李寧

摘要：多數(shù)危重癥患者存在胃腸功能障礙，可引發(fā)機(jī)體代謝功能紊亂，導(dǎo)致出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征等不良事件，嚴(yán)重者甚至危及生命。目前，中醫(yī)藥在危重癥患者胃腸功能障礙防治中具有一定療效，且治療方法較多?，F(xiàn)就危重癥胃腸功能障礙中醫(yī)藥防治措施進(jìn)行綜述，以期為相關(guān)實(shí)踐及研究提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：危重癥;胃腸功能障礙;中醫(yī)藥;防治;研究進(jìn)展

中圖分類號：R572.文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-5249（2019）04-223-003

危重癥具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)。ICU危重癥患者中，存在胃腸功能障礙者約59%。胃腸道是人體內(nèi)重要組成部分之一，為各類毒素、菌群儲存庫，一旦胃腸黏膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能受損，可出現(xiàn)胃腸功能障礙，營養(yǎng)攝入不足，免疫細(xì)胞凋亡，腸屏障功能下降，極易致使胃腸內(nèi)菌群、內(nèi)毒素等釋放入血，引發(fā)或加重多器官功能障礙，甚至死亡。故及時評估危重癥患者胃腸功能，加強(qiáng)胃腸功能障礙早期觀察及防治，具有重要臨床意義。中醫(yī)認(rèn)為，胃腸功能障礙屬于“便秘”、“腹脹”、“腸結(jié)”等范疇，表現(xiàn)為大便不暢，脘腹痞滿，腹痛，按之硬，舌苔黃，躁起刺，脈沉實(shí);或熱結(jié)旁流，腹痛，按之硬等，需按照辨證分型對癥治療。而近年來，危重癥患者胃腸道功能障礙中醫(yī)藥防治研究取得一定進(jìn)展，現(xiàn)就該問題做出如下綜述：

1中藥防治措施

1.1單味藥大黃為傳統(tǒng)中藥材之一，具有清熱瀉火、瀉下攻積、解毒涼血等功效，且抗病毒、抗菌、導(dǎo)瀉利膽等作用顯著。余紅等在對80例ICU危重癥患者進(jìn)行調(diào)查時，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用生大黃可減輕胃腸道功能障礙，分析是因大黃可對胃腸黏膜進(jìn)行保護(hù)，促進(jìn)胃腸蠕動，且能促進(jìn)胃腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌排出，改善微循環(huán)及胃腸道功能。周拉太等同樣支持這一點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用大黃治療時應(yīng)激性潰瘍、中毒性腸麻痹發(fā)生率明顯降低。韋海濤等還發(fā)現(xiàn)，大黃不僅能抑制或殺滅胃腸道內(nèi)多種病原微生物，維持腸道內(nèi)菌群平衡，保護(hù)胃腸功能，還可促使胃腸營養(yǎng)盡快恢復(fù)，改善危重癥患者營養(yǎng)狀況，縮短住院時間。芒硝也是常用胃腸道功能防治藥物之一，入大腸、胃經(jīng)，主要成分為硫酸鈉，可發(fā)揮清火消腫、潤燥軟堅(jiān)、瀉熱通便等作用。賴志珍等在對35例危重癥合并胃腸功能障礙患者進(jìn)行治療時，在對癥治療基礎(chǔ)上加用芒硝1000g腹部外敷，總有效率高達(dá)88.6%。這可能是因?yàn)?，芒硝外敷可促進(jìn)胃腸蠕動，促使胃腸功能恢復(fù)，減輕腸麻痹，達(dá)到減輕胃腸道功能障礙的目的。此外，王飛等在ICU病房危重癥胃腸功能障礙患者治療中加用芒硝貼敷臍治療，發(fā)現(xiàn)患者腹脹緩解時間、腸內(nèi)營養(yǎng)時間更短，且APACHEII評分改善效果更佳。劉振國等在40例重癥急性胰腺炎患者常規(guī)治療中加用大黃、芒硝（比例1：4）上腹部外敷，發(fā)現(xiàn)治療后腹痛緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間均更短，且APACHE II評分改善效果更為理想。

1.2經(jīng)驗(yàn)方劑徐坡等在危重癥胃腸道功能障礙患者治療中應(yīng)用大承氣湯（藥方包括大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)12g，厚樸15g）口服鼻飼，治療后腸功能障礙評分≦1分者占90.63%。該研究所用大承氣湯出自《傷寒論》，包括大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸四味藥。其中，大黃為君藥，可蕩滌腸胃、瀉熱通便;芒硝為臣藥，可助大黃瀉熱通便;枳實(shí)可消脹除痞、潰堅(jiān)破結(jié);厚樸可行氣除滯。眾藥聯(lián)用，共奏通順腹氣、消脹除痞、瀉熱通便之功效，用藥期間經(jīng)芒硝化燥屎，大黃通腸腑，經(jīng)枳實(shí)、厚樸除痞滿。唐曉等在32例危重癥胃腸道功能障礙患者治療中聯(lián)用大承氣湯加味，給藥方式為灌腸，藥方包括生大黃10g，芒硝6g，枳實(shí)12g，厚樸15g，丹參12g，桃仁12g，赤芍12g，1次/d，持續(xù)治療5d，結(jié)果顯示患者腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間均更短，且治療后胃腸道功能評分（2.07±1.12）分，低于常規(guī)治療組的（3.58±1.63）分。該研究所用大承氣湯加味可對胃腸道黏膜進(jìn)行保護(hù)，且可清除腸道內(nèi)毒素，促進(jìn)胃腸蠕動，改善胃腸道局部血液循環(huán)，緩解癥狀。李莉等在對90例ICU患者進(jìn)行調(diào)查分析時，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療、腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間聯(lián)用補(bǔ)中益氣湯（藥方包括黃芪20g，白術(shù)、當(dāng)歸、黨參各10g，柴胡、升麻、陳皮各62，炙甘草5g）治療伴胃腸功能障礙危重癥患者（脾虛證）總有效率高達(dá)77.78%。該研究所用補(bǔ)中益氣湯屬于健脾益氣代表方，全方共奏升陽舉陷、健脾補(bǔ)氣之功效，脾氣得復(fù)，陽氣得升，氣機(jī)得順，則痞虛自消。孫月雯等認(rèn)為在危重癥伴胃腸功能障礙患者治療中應(yīng)用大黃牡丹湯（藥方包括大黃、牡丹皮、芒硝、桃仁、冬瓜仁），可發(fā)揮攻積破瘀、消腫排膿之功效，促使腸道熱毒瘀血自大便而下，減輕急性腸功能損傷。林朝亮等在危重癥患者胃腸道功能障礙干預(yù)中應(yīng)用君承合劑，藥方包括大黃、枳實(shí)、厚樸、黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏等，并隨證加減，發(fā)現(xiàn)總有效率高達(dá)80.43%。毛崢嶸等則在痰熱腑實(shí)證危重患者胃腸道功能障礙治療中應(yīng)用通腑瀉下法，藥方包括生大黃、生石膏、杏仁粉、瓜蔞皮等，200mL鼻飼，200mL保留灌腸，治療7d，結(jié)果顯示胃腸功能障礙評分降低至（0.54±0.23）分，效果顯著。

