馮惠琴 蘇慶玲 馬玲 米葉紅 李淑芳 楊晶

[摘要]目的 ?探討自我管理模式在宮頸癌術(shù)后出院患者攜帶尿管中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年3月至2017年12月本院婦科宮頸癌術(shù)后患者，出院時經(jīng)測量膀胱殘余尿量>100ml后重新留置尿管回家的患者作為研究對象。按出院先后順序?qū)?0例患者隨機分為對照組（30例）和實驗組（30例）。實驗組采用自我管理模式，對照組進行常規(guī)出院指導(dǎo)。在再次入院時評價兩組患者尿路感染、尿潴留的發(fā)生率，以及兩組患者尿管自我管理能力的對比。結(jié)果 兩組患者再次入院時實驗組尿路感染的發(fā)生率低于對照組（P<0.05）; 實驗組尿潴留的發(fā)生率低于對照組（P<0.05），實驗組尿管自我管理能力合格率（77%）高于對照組（20%），（P<0.05）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 自我管理模式對宮頸癌術(shù)后攜帶尿管的出院患者具有積極作用。

關(guān)鍵詞：自我管理模式;宮頸癌;尿管

中圖分類號： R473.71 ? ? ? ? ?文獻標識碼：A

在女性惡性腫瘤中，宮頸癌位居第二。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年有宮頸癌新發(fā)病例52.9萬，其中，我國占28.8%（1）。廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴清掃術(shù)是宮頸癌的主要治療方式（2）。膀胱是子宮的鄰近器官，切除子宮后，膀胱失去一定的支撐，手術(shù)切除大部分宮旁組織及韌帶，并對支配膀胱的神經(jīng)造成一定的損傷，容易導(dǎo)致膀胱功能障礙（3）。據(jù)調(diào)查，我國宮頸癌術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙的有35.6%（4），為了使膀胱功能更好的恢復(fù)，術(shù)后需留置尿管10～14天（5）。 部分患者拔除尿管后會出現(xiàn)排尿困難、排尿不盡等癥狀，被迫患者出院后攜帶尿管，自我護理不當會造成泌尿系的感染及膀胱功能障礙。因此本研究擬探討自我管理模式在宮頸癌術(shù)后攜帶尿管的出院患者中的應(yīng)用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2017年12月本院婦科宮頸癌術(shù)后出院攜帶尿管的患者。入選標準（1）手術(shù)方式均為廣泛性全子宮切除術(shù)+ 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。（2）術(shù)后拔除患者尿管后，患者不能自行排尿。（3）尿管拔出后，患者解小便后經(jīng)B超測量膀胱殘余尿量>100ml后重新留置尿管（4）患者需在我科行后續(xù)化療。（5）會使用網(wǎng)絡(luò)，能很好的進行微信溝通。（6）知情同意，自愿參加本研究。排除標準（1）精神意識障礙，無法配合（2）患者不能自理，需家屬完全照顧（3）出院時患者存在泌尿系感染（4）文化水平低，不能有效溝通（5）無使用網(wǎng)絡(luò)的條件（6）對入組后依從性差，未按規(guī)定治療。選取符合標準的60例患者，按出院先后順序隨機將60例患者分為對照組（30例）和實驗組（30例）。其中對照組年齡36～69（48.17±8.33）歲;根據(jù)宮頸癌國際婦產(chǎn)聯(lián)盟（ FIGO） 分期：Ib期17例，Ⅱa 期10例，Ⅱb 期3 例;文化程度;小學(xué)6名，初中12名，高中6名，大專及以上6名。觀察組年齡32～68（50.70±8.55）歲;FIGO 分期：Ⅰb 期19 例，Ⅱa 期9 例，Ⅱb 期2例;文化程度;小學(xué)5名，初中12名，高中8名，大專及以上5名。兩組患者年齡、病理分期、文化程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 患者出院時給予出院指導(dǎo)，告知留置尿管相關(guān)注意事項，出院后電話隨訪。

1.2.2實驗組采取自我管理模式，具體實施措施：

1.2.2.1 成立自我管理模式研究小組成員

通過對本科室工作三年以上的護士進行宮頸癌術(shù)后相關(guān)康復(fù)知識及自我管理模式知識進行培訓(xùn)，經(jīng)過護士長考核通過，自愿組成自我管理模式研究小組成員，最終由一名副主任護師、兩名護師組成。

