施洪，趙寶珍，白元，劉吳瑕

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院,a 超聲科,b 心內(nèi)科,c 特需診療科,上海 200433)

肥厚型心肌病(HCM)是一種獨(dú)特復(fù)雜的心臟病變，具有自己特有的病理生理特征和多種形態(tài)及臨床特點，目前認(rèn)為該病是一種常染色體顯性遺傳性疾病[1-2]。肥厚性心肌病的心肌肥厚沒有明確原因,肥厚的心肌常為非對稱性分布,并且伴有明顯的結(jié)構(gòu)變異，自然病程和預(yù)后差別大,病情一般呈緩慢進(jìn)展[2-3]。對于這種疾病的診斷，最經(jīng)典的診斷方法是心電圖診斷，但隨著診斷技術(shù)的不斷革新，超聲、核磁、CT等手段也逐漸進(jìn)入該病的診斷領(lǐng)域；超聲心動圖用于診斷和評價肥厚型心肌病已經(jīng)為不少臨床醫(yī)院使用,常規(guī)超聲心動圖可以比較準(zhǔn)確地描述患者的心臟結(jié)構(gòu)改變,對心臟功能也可以進(jìn)行一定的研究[4-5]。多普勒組織成像技術(shù)的出現(xiàn),使得超聲診斷能夠更加準(zhǔn)確地測量心臟的功能,特別是局部心臟功能,因為這種診斷評價技術(shù)可以提供比心電圖更多的信息，同時也是具有安全、簡便、無創(chuàng)的特點[6]。

本文就肥厚型心肌病中的診斷中超聲心動、多普勒組織成像技術(shù)與心電圖技術(shù)的靈敏度與特異度等精準(zhǔn)性指標(biāo)進(jìn)行了比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2014—2015年間門診患者進(jìn)行研究,以磁共振成像(MRI)作為金標(biāo)準(zhǔn)診斷所確診肥厚型心肌病患者100例為研究對象。其中：梗阻性肥厚型心肌病患者30例,非梗阻性肥厚型心肌病患者70例。

樣本量的確定主要根據(jù)本院研究期間的實際病例數(shù)目，并參考前人研究確定，同時能夠滿足統(tǒng)計推斷的需要。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)按WHO/ISFC,左室流出道壓差高于20 mm Hg為梗阻性。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除高血壓、冠心病、糖尿病、心律失?；颊咭约安贿m合磁共振檢查者。

1.2 檢測方法 應(yīng)用多普勒組織成像技術(shù)評價肥厚型心肌病患者室間隔及左室后壁局部心功能的改變。多普勒組織成像脈沖技術(shù)記錄左房室瓣環(huán)運(yùn)動頻譜,通過測量時間指標(biāo)以評價肥厚型心肌病心功能改變。應(yīng)用超聲心動圖評價左室流出道梗阻對肥厚型心肌病心功能及左心充盈的影響。同時進(jìn)行心電圖監(jiān)測，并收集相關(guān)信息。

1.3 肥厚型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 多普勒診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒于心尖和近心尖室間隔見肥厚、心肌致密以及間質(zhì)排列紊亂，可診斷為肥厚型心肌??；超聲心動：左心室游離壁超過15 mm或室間隔厚度超過15 mm，符合以上任何一項可診斷為肥厚型心肌??；心電圖相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)見于心臟缺血引起的心肌復(fù)極異常，常見ST-T改變，左心室肥厚及左束支傳導(dǎo)阻滯，也可見由于室間隔肥厚與心肌纖維化而出現(xiàn)的Q波或各種類型的心律失常。研究中對于進(jìn)行評價判斷的醫(yī)護(hù)人員實施盲法原則，以減低醫(yī)師主觀判斷對超聲和心電圖診斷等的影響，減低偏倚。本研究納入的患者均為臨床確診患者，診斷中出現(xiàn)檢查結(jié)果接近臨界值，診斷比較模糊的患者均經(jīng)過核查測量等方法最終確診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，本研究資料主要為計數(shù)資料，以例數(shù)及百分率(%)表示，組間差異比較使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對肥厚型心肌病的診斷效能 肥厚型心肌病患者共100例。綜合分析其診斷效果發(fā)現(xiàn)：超聲心動結(jié)合多普勒組織成像技術(shù)、超聲心動和心電圖三種診斷方法對于診斷肥厚型心肌病，三種方法的靈敏度未見差別，其靈敏度分別為96.00%、96.00%和94.00%；特異度以心電圖診斷方式的最低，為89.00%，其他兩種方法的特異度分別為94.00%和93.00%。三種方法的陽性和陰性預(yù)測值存在差別，也都表現(xiàn)出心電圖診斷的水平低于其他兩種方式。如表1所示。

