何 瑋 劉正武 胡 敏 梁興明 趙世杰 唐 軍

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，南寧市 530031)

慢性膽脂瘤型中耳炎是耳鼻咽喉科常見的疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)耳道流膿及聽力進行性下降，其引起的聽力下降原因多為傳導(dǎo)性耳聾，病因往往與聽骨鏈破壞及固定有關(guān)。手術(shù)治療在清除膽脂瘤病灶的同時提高聽力，必須使用合適的材料進行聽骨鏈重建。聽骨鏈重建的材料主要分為自體聽骨、同種異體聽骨和人工材料三大類。根據(jù)患者聽小骨缺損程度，可選用全聽骨贗復(fù)物(total ossicular replacement prosthesis，TORP)和部分聽骨贗復(fù)物(partial ossicular replacement prosthesis，PORP)[1]。由于使用的人工聽骨為鈦合金材料，是一種和人體組織相容性非常好的金屬材料，其質(zhì)量輕、傳導(dǎo)性好，排異率僅1%甚至更低，因而被廣泛應(yīng)用于中耳炎聽骨鏈重建手術(shù)中[2]。本研究對32例鈦合金人工聽骨重建手術(shù)進行研究總結(jié)，對術(shù)前與術(shù)后氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差進行比較分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2018年8月在我科住院的慢性膽脂瘤型中耳炎患者32例，男20例(耳)，女12例(耳)，年齡17～55歲，病史1～20年。術(shù)前根據(jù)患者病史特點及體征、輔助檢查等均明確為慢性膽脂瘤型中耳炎，且無中耳結(jié)構(gòu)畸形及面神經(jīng)解剖、內(nèi)耳畸形等病變的存在。所有手術(shù)耳均在手術(shù)前進行聽力學檢查(主要為純音測聽)?；颊呔栽冈谑中g(shù)清除病灶的同時接受PORP或TORP植入手術(shù)，術(shù)后進行6個月隨訪。

1.2 手術(shù)方法 患者均選用全身麻醉。行耳廓后溝切口，切開皮膚及皮下組織，取顳肌組織瓣放置備用(縮小和封閉乳突腔)，充分暴露外耳道后壁及乳突皮質(zhì)，取上鼓室進路，電鉆從篩區(qū)磨開，暴露鼓竇入口，從鼓竇入口探查膽脂瘤病變范圍，電鉆磨除鼓竇入口處的外耳道后壁骨質(zhì)，開放乳突區(qū)，去除乳突病變，徹底清除膽脂瘤病灶。從上鼓室開始探查病變，探查聽骨鏈的病變范圍及程度，小心清除聽骨鏈周圍的病變組織及肉芽，若鐙骨存在，注意探查鐙骨活動度是否良好；若鐙骨活動良好，底板上結(jié)構(gòu)正常，則可植入PORP，將人工聽骨下方的凹槽與鐙骨頭嵌接；若底板上結(jié)構(gòu)破壞或消失，同時鐙骨底板活動性良好者可植入TORP。TORP與PORP有所不同，其下方僅僅是一個與鐙骨底板直接相連的連接桿，穩(wěn)定性要小于PORP，人工聽骨連接良好后，周圍用可吸收明膠海綿固定。取耳屏軟骨-軟骨膜或自體顳肌筋膜修復(fù)鼓膜，并在聽骨和鼓膜之間放置零點幾毫米厚的軟骨片，以防止植入聽骨頂穿筋膜、移位或脫落[3]，取耳廓軟骨片行外耳道后壁重建，保持外耳道后壁的完整性。外耳道填塞碘仿紗條壓迫，10 d左右取出紗條。

