侯雙雁 黃世慶 龍華 葉婷 林承雄

【摘要】 目的 調(diào)查首次化療前百色市某醫(yī)院腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良情況及化療期間營養(yǎng)支持情況。方法 選取2017年5月～2018年8月百色市某三甲醫(yī)院化療病區(qū)收治的確診惡性腫瘤并接受首次化療的患者為研究對象。入院后48小時內(nèi)使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS2002）進行篩查和評估營養(yǎng)不良情況，并記錄入院和第一周期化療結(jié)束之間的營養(yǎng)支持情況。結(jié)果 本次共調(diào)查121例患者，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為50.41%，營養(yǎng)不良發(fā)生率為42.15%。在61例有營養(yǎng)風(fēng)險的患者中營養(yǎng)支持率為18%。腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)的比例為12∶2（6∶1）。營養(yǎng)支持能量攝入量為（14.99±5.90）kcal/（kg·d），氮量為（0.13±0.05）g/（kg·d）。結(jié)論 該地區(qū)卵巢癌及消化道腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，但營養(yǎng)支持的應(yīng)用尚未規(guī)范，需加強臨床醫(yī)師對“腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)臨床診療指南”的培訓(xùn)。

【關(guān)鍵詞】 營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002;營養(yǎng)風(fēng)險;營養(yǎng)不良;營養(yǎng)支持;化療

中圖分類號：R730.5 ? 文獻標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.014

【Abstract】 Objective To investigate the nutritional risk and malnutrition before the first chemotherapy as well as nutritional support during chemotherapy.Methods Patients who were diagnosed with malignant tumors and received the first chemotherapy in chemotherapy ward from a tertiary hospital in Baise City from May 2017 to August 2018 were selected as research subjects.Nutritional Risk Screening 2002（NRS2002） was performed and malnutrition was estimated within 48 hours of admission，and nutritional support was recorded between the period of admission and the end of the first cycle of chemotherapy.Results A total of 121 patients were surveyed，the incidence of nutritional risk was 50.41%，and the incidence of malnutrition was 42.15%.The nutritional support rate was 18% in 61 patients with nutritional risk，and the ratio of parenteral nutrition and enteral nutrition was 12∶2（6∶1）.The energy intake of nutritional support was（14.99±5.90） kcal/（kg·d），and that of nitrogen was（0.13±0.05） g/（kg·d）.Conclusion The incidence of nutritional risk and malnutrition in patients with ovarian cancer and gastrointestinal cancer is high in this area，but the application of nutritional support has not been standardized.Therefore，it is necessary to strengthen the training of clinicians on the guidelines for Clinical Practice of Enteral and Parenteral Nutrition.

【Key words】 NRS2002;nutritional risk;malnutrition;nutritional support;chemotherapy

惡性腫瘤是一種代謝性疾病，相對其他住院患者其存在更高的營養(yǎng)不良發(fā)生率及營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率[1]。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致腫瘤患者對手術(shù)、放療、化療的耐受性降低[2～3]，延緩抗腫瘤治療的進行，甚至無法進行有效的手術(shù)、放化療、免疫及靶向治療等抗腫瘤治療，從而縮短腫瘤患者的生存時間及降低抗腫瘤治療的效果。化療被認(rèn)為是治療惡性腫瘤的三種主要方法之一，絕大部分患者在治療過程中離不開化療?；熆赡軙殡S較嚴(yán)重的毒副作用，因此體力狀態(tài)極差及嚴(yán)重營養(yǎng)不良的惡病質(zhì)狀態(tài)均被視為化療禁忌。而化療后伴隨的食欲下降、惡心、嘔吐等毒副反應(yīng)會導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況惡化[4]，影響治療的實施。我國惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為40%～80%[5]，范圍跨度較大，且各地報道不一，各病種營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率亦差別較大。目前尚未有學(xué)者對本地區(qū)腫瘤患者進行化療前營養(yǎng)狀況方面的調(diào)查，因此有必要對此情況進行了解，為下一步臨床治療及科研提供依據(jù)。

