高波濤，劉玉潔，高漫辰，羅 凱，何曉敏，鄭景浩

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）是新生兒期后最常見的青紫型先天性心臟?。?］，目前在一些大的心臟中心其治愈率可達98%～100%［2-5］。TOF疾病譜廣，解剖變異大，從輕度的漏斗部梗阻和肺動脈瓣狹窄到肺動脈閉鎖伴有肺動脈發(fā)育不良甚至肺動脈缺如［3，6］。 通常 TOF患者左、右肺動脈發(fā)育平衡、直徑接近，但少數(shù)TOF患者肺動脈發(fā)育不平衡，一側(cè)肺動脈發(fā)育不良（unilateral hypoplasia of the pulmonary artery，UHPA）稱之為 UHPA-TOF。

UHPA是一種少見疾病，1927年kessler首先報道此病，此后相繼有文獻報道此病，從這些文獻報道的病例中可以發(fā)現(xiàn)這樣一條規(guī)律：即UHPA患者左右肺動脈發(fā)育不平衡，健側(cè)肺動脈直徑是患側(cè)肺動脈直徑的2倍及以上。D CRUZ IA等通過造影研究肺動脈狹窄性病變，指出肺動脈發(fā)育不良為彌漫性狹窄［8］。1983年，Lock JE明確指出 UHPA 患者其肺動脈狹窄段長度大于1 cm且跨越肺門。筆者在手術中發(fā)現(xiàn)，一部分TOF患者其單側(cè)肺動脈（通常是左肺動脈）彌漫性狹窄，狹窄起自開口一直延伸到肺門處。結(jié)合上述文獻，筆者將滿足如下兩個條件的肺動脈稱為UHPA：①兩側(cè)肺動脈發(fā)育不平衡，健側(cè)直徑是患側(cè)的2倍及以上。②患側(cè)肺動脈彌漫性狹窄，其長度大于1 cm且跨越肺門。

UHPA-TOF的根治難點和重點在于矯正兩側(cè)肺動脈發(fā)育的失衡，以避免術后由于UHPA的存在，導致患者出現(xiàn)繼發(fā)性病理改變，引起患者反復發(fā)生肺部感染甚至肺出血，嚴重影響患兒預后。臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)UHPA-TOF患者，特別是當患側(cè)肺動脈直徑不大于3 mm時，其治療結(jié)果不理想，治愈率僅在85%左右，遠期患側(cè)肺動脈再狹窄率高達47%。外科醫(yī)生對其是采取一期根治還是分期根治，患側(cè)肺動脈是否采用心包補片擴大，用單片法或雙片法擴大患側(cè)肺動脈存在著爭議。檢索文獻，筆者沒有找到關于UHPA-TOF治療的相關經(jīng)驗，因此覺得有必要對患側(cè)肺動脈直徑≤3 mm的UHPATOF的治療進行總結(jié)，以期找到最佳的治療方案，認識其遠期并發(fā)癥，并通過優(yōu)化手術方案來進一步提高其治愈率，改善其預后。

表1 兩種手術方法組結(jié)果比較

1 資料與方法

1.1病例資料 選取上海兒童醫(yī)學中心2006年1月至2013年12月共49例患側(cè)肺動脈直徑≤3 mm的UHPA-TOF患者，其中男性29例，女性20例，年齡 1～57（12±11）月，體重 3.4～14.5（7.8±2.0）kg。其中合并動脈導管未閉者20例，合并房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）者 21 例。

1.2手術方法以及治療 41例UHPA-TOF患者行一期根治術，其中6例患者同期行室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）補片開窗 3～4 mm；33 例患者同期行患側(cè)肺動脈補片擴大成形術；22例患者采用單片法：一塊心包補片同時擴大右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）、肺總動脈（main pulmonary artery，MPA）以及患側(cè)肺動脈；11例采用雙片法：一塊補片擴大患側(cè)肺動脈，另外一塊心包補片擴大RVOT以及MPA；2例患者患側(cè)肺動脈未予擴大。8例患者行分期根治術，其中5例一期行跨瓣補片擴大術（4例采用單片法，1例采用雙片法）：2例同期行患側(cè)肺動脈補片擴大成形術，3例患者患側(cè)肺動脈不擴大；術后6～12個月行二期根治術，術中關閉VSD，同期擴大RVOT、MPA以及患側(cè)肺動脈。

1.3術后隨訪 術后隨訪，定期復查胸片、心電圖、彩超，以及心臟增強CT。

1.4統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計、分析數(shù)據(jù)，定量資料采用單因素方差分析，定性資料采用卡方檢驗，死亡的風險因素采用COX回歸分析。