2.2 對梗阻性肥厚型心肌病的診斷效能 梗阻性肥厚型心肌病患者共30例。綜合分析其診斷效果發(fā)現(xiàn)：超聲心動結(jié)合多普勒組織成像技術(shù)診斷梗阻性肥厚型心肌病的靈敏度為93.33%，特異度為95.74%；超聲心動診斷的靈敏度和特異度分別為96.67%和94.29%；心電圖的診斷靈敏度與特異度則為93.33%和91.43%。三種方法靈敏度存在差別，超聲心動技術(shù)在診斷梗阻性肥厚型心肌病中靈敏度最高，兩兩比較也分別高于其他兩種方法。特異度比較結(jié)果提示，三種方法診斷本病的特異度存在差別，超聲心動結(jié)合多普勒組織成像技術(shù)診斷特異度最高，心電圖診斷的特異度最低，兩兩比較也提示超聲心動結(jié)合多普勒組織成像技術(shù)和單純超聲心動技術(shù)的診斷特異度都高于心電圖診斷。三種診斷方法的陽性和陰性預(yù)測值也存在差別，見表2。

2.3 對非梗阻性肥厚型心肌病的診斷效能 非梗阻性肥厚型心肌病患者共70例。綜合分析其診斷效果發(fā)現(xiàn)：超聲心動結(jié)合多普勒組織成像技術(shù)、超聲心動和心電圖三種診斷方法的靈敏度依次為97.14%、95.71%和94.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較中超聲心動結(jié)合多普勒組織成像技術(shù)診斷靈敏度高于心電圖診斷；三種方法的特異度分別為90.00%、90.00和83.33%，心電圖的診斷特異度低于其他兩種方法；陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值以及陽性似然比和陰性似然比在三組間的比較，詳見表3。

表1 100例肥厚型心肌病患者超聲心動/多普勒組織成像技術(shù)與心電圖技術(shù)診斷肥厚型心肌病的結(jié)果比較[%(例/例)]

注： 三種方法間比較,aP<0.01；超聲心動結(jié)合多普勒與超聲心動各項比較，P均>0.05；超聲心動結(jié)合多普勒與心電圖比較，bP<0.01,dP<0.05；心電圖與超聲心動比較，cP<0.01,eP<0.05

表2 30例梗阻性肥厚型心肌病患者使用超聲心動/多普勒組織成像技術(shù)與心電圖技術(shù)

注：三種方法間比較,aP<0.01；超聲心動結(jié)合多普勒與超聲心動比較，bP<0.01；心電圖與超聲心動比較，cP<0.01；超聲心動結(jié)合多普勒與心電圖比較，dP<0.01

表3 70例非梗阻性肥厚型心肌病患者使用超聲心動/多普勒組織成像技術(shù)與心電圖技術(shù)診斷非梗阻性肥厚型心肌病的真實性比較[%(例/例)]

注：三種方法間比較,aP<0.01；超聲心動結(jié)合多普勒與超聲心動比較，cP<0.01；超聲心動結(jié)合多普勒與心電圖比較，bP<0.01；心電圖與超聲心動比較，dP<0.01

