嚴(yán)永俊

[摘要] 目的 探討了PICCO在糖尿病酮癥酸中毒患者容量復(fù)蘇中的運(yùn)用觀察。方法 選取2017年12月—2018年12月期間該院接收治療的76例糖尿病酮癥酸中毒，分為對照組、觀察組，每組患者38例，對照組給予CVP監(jiān)測補(bǔ)液，觀察組通過PICCO監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行液體管理，對比分析兩組患者的容量復(fù)蘇有效率。結(jié)果 觀察組患者容量復(fù)蘇有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PICCO用于監(jiān)測糖尿病酮酸中毒血流動力學(xué)變化，指導(dǎo)液體治療，對維持血流動力學(xué)具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] PICCO;糖尿病酮癥酸中毒;容量復(fù)蘇

[中圖分類號] R58 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1672-4062（2019）06（b）-0027-02

在糖尿病中，糖尿病酮癥酸中毒（diabetic keto acidosis，DKA）是最常見的急性并發(fā)癥，通常是因?yàn)槿狈σ葝u素導(dǎo)致的，在臨床上表現(xiàn)為血糖水平異常增加，血、尿酮體增加，產(chǎn)生代謝性酸中毒。該病具有病情較重、變化較快以及起病較快等特點(diǎn)，是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因[1]。脈搏指示連續(xù)心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）是一種對重癥患者主要血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測的技術(shù)，具有高效、微創(chuàng)、簡便的特點(diǎn)，其容量性指標(biāo)胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）等可以可以很好的反映患者容量狀態(tài)[2]。該次研究選取2017年12月—2018年12月期間該院接收治療的76例糖尿病酮癥酸中毒患者作為研究對象，應(yīng)用PICCO技術(shù)對其血流動力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，探討了PICCO在糖尿病酮癥酸中毒患者容量復(fù)蘇中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該次研究選取該院接收治療的76例糖尿病酮癥酸中毒患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)表發(fā)分為對照組、觀察組，每組患者38例。對照組中，男性19例，女性19例;年齡在13～75歲之間，平均年齡（43.64±3.21）歲;病程在1.5～24年之間，平均病程為（9.19±2.14）年;Ⅰ型糖尿病19例，2型糖尿病19例;誘因：過度勞累2例、腦血管病4例、飲食不當(dāng)9例、胰島素與降糖藥物應(yīng)用不合理10例、感染13例。觀察組，男性18例，女性20例;年齡在14～74歲之間，平均年齡（44.12±2.63）歲。病程在2～23年之間，平均病程為（9.32±3.02）年;Ⅰ型糖尿病18例，2型糖尿病20例;誘因：過度勞累3例、腦血管病3例、飲食不當(dāng)9例、胰島素與降糖藥物應(yīng)用不合理10例、感染13例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在性別、年齡、誘因等基線資料上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)過該院倫理委員會通過，且入組病例均簽署患者知情同意書。

1.2 ?臨床表現(xiàn)

所有患者中，全身痛者7例，呼吸深大且有爛蘋果味的9例，消瘦、多食、多飲、多尿者30例，惡心嘔吐且伴隨著腹痛的有14例，意識障礙者16例。尿糖均處于+++之上、尿酮處于+++～++++范圍、血糖在15.5～34.3 mmol/L范圍、血鈉在107～144 mmol/L范圍、血鉀在2.4～4.9 mmol/L、血pH處于7.09～7.34范圍，全部患者白細(xì)胞數(shù)量顯著升高。

1.3 ?治療方法

對照組：留置中心靜脈導(dǎo)管，結(jié)合心率、尿量、血壓等指標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液，給予預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等治療。

觀察組：留置中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)動脈行PICCO連續(xù)監(jiān)測，對SVV、EVLWI、ITBVI、GEDVI、CI等指數(shù)進(jìn)行連續(xù)測定，結(jié)合監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行液體管理，補(bǔ)充生理鹽水、鉀鹽、胰島素等。

1.4 ?觀察指標(biāo)

容量復(fù)蘇有效率（對患者心率、MAP、HCT、尿量等指標(biāo)進(jìn)行評價，分為顯效、有效、無效）。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所獲數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

對比分析兩組患者容量復(fù)蘇有效率。觀察組患者容量復(fù)蘇有效率顯著高于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 ?討論

