曹建平,朱 靜

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院麻醉科，沈陽 110024)

2010年，我國剖宮產(chǎn)率占46.2%，在亞洲國家排第一位[1]。而椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常選用的麻醉方式，具有迅速緩解宮縮痛的效果[2-3]，但椎管內(nèi)麻醉可以引起產(chǎn)婦低血壓、仰臥位低血壓綜合征及胎兒呼吸抑制等并發(fā)癥[4]。產(chǎn)婦低血壓若未能及時干預(yù)，可能會引起宮內(nèi)胎兒窘迫或胎兒窒息[5-6]。實驗室檢查還發(fā)現(xiàn)胎兒酸中毒及心肌酶升高等體征[7]，該體征也是死胎、死產(chǎn)、圍生兒心腦損傷的重要原因之一[5,8]。目前，預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的主要方法包括[9]：①產(chǎn)婦取平臥位，手術(shù)床向左側(cè)傾斜30°，緩解子宮對下腔靜脈的壓迫；②麻醉前選擇晶體或膠體溶液靜脈滴注進行預(yù)擴容；③術(shù)中使用麻黃堿等血管活性藥物[10-11]。然而關(guān)于椎管內(nèi)麻醉及用藥(或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉)對剖宮產(chǎn)婦和新生兒安全性的報道較少[12-13]。為進一步論證剖宮產(chǎn)婦在接受蛛網(wǎng)膜下腔麻醉前預(yù)灌充膠體的臨床效果，探索有效預(yù)防麻醉后術(shù)中低血壓所致的宮內(nèi)胎兒窘迫或窒息現(xiàn)象的措施，本研究對琥珀酰明膠注射液預(yù)防宮內(nèi)胎兒窘迫和新生兒心腦損害的效果進行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月至2017年12月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院接受擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的69例產(chǎn)婦作為研究對象。入選標準：①年齡18～40歲；②按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)人體質(zhì)狀況分類標準[14-15]，選擇Ⅰ～Ⅱ級的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；③體重45～85 kg；④孕齡37～42周，單胎；⑤術(shù)前檢查未見心、肺、腎疾病，血常規(guī)和心電圖檢查未見異常；⑥無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。排除標準：①合并有糖尿病或妊娠期糖尿病；②合并有精神及神經(jīng)疾病；③合并有妊娠期高血壓綜合征；④診斷為前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)前子癇、胎兒宮內(nèi)窘迫；⑤胎兒先天畸形；⑥蛛網(wǎng)膜下腔麻醉失敗或改用其他麻醉方式的產(chǎn)婦；⑦多胎產(chǎn)婦。將入選的69例剖宮產(chǎn)婦根據(jù)麻醉方式不同分為3組：觀察組、對照1組和對照2組，每組23例。本研究獲得沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院倫理委員會審批通過。所有患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 全部產(chǎn)婦術(shù)前8 h開始禁食，術(shù)前6 h開始禁飲，平臥(不少于6 h)于手術(shù)床上，予以面罩持續(xù)吸氧，使用美國GE B650監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦的心電圖、心率、收縮壓、舒張壓和脈搏血氧飽和度，并用靜脈留置針建立靜脈通路。對照1組給予蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。對照2組給予蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+高滲鹽晶膠復(fù)合液靜脈滴注。麻醉穿刺操作前30 min內(nèi)給予琥珀酰明膠注射液(上海華源長富藥業(yè)生產(chǎn)，批號：09041204)4 mL/kg，20 min后施行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。觀察組給予蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+琥珀酰明膠注射液靜脈滴注。麻醉穿刺操作前30 min內(nèi)給予琥珀酰明膠注射液(吉林省長源藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：2015060111)500～1 000 mL靜脈滴注，20 min后施行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。方法：協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，用5 mL無菌注射器抽取0.75%布比卡因(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，批號：09061502)2 mL與1 mL的10%葡萄糖溶液充分混勻，待配置完成后棄去2 mL,以兩側(cè)骼靖最高點為準進行連線并選擇與脊柱相交的L3～4腰椎間隙正中位置90°進針[16]，確認穿刺成功后，再應(yīng)用針內(nèi)針法進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，有清亮的腦脊液流出后接上裝有剩余1 mL藥液的注射器，若回抽腦脊液通暢，將剩余1 mL 藥液于8 s內(nèi)注入椎管內(nèi)[16]。藥液注入完畢后退出蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針，經(jīng)硬膜外腔頭向置管，長約3.5 cm，然后將患者擺放為平臥位，手術(shù)床的傾斜度根據(jù)阻滯平面調(diào)整，使麻醉平面在T6以下，此項操作時間要求小于60 s。手術(shù)中根據(jù)麻醉平面酌情追加硬膜外藥，手術(shù)床向左側(cè)傾斜20°～30°。

