜外血腫或硬膜下血腫者；②合并精神異常、肝腎功能異?；驘o法耐受手術(shù)治療者；③合并血凝四項異?；驀中g(shù)期伴有嚴重并發(fā)癥而終止手術(shù)者。本研究均在醫(yī)院倫理委員會監(jiān)管下完成，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 對照組：給予腰大池腹腔分流手術(shù)治療。手術(shù)前完善相關(guān)檢查，采用氣管插管全身麻醉，待麻醉生效后進行常規(guī)消毒、鋪巾。術(shù)前給予抗生素行抗感染治療，取合適體位，術(shù)中行常規(guī)腰椎穿刺術(shù)，建立皮下通道，將分流管與分流閥門進行連接，利用絲線結(jié)扎、固定，術(shù)后5 d給予抗生素預(yù)防感染[11，12]。觀察組：采用腦室-腹腔分流術(shù)治療。行全身麻醉，待麻醉生效后進行常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)患者實際情況調(diào)整其體位，保證頭、胸、腹在一條直線上，對患者手術(shù)部位頭皮行切口，顱骨鉆孔，根據(jù)減壓的部位確定穿刺的位置，建立分流管腹腔段，皮下隧道，將不同分流管與腹腔、腦室段相連接，圍手術(shù)期均給予抗生素輔助治療，手術(shù)后7 d對手術(shù)效果進行評估[13]。

1.2.2觀察指標 ①臨床效果：兩組手術(shù)前、手術(shù)后7 d采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS，總分5分，分值越高，治療效果越理想)、改良Rankin量表(采用0～5分評分法進行評估，分值越低，治療效果越理想)及日常生活能力(Activity of living，ADL，總分100分，分值越高，日常生活能力越強)量表對患者預(yù)后、日常生活能力進行評估[14，15]。②T淋巴細胞水平：兩組手術(shù)前、手術(shù)后7 d取空腹靜脈血5 ml，離心25 min，離心半徑60 cm，速度4 500 r/min，采用流式細胞儀測定兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T淋巴細胞水平[16，17]；別藻青蛋白(Allophycocyanin，APC)標記的鼠抗人CD4抗體、CD3抗體、CD8抗體均購自美國BD公司，流式細胞儀(FACsalibur)購自BD公司。③炎癥因子：取上述分離的血清標本，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗測定兩組手術(shù)前、手術(shù)后7 d TNF-α、IL-6和IL-10水平[18]。TNF-α、IL-6、IL-10的ELISA試劑盒均購自美國BD公司，多功能酶標儀(Varioskan LUX)購自賽默飛世爾科技(中國)有限公司。④治療預(yù)后：兩組治療后死亡、肺栓塞、深靜脈血栓、感染及再出血發(fā)生率。

表1 兩組一般資料比較

Tab.1 Comparison of general data between two groups

Clinical informationObservation group(n=39)Control group(n=39)χ2/tPGenderMale21201.085>0.05Female1819Age(year)49.58±5.7750.11±5.782.142>0.05Causes of traumatic brain injuryTraffic accident23210.878>0.05Falling from high altitude1011Heavy bruise67Cerebral blood loss(ml)20.14±3.5221.09±3.541.492>0.05Bleeding typeAcute epidural hematoma9103.205>0.05Acute subdural hematoma1112Acute epidural and subdural hematoma107Extensive brain laceration with910intracerebral hematoma

2 結(jié)果

2.1兩組臨床效果比較 兩組治療前GOS、改良Rankin、ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)后7 d GOS、ADL評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組手術(shù)后7 d改良Rankin評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組T淋巴細胞水平比較 兩組治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T淋巴細胞比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)后7 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T細胞數(shù)量均高于對照組(P<0.05)；觀察組手術(shù)后7 d CD8+T細胞水平低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組炎癥因子比較 兩組手術(shù)前TNF-α、IL-6、IL-10水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)后7 d TNF-α、IL-6水平低于對照組(P<0.05)；觀察組手術(shù)后7 d IL-10水平高于對照組(P<0.05)，見表4。

Groups(n=39)GOSModified RankinADLObservationBefore surgery2.14±0.324.44±0.2173.46±13.097 d after surgery4.21±0.191.73±0.1289.77±6.32t8.2515.7849.391P0.0000.0000.000ControlBefore surgery2.15±0.334.42±0.1972.98±13.147 d after surgery3.24±0.253.23±0.1580.21±8.39t7.1935.8937.091P0.0000.0000.000tobservation group vs control group11.21510.6736.709Pobservation group vs control group0.0000.0000.000

Groups(n=39)CD3+T(%)CD4+T(%)CD8+T(%)CD4+/CD8+ObservationBefore surgery57.46±2.4627.43±2.1424.21±2.441.58±1.217 d after surgery69.57±4.8942.37±4.6121.11±2.092.08±0.17t5.8833.5175.3294.662P0.0000.0000.0000.000ControlBefore surgery57.57±2.4927.44±2.1523.98±2.381.56±1.207 d after surgery60.46±3.4632.43±3.6422.42±2.361.86±0.48t3.4432.9843.0045.772P0.0000.0000.0000.000tobservation group vs control group2.7846.4623.2264.958Pobservation group vs control group0.0000.0000.0000.000

