周 靜，曾燕榮，孫文清，陳 潔，李 靜

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院超聲科，北京 101149)

近年來(lái)，隨著圍生期醫(yī)學(xué)水平及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率明顯提高，但由于生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣的改變，高危妊娠數(shù)量增加，新生兒腦損傷發(fā)病率仍處于增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]。新生兒腦發(fā)育問(wèn)題是人們關(guān)注的重要問(wèn)題，正確認(rèn)知并準(zhǔn)確評(píng)估新生兒腦發(fā)育情況對(duì)腦損傷及腦發(fā)育落后診斷均有重要的臨床價(jià)值[3-4]。小腦蚓部及胼胝體是新生兒標(biāo)志性的中線(xiàn)結(jié)構(gòu)，是新生兒認(rèn)知結(jié)構(gòu)及功能的發(fā)展基礎(chǔ)，其發(fā)育異常是顱內(nèi)畸形發(fā)展的主要因素，可導(dǎo)致新生兒腦發(fā)育落后，引起神經(jīng)系統(tǒng)異常，嚴(yán)重威脅存活兒的預(yù)后情況。顱腦超聲檢查在新生兒腦發(fā)育的早期檢查及預(yù)后評(píng)估方面均有積極作用[5]。早期診斷對(duì)降低新生兒顱腦疾病后遺癥及病死率有重要的臨床價(jià)值。本研究主要探討顱腦超聲技術(shù)在新生兒腦發(fā)育評(píng)價(jià)中的價(jià)值，分析新生兒腦發(fā)育與母體分娩孕周、出生體重的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月至2018年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院新生兒430例為研究對(duì)象，母體分娩孕周29～36周的早產(chǎn)兒45例，37～41周的足月兒385例。其中29～33周新生兒20例、34～36周新生兒25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?，均在出? d內(nèi)行顱腦超聲檢查，新生兒無(wú)圍生期窒息現(xiàn)象，患兒家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除圍生期窒息新生兒，多胎且新生兒有其他畸形現(xiàn)象者及患兒家屬不愿參與研究者。

1.2方法 選擇日立二郎神HITACHI彩色超聲診斷儀對(duì)新生兒開(kāi)展顱腦超聲評(píng)價(jià)，選擇凸陣探頭，頻率為4～8 MHz，在新生兒出生3 d內(nèi)且安靜狀態(tài)下開(kāi)展超聲檢查，將探頭放在新生兒前囟部位，然后開(kāi)展冠狀面和矢狀面的掃查。掃查冠狀面，首先開(kāi)展第三腦室切面掃查，掃查雙側(cè)腦室前角、第三腦室、胼胝體、尾狀核頭、丘腦、脈絡(luò)叢、腦干、大腦外側(cè)溝、雙側(cè)顳葉并顯示影像學(xué)資料；然后開(kāi)展側(cè)腦室中央部-后角切面掃查，將側(cè)腦室中央部和后角、脈絡(luò)叢、小腦影像學(xué)資料顯示出來(lái)。再掃查矢狀面，先從正中矢狀切面開(kāi)始，將第三腦室、透明隔腔、丘腦、胼胝體、扣帶回、小腦蚓部影像學(xué)資料顯示出來(lái)；然后掃查雙側(cè)側(cè)腦室中央部-后角切面，顯示側(cè)腦室、脈絡(luò)叢、尾狀核頭、丘腦的影像學(xué)資料。對(duì)小腦蚓部形態(tài)及胼胝體進(jìn)行觀察。在正中矢狀切面對(duì)胼胝體長(zhǎng)度、小腦蚓部長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量(圖1)，胼胝體長(zhǎng)度：膝部至壓部的距離；小腦蚓部長(zhǎng)度：第四腦室頂點(diǎn)至小腦蚓部后緣的距離。各個(gè)長(zhǎng)度分別測(cè)量3次，計(jì)算平均值。顱腦超聲檢出異常的新生兒均需要在出生后7 d復(fù)查，重度異常于出生后3～4周再次進(jìn)行復(fù)查。

圖1 正中矢狀切面測(cè)量胼胝體長(zhǎng)度(長(zhǎng)雙箭頭)、小腦蚓部長(zhǎng)度(短雙箭頭)