2 結(jié) 果

41例患者行一期根治術，6例死亡，生存率85%；8例患者行分期根治術，1例死亡，生存率86%。兩組患者監(jiān)護時間、住院時間以及生存率均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組患者的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間以及肺動脈指數(shù)（Nakata index，PAI）均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），提示其有可能是死亡的獨立風險因素。將死亡患者資料與存活患者資料對比發(fā)現(xiàn)兩組患者體外循環(huán)時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示體外循環(huán)時間可能是單獨的死亡風險因素。見表1～2。

繪制Kaplan-Meier曲線，同時行COX回歸分析發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)時間、阻斷時間、PAI以及手術方法均非死亡的單獨風險因素（P＞0.05）。見圖1，表3。

一期根治患者中，8例PAI在100～150 mm2／m2的患者與31例PAI＞150 mm2／m2患者相比較，其監(jiān)護時間、住院時間以及生存率均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；PAI在 100～150 mm2／m2的患者行一期根治術與行分期根治術，其監(jiān)護時間、住院時間以及生存率亦無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表 4～5。

術后隨訪：35例一期根治組患者術后隨訪（50±33）月，肺血失衡得以糾正27例，肺血失衡未加重8例；7例分期根治患者術后隨訪（28±22）月，肺血失衡未加重1例，肺血失衡加重6例；一期根治患者，行肺動脈擴大成形者遠期肺動脈發(fā)育更好，且單片法更優(yōu)；分期根治患者，一期行肺動脈補片擴大成形者遠期肺動脈發(fā)育更差，且雙片法最差。見表6。

表3 COX回歸結(jié)果

表2 死亡與存活患者臨床對比資料

表4 一期根治術組患者的PAI預后的影響（±s）

表4 一期根治術組患者的PAI預后的影響（±s）

項目 PAI 100～150 mm2／m2（n＝8）mm2／m2（n＝31） P 值PAI＞150年齡（月） 11±5 10±6 0.657身高（cm） 73±6 68±6 0.056體重（kg） 8±2 8±2 0.853 PAI（mm2／m2） 121±14 202±55 0.000體外時間（min） 91±27 107±28 0.155阻斷時間（min） 57±19 71±22 0.110監(jiān)護時間（d） 7±8 8±6 0.614住院時間（d） 19±10 16±12 0.568生存率（%） 100 87 0.315

表 5 PAI 100～150 mm2／m2的兩組患者手術方式對預后的影響

圖1 兩種手術方法的Kplan-Meier曲線

3 討 論

TOF是最常見的青紫型先天性心臟病，每1萬個新生兒當中有3個TOF，約占先天性心臟病的7%～10%。UHPA-TOF不同于普通TOF，其手術的難點和重點除了恢復和重建RVOT，還在于如何恢復和重建發(fā)育不良的肺動脈：是一期根治還是分期根治？是采用單片法、雙片法還是不予擴大法更能促進患側(cè)肺動脈發(fā)育？是否能用PAI來指導手術方案的制定？另外，UHPA-TOF患者生存率僅為85%，通過COX回歸分析，能否發(fā)現(xiàn)該種疾病死亡的風險因素亦未知。

表6 兩種手術方法患側(cè)肺動脈發(fā)育情況隨訪結(jié)果比較

41例患者行一期根治術，6例死亡，生存率85%；8例分期根治患者一期行跨瓣補片擴大術，1例死亡，生存率86%。兩組患者監(jiān)護時間、住院時間以及生存率均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），提示兩種手術方法對于患者預后的影響沒有差異。兩組患者的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間以及PAI均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），提示其有可能是死亡的獨立風險因素（見表1）。筆者將死亡患者和存活患者的資料進行對比發(fā)現(xiàn)，死亡患者的體外循環(huán)時間較存活患者明顯延長（P＜0.05），提示體外循環(huán)時間可能是死亡的獨立風險因素（見表2）。隨后，筆者制作了Kaplan-Meier曲線，并進行了COX回歸分析（見表3），發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、PAI以及手術方法均非死亡的獨立風險因素。因此，從短期治療效果來看，兩種手術方法治療效果沒有統(tǒng)計學差異。