1.3其他 中成藥在危重癥患者胃腸道功能障礙治療中也發(fā)揮中藥作用。如邵中一等發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎患者治療中應(yīng)用血必凈注射液，可改善腸道黏膜屏障功能，減輕炎性反應(yīng)。王仲征等還發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎治療中聯(lián)用復(fù)方丹參注射液可改善胃腸功能，分析是因復(fù)方丹參注射液具有殺菌抗炎、清除氧自由基、調(diào)節(jié)免疫等功效，可防治或延緩胃腸功能障礙。

2中醫(yī)防治措施

中醫(yī)內(nèi)病外治法自古有之，主要包括按摩、針灸、外敷、穴位敷貼等。多個臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用針刺治療可促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及臨床癥狀改善。虞意華、金肖青等評價(jià)針灸對老年嚴(yán)重膿毒癥患者胃腸功能及胃腸激素的調(diào)節(jié)作用及其可能機(jī)制，方法：選擇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的嚴(yán)重膿毒癥/MODS患者90例，隨機(jī)分為對照組（44例）和針灸組（46例），兩組均給予嚴(yán)重膿毒癥常規(guī)治療，針灸組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行針灸，每日1次，療程5d。結(jié)果證實(shí)針灸能夠有效地改善老年嚴(yán)重膿毒癥患者的胃腸道臨床癥狀，顯著減少胃潴留及腹腔內(nèi)壓力水平，降低APACHE II評分及MODS病情嚴(yán)重程度評分，顯著提高治療老年嚴(yán)重膿毒癥患者胃腸功能障礙的有效性。何淑寅觀察針刺聯(lián)合中藥大承氣湯保留灌腸治療危重癥患者胃腸功能障礙的效果。方法：選擇重癥監(jiān)護(hù)病房存在胃腸功能障礙的危重癥患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。對照組給予西藥常規(guī)治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予針刺（雙側(cè)天樞、足三里）聯(lián)合大承氣湯保留灌腸治療。觀察兩組胃腸功能及炎癥指標(biāo)改善情況。結(jié)果表明針刺聯(lián)合大承氣湯保留灌腸治療危重癥患者胃腸功能障礙可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、改善腸道屏障功能，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，有利于腸內(nèi)營養(yǎng)盡早開始及吸收。陳月琴、任迎彬等觀察足三里穴位注射VitB1并腹部小茴香熱敷對腹部術(shù)后胃腸功能的影響，將普外住院患者146例隨機(jī)分為治療組及對照組，對照組術(shù)后進(jìn)行腹部外科常規(guī)治療和護(hù)理，治療組在對照組常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上加用足三里穴位注射VitB1及小茴香熱敷腹部，療程5d，研究結(jié)果表明足三里穴位注射VitB1伴腹部小茴香熱敷能有效地縮短腸鳴音出現(xiàn)時間及肛門排氣時間，加快胃腸功能恢復(fù)。

3中醫(yī)集束化治療措施

中醫(yī)集束化療法是指將多個經(jīng)臨床驗(yàn)證的中醫(yī)治療進(jìn)行整合的調(diào)腸方案。謝東平等發(fā)現(xiàn)將中藥湯劑口服、承氣湯類方灌腸及電針足三里進(jìn)行整合的調(diào)腸方案可早期恢復(fù)膿毒癥患者腸道功能，降低其病死率。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前該方法多運(yùn)用于膿毒癥患者，病種單一，應(yīng)深入研究推廣至更大的適用范圍。由此可知，中醫(yī)療法在調(diào)節(jié)抗炎反應(yīng)、促進(jìn)免疫平衡、改善患者預(yù)后等方面具有明顯的優(yōu)勢，但目前缺乏大樣本、多中心的臨床研究驗(yàn)證其療效，缺乏廣泛適用的方劑或單味中藥，尚不能在臨床實(shí)踐中普遍應(yīng)用。

4結(jié)束語

綜上所述，危重癥患者胃腸道功能障礙較為常見，而中醫(yī)藥防治取得一定進(jìn)展。但部分臨床研究仍為小樣本研究，中西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范。而今后隨著研究不斷深入，必將有更多新型中醫(yī)藥措施應(yīng)用于臨床，且研究必將逐漸成熟，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在該領(lǐng)域內(nèi)的作用。