1.3觀察指標(biāo) 記錄新生兒出生體重，采用顱腦超聲技術(shù)測(cè)量不同孕周新生兒矢狀面胼胝體長(zhǎng)度、小腦蚓部長(zhǎng)度；并分析不同孕周新生兒顱腦矢狀面測(cè)量的胼胝體長(zhǎng)度、小腦蚓部長(zhǎng)度與母體分娩孕周和出生體重的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1不同孕周新生兒測(cè)量矢狀面的胼胝體長(zhǎng)度、小腦蚓部長(zhǎng)度及出生體重比較 母體分娩孕周29～33周、34～36周及37周以上新生兒顱腦矢狀面測(cè)量的胼胝體長(zhǎng)度、小腦蚓部長(zhǎng)度及出生體重比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且母體分娩孕周34～36周及37周以上新生兒大于29～33周，37周以上大于34～36周(P<0.01)，見(jiàn)表1。

孕周例數(shù)胼胝體長(zhǎng)度(mm)小腦蚓部長(zhǎng)度(mm)出生體重(g)29～33周2036.29±2.1817.79±1.742 351±54334～36周2539.25±2.04a19.06±1.22a2 766±546a37周以上38541.68±2.11ab20.89±1.52ab3 408±556abF值74.46454.2058.943P值<0.001<0.001<0.001

a與29～33周比較，P<0.01；b與34～36周比較,P<0.01

2.2Spearman相關(guān)性分析 新生兒顱腦矢狀面測(cè)量的胼胝體長(zhǎng)度、小腦蚓部長(zhǎng)度與母體分娩孕周呈正相關(guān)(r=0.792，P=0.003；r=0.801，P=0.002)；新生兒顱腦矢狀面測(cè)量的胼胝體長(zhǎng)度、小腦蚓部長(zhǎng)度與出生體重呈正相關(guān)(r=0.568，P=0.008；r=0.573，P=0.007)。

3 討 論

隨著二胎政策的開(kāi)放，母體年齡的增加，造成極低體重兒及早產(chǎn)兒增多，雖然醫(yī)療水平及圍生技術(shù)不斷提高，危重癥新生兒的成活率增加，但早期發(fā)現(xiàn)新生兒顱內(nèi)疾病對(duì)提高日后生活質(zhì)量有直接關(guān)系[6-9]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及成熟程度是一個(gè)有序、復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)程，在胎兒時(shí)期腦組織即先開(kāi)始經(jīng)歷神經(jīng)元細(xì)胞分裂、分化、增殖及移行，經(jīng)突觸發(fā)生功能聯(lián)系建立大腦神經(jīng)纖維網(wǎng)，但此刻細(xì)胞分化不成熟，軸突及樹(shù)突短且較少，在胎兒出生后伴隨胎齡不斷增長(zhǎng)，神經(jīng)元體積不斷增大，突觸開(kāi)始增多且加長(zhǎng)，分支也逐漸形成，腦發(fā)育可逐漸成熟[10]。受多方面因素影響，腦發(fā)育不成熟，室管膜下的生發(fā)基質(zhì)易出現(xiàn)破損出血現(xiàn)象，新生兒尤其是早產(chǎn)兒因腦血管發(fā)育特點(diǎn)易出現(xiàn)缺血缺氧性腦病、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化及顱內(nèi)出血等疾病，影響新生兒的健康發(fā)育及預(yù)后，這就需要一種理想的檢查技術(shù)來(lái)提高圍生期新生兒腦發(fā)育異常的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性，早期檢查出腦發(fā)育異常新生兒，以便臨床及早給予科學(xué)的干預(yù)[11-13]。

產(chǎn)前超聲在診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、顱腦畸形及胎兒胼胝體發(fā)育不全等方面均有較高的應(yīng)用價(jià)值，產(chǎn)前超聲具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的優(yōu)勢(shì)且能結(jié)合血流成像檢測(cè)技術(shù)，因此是當(dāng)前臨床全面篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的首選方式[14-16]。但產(chǎn)前超聲在顱腦疾病診斷中仍有漏診、誤診現(xiàn)象，在小腦異常及胼胝體發(fā)育異常中也存在較高的誤診率。因小腦蚓部及胼胝體屬于新生兒標(biāo)志性的中線(xiàn)結(jié)構(gòu)，是促進(jìn)新生兒認(rèn)知結(jié)構(gòu)及功能的主要部分，小腦蚓部及胼胝體發(fā)育異?？蓪?dǎo)致顱內(nèi)畸形，影響腦發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)，開(kāi)展顱腦超聲檢查測(cè)量新生兒小腦蚓部及胼胝體長(zhǎng)度對(duì)新生兒顱腦發(fā)育評(píng)估有積極作用。而顱腦超聲技術(shù)因具有無(wú)創(chuàng)、操作便利、可重復(fù)性高、可在床旁檢查、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)新生兒顱內(nèi)疾病變化的特點(diǎn)，在新生兒疾病篩查中可作為首選方式，能為新生兒疾病顱腦疾病診治提供大量且有效的影像學(xué)資料[17]。但隨著嬰兒成長(zhǎng)，前囟變小，而后囟門(mén)出生時(shí)較小，慢慢接近于閉合狀態(tài)，所以顱腦超聲應(yīng)在早期進(jìn)行檢查[18-19]。本研究利用顱腦超聲在最佳檢查時(shí)間即新生兒出生后3 d內(nèi)，對(duì)所有早產(chǎn)兒均進(jìn)行了早期篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有腦發(fā)育遲緩，臨床早期干預(yù)早期治療，從而改善其預(yù)后，臨床治療后可以再次復(fù)查，評(píng)估治療效果。