1.2.2.2自我管理的教育方式

運用網(wǎng)絡(luò)微信平臺，建立微信群，組名：自我管理小組，由研究小組成員及實驗組30名患者組成。研究小組成員在自我管理小組微信群里反復(fù)推送留置尿管期間的日常生活自我管理、并發(fā)癥的預(yù)防及康復(fù)的相關(guān)知識，內(nèi)容需經(jīng)護士長審核，形式不限，文字、圖片、語音、視頻等。每周進行一次長達一小時的微信互動，研究小組成員采用提問的方式，了解患者自我管理能力，并在線答疑。對于沒有動態(tài)的患者進行電話督導(dǎo)，讓其積極參與，確保自我管理內(nèi)容有效實施。發(fā)放自我管理健康手冊，包括尿管的固定方法、引流袋更換的步驟、膀胱功能鍛煉的方法等等，文字結(jié)合圖片，易于掌握，并與微信相呼應(yīng)，對患者自我管理進行強化訓(xùn)練。

1.2.2.3自我管理的內(nèi)容

查閱相關(guān)文獻，并了解攜帶尿管出院患者所關(guān)心的問題，結(jié)合患者自身情況，確定尿管自我管理過程中所必須掌握的知識和技能有：日常生活自我管理 每日早晚兩次溫開水會陰擦洗;大便時尿管妥善管理，避免大便污染尿管及尿袋，便后先使用擦手紙從前往后擦凈肛門，后用溫開水清洗干凈;每周更換集尿袋，更換時遵循無菌原則，防止接口污染，尿袋破裂，及時更換，引流袋的高度始終保持在恥骨聯(lián)合以下;穿寬松舒適的內(nèi)褲及外褲，妥善固定尿管，避免活動時尿管脫出或者尿管摩擦造成會陰部破潰嚴格的自我監(jiān)管，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。每日保持2000ml以上的飲水量，尿量同樣保持在2000ml以上或者尿色清亮，預(yù)防泌尿系感染;在再次入院的前一周開始夾管放尿管理訓(xùn)練，白天根據(jù)飲水量和膀胱充盈度每2～4h放尿一次，或者尿憋時開始放尿（6）。對于不能感受到有尿意的患者，教會患者識別膀胱充盈狀態(tài)，觸摸膀胱，膀胱充盈平臍，表明膀胱已處于充盈狀態(tài)，表明可以放尿，尿管開放后，利用腹壓排尿，晚上持續(xù)開放，避免尿憋影響患者睡眠（7）;微信圖文并茂的形式推送影響膀胱功能的相關(guān)穴位，包括利尿穴（位于腹正中線臍下2、5cm）、氣海穴（位于臍下5cm）。讓患者掌握穴位按壓的部位、手法、力度及深度，每日三次按壓，每個穴位每次二分鐘（8）。膀胱功能鍛煉，促進患者康復(fù)。膀胱的排尿功能主要靠膀胱逼尿肌和尿道括約肌的協(xié)同作用完成，有研究表明，膀胱功能鍛煉可有效增強逼尿肌及括約肌的協(xié)調(diào)功能，有利于膀胱功能的恢復(fù)（9）。指導(dǎo)患者出院后有規(guī)律的進行康復(fù)訓(xùn)練，降低患者再次入院尿管重置率。每天進行3次腹肌鍛煉，每次10 分鐘，吸氣時放松腹肌，呼氣時收縮腹肌?；蛘咂教捎诖采?，雙腿放平，雙手置于兩側(cè)，向上抬起雙腿60°～90°，然后放下雙腿，期間雙腿不要著地。根據(jù)自身情況，量力而行。每天進行3次不同體位下的肛門、陰道、尿道括約肌的功能鍛煉，具體方法：肛門、陰道、尿道依次收縮，收縮3～ 5 秒，收縮過程要使尿道產(chǎn)生盆底肌上提感覺，并保持腹部肌肉和大腿肌的放松，后放松5秒，進行30組[10]。

