張大靈 周 嫣 王源元

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，南寧市 530021)

Ⅱ類高角骨面型患者臨床上常表現(xiàn)為上頜相對前突、下頜頦部后縮、面下1/3過長等特征，常伴有明顯的容貌異常，對患者身心健康有較嚴重的影響[1-2]。由于骨性錯 牙合 畸形矯治難度較大，對于輕、中度患者，可以通過調(diào)整上下頜牙齒的位置來掩飾頜骨關(guān)系的不調(diào)，重度者必須配合正頜手術(shù)才能取得較理想的治療效果。但臨床上嚴重的Ⅱ類高角骨面型患者大多選擇的仍然是單純正畸掩飾性治療，希望在降低治療風險和費用的前提下獲得容貌美觀的適度改善[2-3]。對于生長發(fā)育基本停止的成年Ⅱ類高角骨面型患者，矯治前后軟硬組織變化及其相關(guān)性的研究報道相對較少。通過正畸治療改善軟組織側(cè)貌的諸多研究結(jié)果尚不完全一致[3-5]。本研究探討Ⅱ類高角骨面型患者拔牙矯治后顱頜牙面變化與軟組織側(cè)貌改善的相關(guān)性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院口腔正畸科2014年6月至 2017年6月完成的Ⅱ類高角骨面型成年患者22例，其中女18例，男4例，療程(24±6)個月。納入標準：(1)安氏Ⅱ類1分類，5°40°；(3)成人，初診年齡18～26歲；(4)恒牙列，上下頜第一磨牙關(guān)系為遠中關(guān)系；(5)牙列擁擠≤Ⅱ°，前牙覆蓋≥5 mm；(6)拔除上頜第一前磨牙及下頜第一或第二前磨牙，采用方絲或直絲弓矯治技術(shù)；(7)上頜使用微種植體支抗；(8)矯治前后拍攝的X線頭顱側(cè)位片軟硬組織影像清晰；(9)治療結(jié)束時前牙覆 牙合 覆蓋基本正常。排除標準：(1)使用過功能矯治器；(2)患者牙周狀況差；(3)有全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 研究方法 所有患者的頭顱側(cè)位片均采用相同投照條件(芬蘭產(chǎn)，SOREDEX，CRANEXTOMECEPH， 放大率為1.128，測量分析中均予以校正)。拍攝時用頭顱定位架使眼耳平面與地平面相平行，患者頭部取自然位，雙唇自然閉合，后牙處于ICP位。參考Caplan等[4-5]的研究確定水平面X和垂直參考線Y，水平面X參考的是以蝶鞍點(S)為頂點下旋前顱底平面(SN)7°形成的水平面，垂直參考線Y軸為通過S點與X平面垂直的參考線。見圖1。所有頭顱側(cè)位片測量標志點的定位和參考平面的描繪以及測量項目的測量，均由作者在不同階段的同一時間集中完成，所有項目測量3次，取平均值。

圖1 顱頜面部頭影測量參考平面

1.3 測量項目

1.3.1 硬組織標志點17個 硬組織標志點分別是：蝶鞍點(S)、鼻根點(N)、耳點(Po)、眶點(Or)、前鼻棘點(ANS)、后鼻棘點(PNS)、翼上頜裂點(Ptm)、下頜角點(Go)、頦下點(Me)、頦頂點(Gn)、頦前點(Pog)、上牙槽座點(A)、上中切牙頸點(Pro)、上中切牙點(UI)、下牙槽座點(B)、下中切牙頸點(Ld)、下中切牙點(LI)。見圖2。

圖2 顱頜頭影測量標志點

1.3.2 軟組織標志點11個 軟組織標志點是額點(G)、鼻尖點(TN)、鼻小柱點(Cm)、鼻下點(Sn)、上唇突點(UL)、下唇突點(Li)、上唇凹點(A′)、上口點(Stms)、下口點(Stmi)、下唇凹點(B′)、軟組織頦前點(Pos)。見圖2。