3 討論

3.1 肥厚型心肌病及其診斷現(xiàn)狀 肥厚型心肌病是一組遺傳基礎(chǔ)比較明確的心血管疾病，以心肌過度異常肥厚為主要特征，通常左心室并不擴(kuò)大，但是在疾病晚期可以成擴(kuò)張性心肌改變[1-2,7-9]。本研究比較了肥厚型心肌病中的診斷中超聲心動、多普勒組織成像技術(shù)與傳統(tǒng)的心電圖技術(shù)的靈敏度與特異度等精準(zhǔn)性指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)綜合分析超聲心動結(jié)合多普勒組織成像技術(shù)、超聲心動和心電圖三種診斷方法對于診斷肥厚型心肌病的靈敏度未見差別；特異度以心電圖診斷方式的最低。不同類型的肥厚型心肌病會各自不同的心電圖表現(xiàn)、血流等相關(guān)方面的特征[9-11]。早先最經(jīng)典的診斷心肌肥厚的方法心電圖診斷就是利用了這些特征來完成診斷的，但是心電圖改變又通常是非特異性的[12-13]。本研究結(jié)果印證了心電圖診斷本病的特異性不佳的特性，也是方法本身為間接體現(xiàn)病變的不足之處。

3.2 三種診斷方法的敏感程度的比較 靈敏度、特異度等指標(biāo)常常用來衡量診斷方法準(zhǔn)確識別病例與非病例的能力[14-16]。本文分別分析梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病對于三種診斷方法的敏感程度發(fā)現(xiàn)，超聲心動結(jié)合多普勒組織成像技術(shù)診斷梗阻性肥厚型心肌病的靈敏度為93.33%，特異度為95.74%；超聲心動診斷的靈敏度和特異度分別為96.67%和94.29%；心電圖的診斷靈敏度與特異度則為93.33%和91.43%。三種方法靈敏度存在差別，超聲心動技術(shù)在診斷梗阻性肥厚型心肌病中靈敏度最高，兩兩比較也分別高于其他兩種方法。特異度比較結(jié)果提示，超聲心動結(jié)合多普勒組織成像技術(shù)診斷特異度最高，心電圖診斷的特異度最低，兩兩比較也提示超聲心動結(jié)合多普勒組織成像技術(shù)和單純超聲心動技術(shù)的診斷特異度都高于心電圖診斷。而在診斷非梗阻性肥厚型心肌病中，三種診斷方法的靈敏度超聲心動結(jié)合多普勒組織成像技術(shù)高達(dá)97.14%，兩兩比較中超聲心動結(jié)合多普勒組織成像技術(shù)診斷靈敏度高于心電圖診斷；三種方法的特異度分別為90.00%、90.00%和83.33%，心電圖的診斷特異度低于其他兩種方法。向我們揭示了傳統(tǒng)心電圖診斷方法存在的不足之處。心電圖診斷效能低下的原因較多，如心電圖受到的干擾多，若合并其他疾病也會誤診為假陽性或假陰性。而多普勒和超聲心動技術(shù)，很多地方優(yōu)于傳統(tǒng)心電圖的地方，比如超聲心動技術(shù)可以直接看到心臟的組織，也不會受到干擾。多普勒效應(yīng)是基于對運(yùn)動組織的頻移信號進(jìn)行檢測的，然后以一定方式處理后加以顯示，心臟作為運(yùn)動器官其多普勒頻移信號可以來源于血流中的紅細(xì)胞,也可以見于運(yùn)動的室壁與瓣膜,而且一般室壁和瓣膜的運(yùn)動速度低而信號強(qiáng)度大。其中傳統(tǒng)的多普勒成像系統(tǒng)經(jīng)高通濾波器將低頻高振幅的室壁運(yùn)動信號濾除，是臨床診斷肥厚型心肌病等相關(guān)適應(yīng)證的可靠而又經(jīng)濟(jì)的方法。

綜上所述，本研究結(jié)果提示了不同診斷方法應(yīng)用于肥厚型心肌病診斷所呈現(xiàn)的不同特征，充分詳盡地比較了三種方法之間靈敏度特異度的差別，以及陰性陽性預(yù)測值之間的差異，再次驗證了傳統(tǒng)心電圖診斷水平低于其他兩種方式的特點并分析了原因，對肥厚型心肌病患者臨床診斷具有重要價值。