1 資料與方法1.1 研究對象 選取2017年5月～2018年8月在百色市某三甲醫(yī)院化療病區(qū)住院確診為惡性腫瘤并行首次化療的患者為研究對象。本次調(diào)查共121例患者，其中男性65例，女性56例，年齡27～75歲，平均（50.83±11.06）歲。腫瘤類型為消化道腫瘤40例，頭頸部腫瘤5例，肺癌24例，卵巢癌12例，其他婦科腫瘤14例，淋巴系統(tǒng)腫瘤20例，其他6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，病理診斷為惡性腫瘤;②KPS>60分，經(jīng)臨床評估擬行首次化療;③患者意識清楚，能正常溝通及交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床評估生存期≤6個月;②因臥床、大量胸腹腔積液、嚴(yán)重水腫無法準(zhǔn)確測量體重者。入組患者均知情同意，同意進行調(diào)查。

1.2 一般資料采集 由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的營養(yǎng)師進行。問卷內(nèi)容包括性別、年齡、疾病診斷等。

1.3 營養(yǎng)風(fēng)險篩查 用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。NRS2002包括疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡評分3部分。總分為3部分評分之和，共7分?？偡帧?分的患者被認(rèn)為具有營養(yǎng)風(fēng)險;總評分<3分認(rèn)為暫時無營養(yǎng)風(fēng)險。

1.4 營養(yǎng)不良評定 患者空腹、穿病號服、脫鞋于入院第2天早晨測量身高和體重，并計算體重指數(shù)（BMI）。BMI正常范圍18.5～23.9 kg/m2。有營養(yǎng)風(fēng)險的患者如果符合以下3種情況之一，均可診斷為營養(yǎng)不良[6]：① BMI<18.5 kg/m2 ;②體重減輕及年齡特異性BMI下降;③體重減輕及無脂肪體重指數(shù)（fat free mass index，F(xiàn)FMI）下降。評定標(biāo)準(zhǔn)：與正常體重相比，體重減輕是指任何時候體重減輕10%或3個月內(nèi)體重減輕>5%;年齡特異性BMI下降指的是青年人<20 kg/m2和70歲以上的人<22 kg/m2;FFMI下降指女性<15 kg/m2，男性<17 kg/m2。

1.5 營養(yǎng)支持 記錄患者入院至第一周期化療結(jié)束營養(yǎng)支持情況及方案。營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會2008版《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》，PN被定義為給予能量≥63 kJ（15 kcal）/（kg·d）和氨基酸≥0.8 g/（kg·d），至少有脂肪乳、氨基酸、葡萄糖中兩種或兩種以上營養(yǎng)素產(chǎn)品進行靜脈注射至少5 d，若有間隔，間隔不超過48小時。EN被定義為通過鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（EN）或經(jīng)口營養(yǎng)補充，能量≥63 kJ（15 kcal）/（kg·d）和蛋白質(zhì)≥0.8 g/（kg·d），持續(xù)至少5 d[7]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析，營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良及營養(yǎng)支持情況等用百分率（%）表示。

2 結(jié) ?果2.1 NRS2002評分結(jié)果 根據(jù)NRS2002評分結(jié)果將患者分為兩組：無營養(yǎng)風(fēng)險組，NRS2002評分<3分，共60例。營養(yǎng)風(fēng)險組，NRS2002評分≥3分，共61例，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為50.41%，其中營養(yǎng)不良51例，營養(yǎng)不良發(fā)生率為42.15%。

2.2 不同類型惡性腫瘤患者化療前營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良情況 不同類型惡性腫瘤患者化療前營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率前3位的依次是卵巢癌、消化道腫瘤、肺癌，營養(yǎng)不良的發(fā)生率前3位的依次是卵巢癌、消化道腫瘤、頭頸部腫瘤。見表1。