1.3.3 測量指標 參考林久祥[6]主編的《口腔正畸學》及Hayashida等[5]的研究中所述測量項目。(1)∠SNA、∠SNB、∠ANB、A-Y、B-Y、Pog-Y(上下頜骨矢狀向位置)；(2)∠SN-MP(垂直骨面型)；(3)∠U1-SN、∠U1-NA、∠U1-L1、FMIA，UI-Y、LI-Y、UI-X、LI-X、Pro-Y、Ld-Y距、OJ(上下前牙唇傾度和相對突度)；(4)LL-Y、UL-Y、UL-E、LL-E距(上下唇突度)；(5)Pos-Y距(頦部軟組織突縮程度)；(6)Z角；(7)鼻唇角Cm-Sn-UL；(8)面凸角G-Sn-Pos。

1.4 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(x±s)表示，矯治前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料比較用秩和檢驗；軟硬組織變化的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后骨組織測量項目的比較 矯治后，上下前牙分別內(nèi)收了7.55 mm和3.05 mm，上、下唇相對E平面突度分別減小3.02 mm和2.74 mm。ANB角度減小、A-Y距離減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療前后SNA角、SNB角、SN-MP角、B-Y距、Pog-Y距比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后骨組織測量項目的比較 (x±s)

2.2 治療前后牙組織頭影測量項目的比較 矯治后，面凸角、Z角和鼻唇角分別增加2.39°、3.72°和8.11°。U1-SN角、U1-NA角、UI-Y距、LI-Y距、UL-Y距、OJ距、Pro-Y距 、Ld-Y距、 LL-Y距減小，U1-L1角、FMIA角、LI-X距、面凸角、Z角和鼻唇角增大，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 治療前后牙組織頭影測量項目的比較 (x±s)

表3 治療前后軟組織測量項目的比較 (x±s)

2.3 治療前后顱面部硬組織與軟組織變化的相關(guān)分析 面凸角變化與軟組織頦前點突度變化呈正相關(guān)、與下切牙唇傾度變化呈負相關(guān)；Z角變化與上切牙唇傾度變化、上唇突度變化及下唇突度變化呈負相關(guān)；鼻唇角變化與上切牙突度變化、上唇突度變化、上切牙唇傾度變化及下切牙唇傾度變化均呈負相關(guān)，以上差異均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后顱面部硬組織與軟組織變化的相關(guān)分析 (r)

3 討 論

3.1 Ⅱ類高角骨面型病例的治療 對于成人患者，一般認為難以通過傳統(tǒng)的正畸治療使上下齒槽座點發(fā)生改變。但是，通過微種植體支抗施加在牙齒的力量對頜骨的影響是否存在尚無統(tǒng)一結(jié)論。本研究中SNB由矯治前的(74.48±3.28)°增加到(75.13±3.39)°(P>0.05)，可能是由于上頜磨牙的強支抗，而下頜磨牙前移并重建咬合點，下頜發(fā)生了少量的逆時針旋轉(zhuǎn)。A-Y距減小(0.51±0.94)mm(P<0.05)， ANB減小1.08°(P<0.05)。此變化主要是由于內(nèi)收上下切牙，使上下前牙區(qū)根尖部齒槽骨少量改建所導致，與Park等[7]研究結(jié)果接近。

治療結(jié)束時，U1-SN角、UI-Y距分別減小(14.86±7.70)°、(7.55±2.34)mm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明前突唇傾的上前牙在正畸治療中大量的內(nèi)收，有利于面型的改善。Ye等[8]研究認為，切牙隨著面高的增加持續(xù)萌出以維持前牙功能性的咬合接觸，切牙根尖部骨皮質(zhì)厚度在此過程中逐漸減小，由此造成高角患者前牙根尖區(qū)唇、舌側(cè)牙槽骨較低角和均角者薄，而較薄的骨皮質(zhì)對上、下前牙的移動會產(chǎn)生一定的限制；此時，如果過度的唇向或舌(腭)向移動上下切牙，就可能導致“骨開窗”甚至牙根暴露和吸收[9]。本研究矯治后， FMIA為55.52°，下切牙未過度內(nèi)收，處于較為直立的狀態(tài)；∠U1-NA為19.01°，U1-SN為99.25°，上切牙輕度舌傾，這是Ⅱ類高角病例矯治設計的需要[10]，由于成人骨組織改建能力相對有限，所以需要切牙直立以補償其矢狀Ⅱ類高角面型。另外，為避免唇舌向移動上、下切牙時牙根暴露或吸收，在關(guān)閉拔牙間隙時，要特別注意控制上、下前牙的轉(zhuǎn)矩。