胎兒的胼胝體原基在孕11～12周開(kāi)始發(fā)育，在24周左右發(fā)育基本結(jié)束，出生后可繼續(xù)發(fā)育至青春期。新生兒胼胝體發(fā)育是胎兒期發(fā)育的延續(xù)，胎兒階段胼胝體發(fā)育不良是造成新生兒發(fā)育遲緩的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，母體分娩孕周29～33周、34～36周及37周以上新生兒顱腦矢狀面測(cè)量的胼胝體長(zhǎng)度及出生體重比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，隨著孕周的增加胼胝體長(zhǎng)度增長(zhǎng)。新生兒顱腦矢狀面測(cè)量的胼胝體長(zhǎng)度與母體分娩孕周呈正相關(guān)，其增長(zhǎng)隨孕周變化十分明顯。新生兒顱腦矢狀面測(cè)量的胼胝體長(zhǎng)度與出生體重呈中等正相關(guān)，說(shuō)明新生兒出生體重可能是反映腦發(fā)育的一個(gè)指標(biāo)，胎兒妊娠期胼胝體發(fā)育過(guò)程在宮內(nèi)生長(zhǎng)還與其他因素相關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

而小腦蚓部發(fā)育異常屬于新生兒后顱窩高發(fā)畸形類(lèi)型，誤診率高達(dá)60%，發(fā)生小腦蚓部畸形的胎兒在出生后發(fā)生中樞神經(jīng)發(fā)育異常的可能性也較高[20]。本研究結(jié)果顯示母體分娩孕周29～33周、34～36周及37周以上新生兒小腦蚓部長(zhǎng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，隨著孕周的不斷增加新生兒小腦蚓部長(zhǎng)度均有明顯增加，說(shuō)明小腦蚓部長(zhǎng)度可反映胎兒顱腦在宮內(nèi)發(fā)育情況。早產(chǎn)兒因?qū)m內(nèi)正常的成熟過(guò)程突然中斷，促進(jìn)腦發(fā)胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素或甲狀腺素分泌不足，也一定程度影響了腦成熟。本研究結(jié)果顯示新生兒顱腦矢狀面測(cè)量的小腦蚓部長(zhǎng)度與母體分娩孕周呈正相關(guān)，說(shuō)明新生兒出生體重是反映腦發(fā)育的一個(gè)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)新生兒顱腦矢狀面測(cè)量的小腦蚓部長(zhǎng)度與出生體重呈中等正相關(guān)，表明多方面因素均可影響孕婦宮內(nèi)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)宮內(nèi)環(huán)境和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育也有密切關(guān)系，且有相互制衡作用。

胼胝體及小腦蚓部的生長(zhǎng)發(fā)育容易受多方面因素影響，需要對(duì)可能影響胼胝體及小腦蚓部生長(zhǎng)發(fā)育的不良因素做出預(yù)防，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)胎兒胼胝體及小腦蚓部發(fā)育情況，從而確保胎兒腦發(fā)育健康、正常。本研究的不足之處是早產(chǎn)兒病例較少，早產(chǎn)兒的學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言交際水平、運(yùn)動(dòng)能力均可能略低于足月兒，通過(guò)觀察胼胝體及小腦蚓部反映新生兒腦結(jié)構(gòu)的發(fā)育情況具有一定的可信度及臨床價(jià)值，但為進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)果，今后需要開(kāi)展大樣本早產(chǎn)兒顱腦超聲病例研究。

綜上所述，新生兒腦發(fā)育與母體分娩孕周、出生體重均有密切關(guān)系，新生兒顱腦矢狀面測(cè)量的胼胝體長(zhǎng)度、小腦蚓部長(zhǎng)度與母體分娩孕周呈正相關(guān)，與出生體重呈中等正相關(guān)。顱腦超聲可以清楚顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)并能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查，有效評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)新生兒腦神經(jīng)發(fā)育情況，對(duì)臨床治療方案的制訂及康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施均有重要意義。