35例一期根治患者術后隨訪（50±33）月，肺血失衡得以糾正27例，肺血失衡未加重8例；7例分期根治患者術后隨訪（28±22）月，肺血失衡未加重1例，肺血失衡加重6例（表6）。從隨訪結(jié)果來看，一期根治組遠期患側(cè)肺動脈發(fā)育更好，原因可能在于根治術后患側(cè)肺動脈前向血流多，能夠保證患側(cè)肺動脈的發(fā)育，同時避免自體心包補片發(fā)生攣縮；而分期根治組，一期首先行姑息術（跨瓣補片），術后患側(cè)肺動脈沒有足夠的前向血流進一步促進患側(cè)肺動脈發(fā)育，同時由于沒有足夠的前向血流也難以避免自體心包補片的攣縮，因而在首次姑息術后患側(cè)肺動脈的發(fā)育并不理想，甚至部分患者左右肺動脈發(fā)育失衡進一步加重?；颊咴诙问中g時，由于縱隔腔內(nèi)發(fā)生粘連，分離患側(cè)肺動脈難度加大，再加上兩側(cè)肺動脈發(fā)育失衡進一步加重，有時患側(cè)肺動脈甚至幾近閉鎖而進一步加大手術難度。因此，通過二期手術很難將兩側(cè)肺動脈發(fā)育失衡糾正。從長期隨訪結(jié)果來看，筆者認為一期根治術效果更佳。

在一期根治組中，22例患者用單片法擴大患側(cè)肺動脈，17例患者遠期左右肺動脈發(fā)育平衡（包括7例開口狹窄），5例患者肺動脈失衡維持在原來的水平；11例患者采用雙片法擴大患側(cè)肺動脈，8例患者左右肺動脈發(fā)育平衡（包括5例開口狹窄），3例患者肺動脈失衡維持在原來的水平。2例患者患側(cè)肺動脈未行擴大（跨瓣補片擴大至患側(cè)肺動脈開口），遠期患側(cè)肺動脈均存在開口狹窄，但遠端肺動脈發(fā)育好，提示一期根治術中不擴大患側(cè)肺動脈似乎可行；但是，筆者注意到，這2例患者由于術后肺動脈分支存在嚴重的狹窄，導致術后患者出現(xiàn)嚴重的低心排，監(jiān)護時間以及住院時間均明顯延長，因此在一期根治術中筆者并不提倡此法。單片法相對雙片法遠期患側(cè)肺動脈發(fā)育更好，分析其原因在于：雙片法兩塊補片連接處易發(fā)生攣縮，導致患側(cè)肺動脈開口狹窄，進入患側(cè)肺動脈血流減少，繼而導致患側(cè)肺動脈補片進一步攣縮；左肺動脈通常是肺總動脈延伸而來，彼此之間的夾角往往是鈍角，但是在UHPATOF患者，其夾角往往較小，甚至成銳角，使用雙片法成型時，兩塊補片之間由于缺乏張力，容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，甚至造成患側(cè)肺動脈開口閉鎖，導致患側(cè)肺動脈后期發(fā)育遲滯。因此，對于一期根治患者，筆者建議采用單片法成型，當MPA與左肺動脈之間的夾角較小時，建議先將一塊三尖形的心包補片縫合在MPA與左肺動脈之間以增大其夾角，避免術后補片出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，以保證遠期患側(cè)肺動脈的發(fā)育。另外，筆者建議在手術時要將動脈導管和／或動脈導管韌帶縫扎切斷，以避免其對左肺動脈的牽拉影響其發(fā)育。

在分期根治組中，4例患者在一期行跨瓣補片擴大術時同期行患側(cè)肺動脈補片擴大成形，遠期患側(cè)肺動脈發(fā)育不佳，左右肺動脈失衡進一步加重，即使經(jīng)過二次手術進一步擴大患側(cè)肺動脈，也很難糾正左右肺動脈的失衡，尤其是使用雙片法患者。3例患者患側(cè)肺動脈近乎閉鎖，及其加大了手術難度，其可能的原因在于姑息術時患側(cè)肺動脈血流不夠充足，不能保證患側(cè)肺動脈進一步發(fā)育，也不能避免患側(cè)肺動脈補片發(fā)生攣縮。反觀，另外3例患側(cè)肺動脈不擴大者，1例患者補片擴大至患側(cè)肺動脈開口，由于存在開口狹窄，遠端肺動脈發(fā)育不佳，即使經(jīng)過二次手術擴大患側(cè)肺動脈，左右肺動脈發(fā)育失衡也沒有得到緩解；2例行跨瓣補片擴大至MPA，二期手術時患者左右肺動脈失衡沒有得到緩解，雖然患側(cè)肺動脈有一定程度的發(fā)育，但二次手術時仍然避免不了患側(cè)肺動脈的再狹窄。因此，筆者不主張行分期根治術。另外，一期根治手術相對于分期手術還具有如下優(yōu)勢，包括去除了右室肥厚的刺激因素，減輕了紫紺，保留了心肌機械和電功能［4］。一期根治手術也可以避免體肺分流手術所引起的分流血栓形成，充血性心衰，肺動脈扭曲以及肺血管病變［4］。