3.2 軟組織側(cè)貌的改善及其研究 因成人患者生長發(fā)育基本停止，面部軟硬組織矯治后的變化可以認為是正畸治療的結(jié)果，而側(cè)貌的改善主要集中在面下 1/3，鼻、唇、頦任何部分的美觀改變都能給人以整個容貌發(fā)生變化之感。臨床上，這些軟組織側(cè)貌的變化主要是伴隨著正畸治療直接作用于牙齒產(chǎn)生的牙齒、牙槽骨和頜骨的變化而間接發(fā)生的。

本組病例中，常用于評價側(cè)貌美觀的指標面凸角、Z角和鼻唇角矯治后均增大(P<0.05)，患者軟組織面型得到改善。面凸角的大小主要由頦部發(fā)育程度來決定，由于Ⅱ類骨面型常為頦部發(fā)育不足，下頜顯后縮，故其角度小于正常人。本研究中面凸角平均增大(2.39±5.91)°，治療后更趨向于正常，鼻唇頦關(guān)系更為協(xié)調(diào)。相關(guān)分析顯示，這可能主要是軟組織頦前點位置少量前移的結(jié)果。Z角反映唇前突的程度及頦唇關(guān)系，矯治后趨近于正常，表明隨著上、下唇突度減小，頦唇關(guān)系更為協(xié)調(diào)。Z角的變化與上、下唇突度及上切牙唇傾度變化呈負相關(guān)(P<0.05)，與下切牙唇傾度變化無明顯相關(guān)，說明本組病例唇突度主要受上切牙位置的影響。鼻唇角治療前偏銳角，治療后增大至95.16°，變化明顯，隨著鼻唇角的增大，側(cè)貌美觀評價有了很大的改觀。本研究相關(guān)分析顯示，鼻唇角的變化與上切牙唇傾度顯著相關(guān)，與陳潔等[11]的研究結(jié)果相一致。

另外，許多學者認為內(nèi)收前牙時硬組織與軟組織的變化按一定的位移比率進行，并試圖以此預測正畸治療后軟組織側(cè)貌的改變。Hodges等[12]研究發(fā)現(xiàn)成人唇部矢狀向的變化與牙齒內(nèi)收之間存在一定的相關(guān)性，其比值為1 ∶1.3～1 ∶1.4。Wisth[13]則認為，切牙內(nèi)收與上唇后退的比率受前牙覆蓋的影響，當前牙覆蓋為3～4 mm時，上切牙后退與上唇后退比率為2 ∶1；當前牙覆蓋達到8～10 mm時，比率為 3 ∶1。本研究治療前，前牙覆蓋為5.8 mm，上切牙與上唇后退比率為2.5 ∶1，接近Wisth的研究結(jié)果。本研究相關(guān)分析顯示，上切牙突度、下切牙突度均與下唇突度變化顯著相關(guān)(P<0.05)，說明骨性Ⅱ類高角患者下唇突度受上、下切牙位置變化的影響；上切牙內(nèi)收變化與上唇突度變化，及上、下唇突度的減小與切牙突度的變化等中度相關(guān)，說明上、下唇的突度變化的影響因素較多，其他因素如軟組織自身結(jié)構(gòu)與功能狀況也可能起著重要作用[5]，在制定矯治方案時還應考慮唇肌緊張度等對矯治后側(cè)貌美觀的影響。

綜上所述，Ⅱ類高角骨面型成人患者拔牙矯治后，唇突度減小，面凸角、Z角及鼻唇角增大，鼻唇頦關(guān)系更為協(xié)調(diào)。掌握拔牙矯治對這些軟組織側(cè)貌特征的影響，可為患者制訂更全面的治療方案。