當(dāng)前，很多人認(rèn)為DKA引發(fā)的休克是低血容量休克。糖尿病酮癥酸中毒時，因高血糖造成滲透性利尿，體液會隨著尿液大量丟失，因進(jìn)食少、嘔吐以及惡心等加重脫水，使得有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足，造成低容量性休克。DKA合并休克時，失水量高達(dá)體重的10%以上[3]。一些DKA患者因?yàn)樗嶂卸据^為嚴(yán)重，會導(dǎo)致阻力血管張力異常，抑制心肌功能，產(chǎn)生分布性休克，所以此類休克是分布性休克、低血容量并存，如果不能適當(dāng)處理，會造成MODS，甚至是死亡。在臨床上，不管是什么原因造成的DKA，均會有不同程度的失水問題。液體復(fù)蘇自有效血容量嚴(yán)重缺乏導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂開始[4]。機(jī)體代償、無氧代謝、低血容量狀態(tài)均是重度血容量缺乏的標(biāo)準(zhǔn)來源。在臨床上，PLRT（被動抬腿實(shí)驗(yàn)）、RSVT（收縮壓變異度）、PPV（脈壓變異度）、SVV（每搏量變異度）、CVP（中心靜脈壓）、尿量、HCT（血細(xì)胞比容）、BLC（乳酸）、MAP（平均動脈壓）、HR（心率）等均可作為判斷容量缺乏的指標(biāo)。

PICCO是一種損傷小、低危險(xiǎn)、精準(zhǔn)技術(shù)，僅僅通過一中心動脈導(dǎo)管與靜脈導(dǎo)管便可以精確、連續(xù)監(jiān)測心搏量、外周血管阻力以及心排量等的變化。醫(yī)護(hù)人員可以結(jié)合PICCO儀監(jiān)測結(jié)果，運(yùn)用利尿劑、膠體以及晶體等對患者進(jìn)行液體管理;運(yùn)用血管活性藥物調(diào)節(jié)患者心功能，使其維持在正常水平。PICCO將動脈波動曲線分析技術(shù)、肺溫度稀釋法結(jié)合，進(jìn)行監(jiān)測。通過“熱稀釋”法對患者單次心排血量進(jìn)行測量，通過分析動脈壓力波形下的曲線面積獲得連續(xù)監(jiān)測CO、CI和ITBV、EVLW及其他反映心臟前后負(fù)荷和血管阻力變化的各種參數(shù)，使危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測的準(zhǔn)確性得到更進(jìn)一步的提高[5-6]。

糖尿病酮癥酸中毒因?yàn)楦邼B性脫水、酸中毒以及水、電解質(zhì)平衡紊亂等，快速大容量擴(kuò)容會造成滲透壓、電解質(zhì)濃度波動過快，導(dǎo)致腦水腫等并發(fā)癥，容量不足會對胰島素功能產(chǎn)生一定影響，循環(huán)不穩(wěn)定，進(jìn)而對組織灌注產(chǎn)生一定影響。有效補(bǔ)液是搶救DKA合并休克患者成功的關(guān)鍵，最少構(gòu)建兩條靜脈通路，有條件時可建立中心靜脈。糖尿病酮癥酸中毒患者尿糖會隨著水分排出、嚴(yán)重脫水，周圍末梢循環(huán)差，外周靜脈穿刺困難，輸液速度達(dá)不到，建立鎖骨下中心靜脈通路，行PICCO監(jiān)測，既可以補(bǔ)液糾正脫水、補(bǔ)充血容量糾正休克，又可結(jié)合監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液速度與補(bǔ)液量。DKA患者常伴隨腎、肺以及心等器官功能的損害，特別是老年人，快速大量補(bǔ)液會造成心力衰竭、腦水腫以及肺水腫等問題，加重病情，這也是造成患者死亡的重要原因。因此，合理、準(zhǔn)確的補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度可有效維持多臟器功能穩(wěn)定、防止大量補(bǔ)液造成并發(fā)癥的產(chǎn)生[7]。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組患者容量復(fù)蘇有效率（18.42%）顯著高于對照組（2.63%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此可見，PICCO用于監(jiān)測糖尿病酮酸中毒血流動力學(xué)變化，指導(dǎo)液體治療，對維持血流動力學(xué)具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?馮麗芝，肖昌武，周青山，等.PICCO容量監(jiān)測在膿毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征患者液體復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2018，47（3）：114-117.

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[7] ?楊曉娟.兩種不同給藥方式治療酮癥酸中毒患者的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（18）：2939-2941.

（收稿日期：2019-03-27）