1.3 觀察指標 術(shù)后1、3、6個月進行隨訪，每次行硬性耳內(nèi)鏡檢查，觀察鼓膜形態(tài)，鼓膜是否成活，是否形成一個含氣的鼓室腔，并觀察有無上鼓室內(nèi)陷、人工聽骨移位或脫出、外耳道后壁塌陷等情況。以純音測聽對患者聽力進行評估，分別比較術(shù)前、術(shù)后6個月的氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后耳科情況 32例(耳)術(shù)后6個月內(nèi)，復(fù)查鼓膜修補后均愈合良好, 外耳道寬敞，保持原有的外耳道形態(tài)，外耳道后壁未見塌陷。發(fā)生殘存穿孔2耳，術(shù)后并發(fā)感染2耳，予加強抗感染，外耳道術(shù)腔加強換藥，于2個月后干耳。5例患者出現(xiàn)不同程度頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)，予高滲糖等抗眩暈藥物治療后多在1周內(nèi)逐漸緩解，至出院時眩暈癥狀消失。3例患者訴同側(cè)味覺減退，考慮是鼓索神經(jīng)損傷導(dǎo)致；6例訴不同程度的耳周麻木感；1耳術(shù)后發(fā)生重度感音神經(jīng)性聾；2耳術(shù)后并發(fā)外耳道真菌感染，外耳道內(nèi)有較多霉菌生長，予抗真菌藥膏涂抹外耳道治療，于1個月后干耳。1例患者出現(xiàn)聽骨脫落，考慮為中耳腔感染使放置于聽骨表面的軟骨片壞死脫落導(dǎo)致，對該患者再次行耳內(nèi)鏡下修正手術(shù)，去除感染灶，重新放置聽骨，取筋膜行鼓室成形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，1個月左右干耳，聽力恢復(fù)尚可。32耳均未發(fā)生人工聽骨排斥脫落現(xiàn)象。

2.2 純音測聽結(jié)果 與術(shù)前相比，術(shù)后6個月的氣導(dǎo)聽閾及氣導(dǎo)骨差均改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后6個月純音測聽結(jié)果比較

3 討 論

慢性膽脂瘤型中耳炎是耳鼻咽喉科的一種常見病及多發(fā)病，可引起中耳及其周圍結(jié)構(gòu)進行性破壞，導(dǎo)致患者不同程度的聽力下降。早期中耳炎或中耳膽脂瘤手術(shù)以清理病灶、防止嚴重的顱內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生為主要目的。但隨著人們生活水平的提高，對中耳顯微外科手術(shù)的要求也逐漸提高[4]，在慢性中耳疾病中，引起聽力下降的原因中聽骨鏈問題約占60%，聽骨鏈的殘缺將會導(dǎo)致傳導(dǎo)性耳聾。慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型患者除了鼓膜穿孔外，多數(shù)存在不同程度的聽骨鏈殘缺、聽小骨的破壞或缺失[5]。以往常用的手術(shù)方式為開放式乳突根治術(shù)，此術(shù)式強調(diào)的是開放乳突腔，中耳鼓室腔，并做耳甲腔成型，形成一寬大的耳部術(shù)腔以期待快速獲得干耳，但同時會對聽骨鏈有不同程度的破壞，影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