1.3觀察指標和判定標準 常規(guī)監(jiān)測和記錄產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標[5-6]，在新生兒娩出后5 min進行Apgar評分[17-19]，在剪斷臍帶前分別抽取臍動脈血液，檢測乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、心肌肌鈣蛋白、pH值、動脈血氧分壓及動脈血二氧化碳分壓。

1.4麻醉效果評價標準 麻醉效果評價，Ⅰ級：鎮(zhèn)痛效果非常滿意，腹肌肌肉松弛度好，患者安靜，無痛苦表情；Ⅱ級：鎮(zhèn)痛效果較好，有輕度牽拉痛，腹肌較松軟；Ⅲ級：麻醉鎮(zhèn)痛效果一般，有中度至持續(xù)疼痛感覺，有嚴重的牽拉反應(yīng)，甚至誘發(fā)惡心、嘔吐，腹肌肌肉緊張，需要藥物輔助鎮(zhèn)痛；Ⅳ級：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉失敗，予以全身麻醉[20-21]。應(yīng)用體表針刺法評價痛覺消失平面，改良Bromage評級評定下肢阻滯情況(0級：無運動阻滯；1級：不能抬起下肢；2級：不能屈膝；3級：不能屈腳踝)[6]。

1.5質(zhì)量控制 觀察組和對照1組選擇產(chǎn)科病房同一治療組醫(yī)師完成的剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦為研究對象，對照2組選擇產(chǎn)科病房另外一治療組醫(yī)師完成的剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦為研究對象，兩個治療組醫(yī)師均年資較高，且經(jīng)驗豐富，麻醉穿刺和麻醉效果由本治療組麻醉醫(yī)師完成，實驗室檢查應(yīng)用同一臺儀器和同一批次的試劑。

2 結(jié) 果

2.13組剖宮產(chǎn)婦一般資料比較 3組剖宮產(chǎn)婦年齡、ASA分級、體重、孕齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般資料比較

ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；對照1組：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；對照 2組：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+高滲鹽晶膠復(fù)合液靜脈滴注；觀察組：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+琥珀酰明膠注射液靜脈滴注；a為χ2值，余為F值

2.23組新生兒血氣分析結(jié)果的比較 3組新生兒的臍動脈血pH值和其分娩出5 min時的新生兒評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組新生兒動脈血氧分壓和動脈血二氧化碳分壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組和對照2組動脈血氧分壓高于對照1組，動脈血二氧化碳分壓低于對照1組(P<0.05)，見表2。

表2 3組新生兒血氣分析結(jié)果的比較

組別例數(shù)pH值動脈血氧分壓(mmHg)動脈血二氧化碳分壓(mmHg)分娩出5 min時Apgar評分(分)對照1組237.3±1.928±1057±89.36±0.46對照2組237.3±2.235±14a50±6a9.51±0.33觀察組237.3±2.338±15a49±7a9.62±0.28F值0.0023.1879.8832.946P值0.9980.048<0.0010.059

對照1組：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；對照2組：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+高滲鹽晶膠復(fù)合液靜脈滴注；觀察組：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+琥珀酰明膠注射液靜脈滴注；1 mmHg=0.133 kPa；a與對照1組比較，P<0.05

2.33組新生兒心肌酶譜和心肌肌鈣蛋白水平變化情況比較 3組新生兒血清乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組和對照2組的血清乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平均低于對照1組(P<0.01)，3組新生兒血清心肌肌鈣蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表3。

表3 3組新生兒血清心肌酶譜和心肌肌鈣蛋白水平的比較 (U/L，x±s)

對照1組：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；對照2組：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+高滲鹽晶膠復(fù)合液靜脈滴注；觀察組：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+琥珀酰明膠注射液靜脈滴注；a與對照1組比較，P<0.05

2.43組剖宮產(chǎn)婦女的麻醉效果比較 3組剖宮產(chǎn)婦女的下肢阻滯情況和麻醉效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.035，P=0.301)；Bromage評分3組均為3級。見表4。

表4 3組剖宮產(chǎn)婦女的麻醉效果比較 (例)

對照1組：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；對照2組：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+高滲鹽晶膠復(fù)合液靜脈滴注；觀察組：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+琥珀酰明膠注射液靜脈滴注