2.3 腫瘤化療住院患者的營養(yǎng)支持情況分析 在61名NRS2002評分≥3分（有營養(yǎng)風(fēng)險）的患者中，11名（18%）獲得營養(yǎng)支持。 其中9例接受腸外營養(yǎng)，2例接受腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)，無接受單純腸內(nèi)營養(yǎng)。2例腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的患者同時計入單純腸內(nèi)及單純腸外營養(yǎng)例數(shù)進行統(tǒng)計。在NRS2002評分<3（無營養(yǎng)風(fēng)險）的60名患者中，1名患者（2%）接受腸外營養(yǎng)。有營養(yǎng)風(fēng)險及無營養(yǎng)風(fēng)險接受腸外營養(yǎng)的患者共12例，接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者共2例。腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)比例為12∶2（6∶1）。統(tǒng)計12名接受營養(yǎng)支持的患者營養(yǎng)支持治療期間攝入的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳量及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑量，計算患者平均能量攝入量為（14.99±5.90）kcal/（kg·d）和氮量為（0.13±0.05）g/（kg·d）。能量和氮量攝入均低于中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會2008版臨床診療指南推薦的攝入量。指南推薦能量應(yīng)達25～30 kcal/（kg·d），氮量應(yīng)達0.15～0.20 g/（kg·d）。

3 討 ?論 ?營養(yǎng)風(fēng)險[8]是指由于現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)相關(guān)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險。營養(yǎng)不良[9]是指能量和常量營養(yǎng)素攝入不足，以及吸收或利用障礙引起組織或身體成分（體型、體態(tài)及成分）變化、功能下降及不良臨床結(jié)局的營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是用量表化的形式對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行初步判斷，并決定是否需要制訂營養(yǎng)支持計劃。目前有多種營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，如NRS2002、營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tools，MUST）及營養(yǎng)不良篩查工具（Malnutrition screening tool，MST）等。在歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）進行128項隨機臨床試驗后，NRS2002[8]被認(rèn)為是一種建議用于住院營養(yǎng)風(fēng)險篩查的工具。其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充足，可以更客觀地反映受試者的營養(yǎng)風(fēng)險，為合理制訂營養(yǎng)治療方案提供指導(dǎo)。

本調(diào)查采用NRS2002對121例計劃采用化療的惡性腫瘤患者進行了營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)不良調(diào)查，結(jié)果顯示營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為50.41%和42.15%。與國內(nèi)報道的40%～80%的惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率相符[5]。該項調(diào)查中，消化道腫瘤和卵巢癌的營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良率高于其他類型的腫瘤?？紤]胃腸道腫瘤及晚期卵巢癌腹腔轉(zhuǎn)移均出現(xiàn)胃腸道癥狀或胃腸道梗阻、胃腸瘺等，導(dǎo)致食物攝入減少、進食障礙等，故營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。因此消化道腫瘤及晚期卵巢癌患者的營養(yǎng)狀況應(yīng)引起臨床醫(yī)師關(guān)注。頭頸部腫瘤、肺癌、婦科腫瘤（卵巢癌除外）、淋巴系統(tǒng)腫瘤等，考慮腫瘤部位不直接影響消化道，故營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良發(fā)生率低。