PAI是臨床工作中評估肺血管床發(fā)育的重要指標，有研究發(fā)現(xiàn)PAI＜150 mm2／m2的 TOF患者根治術后出現(xiàn)低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）和死亡的幾率增加［9-11］，因此，主張當PAI≥150 mm2／m2時行根治術，反之則行姑息術。筆者也注意到，有的作者則認為PAI＜100 mm2／m2時才為肺動脈發(fā)育不良［12］。筆者將8例PAI在100～150 mm2／m2與 PAI≥150 mm2／m2行一期根治術的患者資料進行對比，筆者發(fā)現(xiàn)盡管前者PAI與后者相比有顯著性差異（P＜0.05），但兩組患者的臨床治療效果（包括監(jiān)護時間、住院時間以及生存率）無顯著性差異（P＞0.05，表 4）。 另外，當患者 PAI在 100～150 mm2／m2時，行一期根治術與行一期姑息術的患者相比，兩組的臨床治療結(jié)果也無顯著性差異（P＞0.05，表 4）。 上述兩個結(jié)果提示 PAI在 100～150 mm2／m2仍舊是行一期根治術的指征，因此筆者主張當PAI≥100 mm2／m2時就應該行一期根治術。49例患者中僅有2例患者PAI＜100 mm2／m2，該2例患者均行根治術，盡管術中患者VSD補片予以開窗減壓，但是術后均出現(xiàn)嚴重的LCOS、多臟器衰竭而死亡，提示筆者當PAI＜100 mm2／m2時是行一期根治術的反指征，此時應該行分期根治術。

在本心臟中心，2006年至2013年共收治TOF患者2 449例，死亡61例，存活2 388例，整體生存率達98%；而UHPA-TOF患者的治愈率明顯低僅85%，提示對于疾病的認知和處理有諸多不足之處。除了前文筆者提到的手術指征、手術方案的選擇外，筆者建議術中常規(guī)測量右室／左室壓力比值，當其＞0.8 時［13］，建議 VSD 補片開窗 3～4 mm 以充分減輕右心室壓力。另外，近些年TOF的手術技術也在進步，可以采用右心室漏斗部保留技術［14-15］，盡量保持漏斗部的完整性，盡量保留肺動脈瓣，或者在不能保留肺動脈瓣時，筆者也嘗試最大程度的保留原有的肺動脈瓣膜，同時用2 mm厚的Gortex膜制作肺動脈單瓣以最大程度的減輕肺動脈瓣返流，相信隨著手術方案的合理制定以及手術技術的進步，UHPATOF的治療效果會越來越好。

UHPA-TOF患者術后肺動脈再狹窄率高達47%，其中開口狹窄相對來說容易處理，可以內(nèi)科介入的方法治療，但是部分患者患側(cè)肺動脈彌漫性狹窄，其開口僅2～3 mm，介入治療時很難將導絲置入患側(cè)肺動脈，對于這種情況，采用常規(guī)手術效果不佳，筆者采用鑲嵌治療，術中心臟停跳下，切開肺總動脈，找到患側(cè)肺動脈開口，將帶有金屬支架的導絲在直視下置入患側(cè)肺動脈，然后球囊擴張支架至原有直徑的3倍（圖2）。這種方法的優(yōu)勢是操作簡單，可以節(jié)省體外時間以及阻斷時間，且效果可靠，其缺點是患側(cè)肺動脈將失去生長性。對于患側(cè)肺動脈明顯發(fā)育的患者，筆者還是主張行補片擴大成形術，雖然這樣會導致體外時間和阻斷時間延長，但是保留了患側(cè)肺動脈的生長性，其遠期效果會更佳。從筆者的經(jīng)驗看，不論采取何種治療措施，遠期患側(cè)肺動脈會有一定的再狹窄率，術后需要嚴密隨訪，必要時加以干預。

圖2 肺動脈支架植入患者圖例

4 結(jié) 論

對于UHPA-TOF患者，當肺動脈指數(shù)≥100 mm2／m2時筆者主張行一期根治術，同期采用單片法擴大患側(cè)肺動脈；當肺動脈指數(shù)＜100 mm2／m2時主張行分期根治術?；紓?cè)肺動脈再狹窄是遠期主要并發(fā)癥，須密切隨訪，必要時給予干預。