Groups(n=39)TNF-α(ng/L)IL-6(ng/L)IL-10(ng/L)ObservationBefore surgery35.21±3.2529.38±3.099.58±1.047 d after surgery18.68±2.3921.21±2.5319.93±2.38t11.21515.89810.912P0.0000.0000.000ControlBefore surgery35.20±3.2429.40±3.119.59±1.057 d after surgery29.51±3.1225.98±3.0312.14±1.21t7.4386.39212.195P0.0000.0000.000tobservation group vs control group12.1338.3875.781Pobservation group vs control group0.0000.0000.000

表5 兩組治療預(yù)后比較[n(%)]

Tab.5 Comparison of treatment prognosis between two groups[n(%)]

GroupsnDeathPulmonary embolismDeep vein thrombosisInfectionRebleedingObservation392(5.13)1(2.56)0(0.00)1(2.56)0(0.00)Control396(15.38)5(12.82)4(10.26)4(10.26)3(7.69)χ2/6.1955.3817.0996.3128.091P/0.0210.0350.0310.0430.015

2.4兩組治療預(yù)后比較 觀察組手術(shù)后死亡、肺栓塞、深靜脈血栓、感染及再出血發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表5。

3 討論

創(chuàng)傷性腦損傷發(fā)病相對急促，多數(shù)患者會引起不同程度腦積水，嚴重時將威脅生命[19]。腰大池腹腔分流手術(shù)是創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者常用的治療方法，雖然能延緩病情發(fā)展，降低臨床死亡率，但是對于腦組織減壓不充分者，將會影響其治療預(yù)后[20]。同時，腰大池腹腔分流手術(shù)后能產(chǎn)生后續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)，無法實現(xiàn)腦組織壓迫的完全緩解[21]。近年來，腦室-腹腔分流術(shù)在創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組手術(shù)后7 d GOS、ADL評分均高于對照組，改良Rankin評分低于對照組對照組。由此得出，將腦室-腹腔分流術(shù)用于創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者治療能獲得良好的臨床療效，有助于提高患者日常生活能力，利于患者恢復(fù)。腦室-腹腔分流術(shù)屬于一種微創(chuàng)治療方法，能有效地對腦損傷部位的腦脊液進行分流，有助于降低腦內(nèi)壓，能改善患者術(shù)后各項生理指標。同時，對于病情相對嚴重者，腦室-腹腔分流術(shù)的實施能為腦恢復(fù)提供一個相對穩(wěn)定、平衡的內(nèi)環(huán)境，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，使得患者早期恢復(fù)[22]。國內(nèi)學(xué)者研究表明，腦室-腹腔分流術(shù)用于創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者治療具有以下優(yōu)點：①能提高手術(shù)高效協(xié)同效應(yīng)，能在一次手術(shù)下完成對患者的治療，減輕患者多次手術(shù)創(chuàng)傷；②避免患者多次手術(shù)肉體上的折磨，降低醫(yī)療費用，能降低術(shù)后感染率及并發(fā)癥發(fā)生率[23，24]。

創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者發(fā)病后會對機體產(chǎn)生應(yīng)激刺激，能引起腦缺血、缺氧，從而引起腦組織氧自由基損傷，加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展[25]。IL-6是人體內(nèi)重要的炎癥因子，在整個炎癥應(yīng)激過程中發(fā)揮重要的作用，可參與破壞神經(jīng)元細胞膜、神經(jīng)纖維髓鞘及血腦屏障完整性的過程，從而加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展[26]。而IL-10是一種抗炎因子，具有神經(jīng)保護作用，在正常人體中表達水平較低，當腦部受到損傷后，IL-10水平升高。臨床上，將腦室-腹腔分流術(shù)用于創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者能降低炎癥因子水平，從根本上控制疾病的發(fā)生、發(fā)展[27]。本研究中，觀察組手術(shù)后7 d TNF-α、IL-6水平低于對照組，IL-10水平高于對照組。這提示腦室-腹腔分流術(shù)在創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者中能降低炎癥因子水平，提高抗炎因子表達，避免患者病情持續(xù)發(fā)展。此外，創(chuàng)傷性腦損傷腦積水的發(fā)生、發(fā)展還伴有機體免疫水平的改變。對于正常人而言，機體水平處于一個動態(tài)平衡，當腦部受到創(chuàng)傷引起腦出血后為了減輕機體產(chǎn)生的損傷，免疫細胞將迅速被激活，造成機體免疫力下降，過低的免疫將進一步加劇疾病的發(fā)展，形成一種惡性循環(huán)[28]。本研究中，觀察組手術(shù)后7 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T細胞數(shù)量均高于對照組，CD8+T細胞數(shù)量低于對照組。由此得出，腦室-腹腔分流術(shù)用于創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者中能改善T淋巴細胞水平。但是，腦室-腹腔分流術(shù)臨床使用前應(yīng)加強患者術(shù)前評估，充分了解患者身體狀態(tài)，圍手術(shù)期加強患者生命體征監(jiān)測，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行早期干預(yù)，改善患者預(yù)后[29,30]。本研究中，觀察組手術(shù)后死亡、肺栓塞、深靜脈血栓、感染及再出血發(fā)生率均低于對照組。這提示了腦室-腹腔分流術(shù)用于創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者治療能獲得良好的治療預(yù)后。

綜上所述，將腦室-腹腔分流術(shù)用于創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者能獲得良好的臨床效果，能提高T淋巴細胞水平，降低炎癥因子水平，有助于改善患者預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。