對于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者給予營養(yǎng)干預(yù)可獲得較好的臨床結(jié)局[10]。若未及時進行合理的營養(yǎng)干預(yù)，進一步的化療會對消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等造成損害，導(dǎo)致無營養(yǎng)不良的患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良或加重原有的營養(yǎng)不良，一旦達到營養(yǎng)不良水平，臨床治療效果、生存時間和日常生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響[11]。中國醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會制定的癌癥患者營養(yǎng)支持指南也建議一旦確診惡性腫瘤，應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估[12]，建議有營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良的患者進行營養(yǎng)干預(yù)和治療。本調(diào)查結(jié)果顯示對于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者只有18%進行營養(yǎng)干預(yù)，且只有2例是由營養(yǎng)醫(yī)師制定了營養(yǎng)支持計劃，營養(yǎng)醫(yī)師干預(yù)率為3%。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療的比例為12∶2（6∶1），腸外營養(yǎng)治療的患者比腸內(nèi)營養(yǎng)治療多5倍，與中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會制定的腫瘤患者營養(yǎng)支持指南推薦相比，該地區(qū)對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者營養(yǎng)支持率偏低，營養(yǎng)治療的方式側(cè)重于腸外營養(yǎng)，且營養(yǎng)支持的能量及氮量未達到中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會2008版臨床診療指南推薦攝入量，考慮臨床醫(yī)師低估了化療前患者的營養(yǎng)不良及未注意掌握中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會制定的營養(yǎng)治療“規(guī)范”與“指南”。腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方式來提供、補充營養(yǎng)要素及能量，營養(yǎng)素直接經(jīng)腸道吸收、利用，更符合生理需求，而且有助于改善和維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維護腸黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染發(fā)生，相對于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)具有更好的性價比、更加方便、安全的特點，適用于胃腸道有功能、口服飲食尚不能滿足需求或原有疾病狀態(tài)導(dǎo)致營養(yǎng)需求增加的患者。所以，應(yīng)進一步改善腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用，避免濫用腸外營養(yǎng)。此外，臨床營養(yǎng)師的干預(yù)率較低，這表明臨床醫(yī)生缺乏與臨床營養(yǎng)師的溝通，未能發(fā)揮臨床營養(yǎng)師在患者治療中的作用。

綜上所述，腫瘤患者在化療前有較高的營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良發(fā)生率，應(yīng)及時對此類患者進行早期規(guī)范的營養(yǎng)干預(yù)。避免因進一步化療引起的營養(yǎng)不良加劇，從而影響患者的治療效果和生活質(zhì)量，產(chǎn)生不良臨床結(jié)果。臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注化療前患者的營養(yǎng)狀態(tài)及加強與臨床營養(yǎng)師的溝通，以便更好地制訂營養(yǎng)支持計劃，使患者順利地完成化療。

參 考 文 獻

[1] ?Schindler K，Pernicka E，Laviano A，et al.How nutritional risk is assessed and managed in European hospitals：a survey of 21，007 patients findings from the 2007-2008 cross-sectional nutritionDay survey[J].Clin Nutr，2010，29（5）：552-559.

[2] ?王虎，張海佳，尚琳，等.胃癌病人術(shù)前有營養(yǎng)風(fēng)險是臨床預(yù)后不良的危險因素[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2017，24（3）：150-154.

[3] ?李綺雯，李桂超，王亞農(nóng)，等.胃癌輔助放化療患者的營養(yǎng)狀態(tài)與放化療不良反應(yīng)及治療耐受性的關(guān)系[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（6）：529-533.

[4] ?周群英，姜忠于.足量營養(yǎng)支持對腫瘤病人化療后的營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2018，25（3）：138-141.

[5] ?應(yīng)麗美，陳芳芳，陳藝丹，等.國內(nèi)腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良研究現(xiàn)狀分析[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2017，4（2）：226-231.

[6] ?Cederholm T，Bosaeus I，Barazzoni R，et al.Diagnostic criteria for malnutrition—An ESPEN Consensus Statement[J].Clin Nutr，2015，34（3）：335-340.

[7] ?中華醫(yī)學(xué)會腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會.臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：45-47.

[8] ?Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening （NRS 2002）：a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr，2003，22（3）：321-336.

[9] ?石漢平，許紅霞，林寧，等.營養(yǎng)不良再認(rèn)識[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2015，2（4）：1-5.

[10] ?程庚哲，林東來，揭彬，等.營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風(fēng)險患者臨床結(jié)局的影響：巴爾的摩和北京教學(xué)醫(yī)院多中心前瞻性隊列研究[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2013，21（1）：49-52.

[11] ?Lis CG，Gupta D，Lammersfeld CA，et al.Role of nutritional status in predicting quality of life outcomes in cancer—a systematic review of the epidemiological literature[J].Nutr J，2012，11：27.

[12] ?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會.腫瘤患者營養(yǎng)支持指南[J].中華外科雜志，2017，55（11）：801-829.

（收稿日期：2019-04-15 修回日期：2019-05-23）

（編輯：梁明佩）