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)前進行麻醉操作時，首先需要考慮孕婦特殊體征和嬰兒安全問題，并據(jù)此選擇麻醉方案[22]。目前，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下施行剖宮產(chǎn)手術(shù)因具有用量小、起效快、鎮(zhèn)痛效果顯著、并發(fā)癥少等優(yōu)點已在臨床廣泛應(yīng)用，但麻醉后的仰臥位綜合征、低血壓發(fā)生率較高[23]，若處理不當(dāng)可直接威脅到胎兒的生命[24]，所以預(yù)防產(chǎn)婦低血壓等顯得十分重要。孕期中母親和胎兒通過臍帶連接，臍帶中胎兒和母體血液循環(huán)相互聯(lián)系，但宮內(nèi)胎兒與娩出新生兒的血液循環(huán)途徑不同，故本研究采集臍動脈血來檢測pH值、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、心肌酶和肌鈣蛋白等水平和Apgar評分，以研究剪斷臍帶前胎兒的心、腦損傷程度，結(jié)果顯示3組剖宮產(chǎn)婦女分娩的新生兒的臍動脈血pH值和分娩出5 min時的Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組和對照2組的動脈血氧分壓和動脈血二氧化碳分壓值均優(yōu)于對照1組。提示觀察組和對照2組新生兒氧氣灌注情況明顯優(yōu)于對照1組，說明對剖宮產(chǎn)婦女進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉操作前靜脈滴注晶體或膠體溶液具有顯著的擴容作用，而且預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后手術(shù)中的低血壓效果顯著，與較多研究結(jié)果一致[5-6,8-11]。該擴容作用和低血壓效果可能與如下因素有關(guān)：剖宮產(chǎn)婦女機體血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)是血容量充足、血循環(huán)穩(wěn)定，膠體溶液和晶體溶液都具有較好的擴容作用[25]；麻醉前預(yù)輸注膠體液比晶體液效果好，而且術(shù)中血循環(huán)穩(wěn)定性更高，且維持循環(huán)穩(wěn)定所需麻黃素劑量明顯減少[26-28]；膠體溶液輸入血管內(nèi)后可阻止產(chǎn)婦周圍血管擴張，能夠預(yù)防麻醉所導(dǎo)致血管擴張引起的低血壓，有效改善產(chǎn)婦心排血量，并緩解組織灌注不足[29-30]。

另外，在成功施行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后的手術(shù)分娩過程中，胎兒缺氧早期表現(xiàn)為動脈血氧分壓下降，二氧化碳蓄積，臨床表現(xiàn)為呼吸性酸中毒癥狀，孕婦血液中兒茶酚胺增高明顯，出現(xiàn)選擇性局部血管收縮，非生命器官和組織血流灌注阻力迅速升高，從而使血流灌注低下，甚至出現(xiàn)無氧代謝，發(fā)生宮內(nèi)胎兒窘迫，如不能及時糾正，可能造成胎兒窒息，發(fā)生死胎或死產(chǎn)，這也是導(dǎo)致圍生兒心肌損傷、腦損傷及死亡的重要原因之一。本研究中3組新生兒血清乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而且觀察組和對照2組的血清乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平均低于對照1組，3組新生兒血清肌鈣蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明觀察組和對照2組新生兒心肌酶譜明顯增高，提示麻醉前靜脈滴注晶體或膠體溶液對新生兒心肌酶譜具有較好的保護作用，并能有效預(yù)防新生兒心腦損傷，這也與較多研究結(jié)果相符合[3,5-6,9,14]。故相比同類研究，本研究對臍動脈血氣分析和血肌鈣蛋白、心肌酶等檢測數(shù)據(jù)更加準確，具有重要的參考價值。新生兒評分是新生兒娩出后根據(jù)其呼吸、生理反射、循環(huán)和肌張力等評價有無窒息及嚴重程度的指標，敏感性、特異性不佳，甚至?xí)┰\。胎兒心肌細胞對于缺氧較為敏感，一旦發(fā)生窒息，缺氧導(dǎo)致無氧代謝增加，其細胞內(nèi)酸性物質(zhì)堆積，導(dǎo)致血液中氫離子水平顯著升高，心肌細胞能量代謝發(fā)生障礙，肌鈣蛋白和肌鈣蛋白激酶同工酶逸出，在血清中活性升高。本研究中，3組剖宮產(chǎn)婦女的麻醉效果相近，但觀察組和對照2組新生兒血清乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平均低于對照1組，可能與預(yù)灌充的膠體和晶體對胎兒心肌發(fā)揮保護作用有關(guān)。總之，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉前靜脈滴注膠體或晶體溶液可改善麻醉操作所致的血容量相對不足，但有文獻發(fā)現(xiàn)大量輸入晶體液后，因為晶體液半衰期短，剖宮產(chǎn)婦女妊娠期已經(jīng)存在組織水腫，大量輸注晶體液后會加重組織水腫程度，循環(huán)超負荷可能會導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生急性充血性心力衰竭、肺水腫等[16]。另外，有研究認為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉前靜脈滴注膠體液預(yù)擴容可有效防止剖宮產(chǎn)術(shù)中血壓下降問題，且具有擴容效果好、半衰期長、體內(nèi)不積蓄、可完全通過腎臟排出體外的優(yōu)點[31]。

綜上所述，琥珀酰明膠注射液可預(yù)防宮內(nèi)胎兒窘迫和新生兒心腦損害，明顯降低剖宮產(chǎn)婦女術(shù)中低血壓發(fā)生率，有效保證母體和胎兒的安全性。