1.3觀察指標

1.3.1患者拔除尿管后尿潴留需重新留置尿管情況

患者返院行術(shù)后第一次化療，給予心理疏導(dǎo)，在患者感覺膀胱充盈時，拔除患者尿管，囑患者解完第3次小便，自覺充分排空膀胱后立即B超測定膀胱殘余尿量，<100ml說明膀胱功能恢復(fù)，>100ml，有尿潴留情況，需重新留置尿管。

1.3.2患者發(fā)生尿路感染情況

對于膀胱功能恢復(fù)的患者，留取新鮮清潔中段尿，方法：告知患者排尿前先沖洗會陰，開始排尿三秒后接尿約10ml。對于又重新留置尿管的患者，先夾閉尿管。待膀胱充盈時，開始放尿，放尿三秒后，夾閉尿管，用安爾碘消毒尿管與引流袋連接上方2cm處，用10ml注射器刺入尿管，留取尿液。收集尿液后立即送檢。尿常規(guī)檢查，若每高倍視野超過5個白細胞，則認為存在尿路感染。

1.3.3尿管自我管理評分

設(shè)計簡單易懂又直觀的測評方法，使用一條長約10 cm的游動標尺，有可滑動的游標，一面標

有10個刻度，兩端分別為"0"分端和"10"分端，稱為視覺模擬評分法（VAS）[11]，讓患者對尿管自我管理內(nèi)容的掌握程度及實踐能力進行自我評價，記錄快而簡單。分值區(qū)間0-10，0分表示完全不能自行管理，1-3分表示管理不好，4-6分能夠部分管理，7-9分基本可以管理，10分完全可以自行管理?！?分表明患者尿管自我管理能力合格。尿管自我管理合格率=尿管自我管理能力合格人數(shù)/總?cè)藬?shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法： 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用X2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者尿潴留和尿路感染發(fā)生情況比較（圖表1）

結(jié)果表明，實驗組患者尿潴留與尿路感染的發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者自我尿管管理能力比較（圖表2）

組別 完全不能自行管理（0）分 管理不好（1-3）分 能夠部分管理（4-6）分 基本可以管理（7-9）分 完全可以自行管理（10）分 合格率

結(jié)果顯示，實驗組干預(yù)后患者尿管自我管理能力合格率（77%）明顯高于對照組（20%），實驗組尿管完全可以自行管理是對照組的四倍，≥7分患者尿管自我管理能力合格，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

自我管理是患者通過自己的行為，采用自我管理技能使自身健康保持一個良好的狀態(tài)，起源于心理行為治療領(lǐng)域，一般多用于慢性疾病，目前已擴展到癌癥領(lǐng)域【12】。由于宮頸癌根治術(shù)容易引起尿潴留，患者需長期留置尿管。宮頸癌治療周期長，一般術(shù)后會進行輔助化療與放療，由于膀胱功能未恢復(fù)，術(shù)后患者攜帶尿管回家，患者缺乏尿管自我管理能力與意識。研究表明，長時間的留置尿管不僅會增加尿道感染的機會、還會加重尿潴留的發(fā)生，患者后續(xù)治療的時間會被延遲，延長了住院時間、加重了病人的經(jīng)濟負擔【6】。本研究應(yīng)用自我管理模式通過組建微信群對患者進行尿管日常管理內(nèi)容的宣教，以及盆底肌及腹肌的鍛煉方法、日常生活護理、并發(fā)癥的防范等等，內(nèi)容反復(fù)強化，隨時隨地與患者溝通交流，調(diào)動患者參與自我管理模式的積極性，使患者掌握帶尿管出院后的各項技能，增強患者尿管自我管理能力，促進膀胱功能恢復(fù)，有一定的積極作用。表2中，對照組能夠部分管理（4-6）分所占的比例要比實驗組高，但是≥7分的患者實驗組明顯高于對照組，說明通過自我管理模式，使能夠部分管理尿管的患者（4-6）分趨于基本和完全可以自行管理（≥7分）尿管，通過自我管理模式在宮頸癌術(shù)后出院患者攜帶尿管中的應(yīng)用，患者的尿管相關(guān)并發(fā)癥有所降低，自我管理能力也得到提高。所以此方法值得在臨床上推廣。

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