隨著耳外科手術(shù)技術(shù)的提高，現(xiàn)代耳外科手術(shù)的目的是在徹底清除鼓室、鼓竇及乳突腔病灶的同時，盡可能地保留與中耳傳音功能有關(guān)的中耳結(jié)構(gòu)，提高聽力[6]。隨著對中耳病變、傳音機制的進一步研究，耳科醫(yī)師已經(jīng)開始注重聽功能的保存，即在乳突根治鼓室成形術(shù)中，在徹底清除病灶的同時最大限度地提高聽力是慢性中耳炎患者及耳科醫(yī)師的共同理想。盡管耳外科醫(yī)生在手術(shù)中做了大量的工作，但聽力能否提高還取決于多種因素。首先若鼓膜生長良好，重建的鼓室腔為一個含氣的空腔，就可以為聽骨鏈的杠桿運動打下良好的基礎(chǔ)；其次，少數(shù)患者在愈合過程中聽骨可能會因周圍組織的牽拉、早期劇烈運動、打噴嚏或者屏氣等出現(xiàn)移位現(xiàn)象，從而影響聽力的提高。目前適宜聽骨鏈重建的材料已有很多，自體聽骨、同種異體及異種異體材料、塑料材料、陶瓷材料、金屬材料等。聽骨鏈重建是一項復(fù)雜的精細操作，由于聽骨鏈重建材料將永久置于人體內(nèi)，因此所選材料需具備以下條件：穩(wěn)定性好，能與周圍骨質(zhì)緊密相連，無排斥反應(yīng)，并且不易脫出，不會對機體造成不良反應(yīng)。自體聽骨存在骨質(zhì)吸收及原有骨質(zhì)存在骨炎而增加中耳炎復(fù)發(fā)率的問題，使用自體聽小骨或自體皮質(zhì)骨制作的聽骨贗復(fù)物發(fā)生骨質(zhì)融合的可能性較大，約有半數(shù)以上的患者在5～7年后聽力逐漸下降[7]。異體聽骨中，鈦合金人工聽骨以穩(wěn)定性良好、聲傳導(dǎo)性能好，且能夠較穩(wěn)定地放置于鼓室內(nèi)等諸多優(yōu)點，而被廣泛應(yīng)用于臨床。我科從2016年下半年開始使用鈦合金人工聽骨進行聽骨鏈重建，目前完成32例人工聽骨鏈重建術(shù)，并對32例患者進行術(shù)后1個月至半年的隨訪，取得較為滿意的效果。

文獻中存在部分聽骨鏈重建術(shù)后效果不大令人滿意的報道[8]，這與病變程度、手術(shù)技巧以及術(shù)后并發(fā)癥等因素有關(guān)。在國外，聽骨鏈重建常常在第二次手術(shù)時再進行，稱作二期手術(shù)。但在國內(nèi)，為了節(jié)約患者的手術(shù)費用及時間，手術(shù)多為一次完成，而一期就完成聽骨鏈重建的手術(shù)難度會增大。同時咽鼓管的功能情況也非常重要，如果術(shù)前就存在咽鼓管功能不良可能會導(dǎo)致術(shù)后遠期聽力效果欠佳。在中耳手術(shù)中，手術(shù)方式通常分為開放式乳突根治術(shù)和閉合式乳突根治術(shù)，兩種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點，其中閉合式乳突根治術(shù)可以較好地保持外耳道原有形態(tài)，鼓膜的形態(tài)及有效振動面積也保持得較好，可獲得良好的術(shù)后聽力，缺點是膽脂瘤復(fù)發(fā)率比較高。開放式乳突根治術(shù)具有手術(shù)視野寬敞、病灶清除徹底、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，缺點是聽力重建后的鼓室容積小，未能很好地獲得鼓室的正常含氣腔，鼓膜有效振動面積減少，對術(shù)后聽力恢復(fù)有一定的影響[9]。閉合式鼓室成形術(shù)中完整的外耳道可使聲波傳入時達到最佳共振，良好地發(fā)揮了鼓膜及聽骨鏈的杠桿作用，從而取得滿意的聽力效果，更容易發(fā)揮鈦合金人工聽骨的生物學特性[10]。本研究中，32例患者均采用閉合式乳突根治術(shù)，保留外耳道后壁，保持了外耳道原有的形態(tài)及生理功能，并且一期行聽骨鏈重建，32例(耳)術(shù)后6個月內(nèi)，復(fù)查鼓膜修補后均愈合良好, 外耳道寬敞，保持原有的外耳道形態(tài)，外耳道后壁未見塌陷。32耳術(shù)前氣導(dǎo)聽閾56～82(55.5±10.3)dB，術(shù)后36～55(30.6±7.4)dB；術(shù)前氣骨導(dǎo)差28～62(39.3±7.8)dB，術(shù)后15～32(24.6±4.5)dB。與術(shù)前相比，術(shù)后6個月的氣導(dǎo)聽閾及氣導(dǎo)骨差均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后均取得較為滿意的效果。

綜上所述，鈦合金人工聽骨具有良好的聲音傳導(dǎo)性和穩(wěn)定性，在慢性膽脂瘤型中耳炎手術(shù)治療中可獲得良好的效果，值得在臨床中推廣應(yīng)用。