楊軍 李思海 彭?xiàng)澚?/p>

摘要 目的：探討術(shù)前耳穴撳針干預(yù)對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者麻醉蘇醒質(zhì)量的影響。方法：選取2015年9月至2018年2月河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者119例進(jìn)行回顧性分析，按麻醉方式不同分為對(duì)照組（n=62）和觀察組（n=57），對(duì)照組患者接受全憑靜脈麻醉，觀察組患者接受術(shù)前耳穴撳針+全憑靜脈麻醉。比較2組患者蘇醒時(shí)間及蘇醒期不同時(shí)間點(diǎn)[麻醉前（T0）進(jìn)入麻醉后蘇醒室（PACU）后30 min（T1）、60 min（T2）、出PACU時(shí)（T3）]疼痛及躁動(dòng)情況、炎性反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)程度的差異。結(jié)果：觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組患者（P<0.05）。T0時(shí)，2組患者VAS評(píng)分值、RSS躁動(dòng)評(píng)分值，血清炎性反應(yīng)因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及應(yīng)激激素皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）含量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3時(shí)，觀察組的VAS評(píng)分值、RSS躁動(dòng)評(píng)分值分別低于對(duì)照組;血清中IL-6、TNF-α、Cor、NE的含量分別低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者在全憑靜脈麻醉前接受耳穴撳針干預(yù)，有助于提升患者麻醉蘇醒速度并優(yōu)化麻醉蘇醒質(zhì)量、積極維持蘇醒期患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。

關(guān)鍵詞 結(jié)直腸癌;耳穴撳針;全憑靜脈麻醉;蘇醒期躁動(dòng);炎性反應(yīng)應(yīng)激

Abstract Objective：To investigate the effects of preoperative auricular acupoint needle intervention on the quality of anesthetic recovery in elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer.Methods：A retrospective analysis was conducted.119 elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer admitted to the Third Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine from September 2015 to February 2018 were selected as research objects.According to different methods of anesthesia，they were divided into a control group （n=57） and an observation group （n=62）.The patients in the control group received total intravenous anesthesia，and the patients in the observation group received preoperative auricular acupoint needle+total intravenous anesthesia.The pain，agitation in the 2 group of wake time and recovery time at different time points [before anesthesia （T0），30 minutes after entering the anesthesia recovery room （PACU） （T1），60 min after entering PACU （T2），and out of PACU （T3）] and inflammation difference in the degree of stress response were compared.Results：The spontaneous breathing recovery time，extubation time and orientation recovery time in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）.At T0，there were no significant difference between the 2 groups in VAS scores，RSS agitation scores，serum inflammatory factors interleukin-6 （IL-6），tumor necrosis factor α （TNF-α），and stress hormone cortisol （Cor），the content of norepinephrine （NE） （P>0.05）.At T1，T2 and T3，the VAS score and RSS agitation score in the observation group were lower than those in the control group; and the serum contents of IL-6，TNF-α，Cor and NE in the observation group were lower than those in control group （P<0.05）.Conclusion：Elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer receive an auricular acupoint needle intervention before total intravenous anesthesia，which can help to improve the patients′ anesthesia recovery speed，optimize the quality of anesthesia recovery and actively maintain the environmental homeostasis in patients during the recovery period.

Key Words Colorectal cancer; Auricular acupoint needle; Total intravenous anesthesia; Agitation during the recovery period; Interleukin-6; Tumor necrosis factor α; Cortisol; Norepinephrine

中圖分類號(hào)：R246.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.052

結(jié)直腸癌是老年人群高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病，對(duì)病情及體質(zhì)允許的患者而言，腹腔鏡根治性手術(shù)是最理想的治療方式，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，加上老年人群的體質(zhì)特異性，均可導(dǎo)致術(shù)后蘇醒質(zhì)量不佳、嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)一系列蘇醒期并發(fā)癥[1]。提升老年全麻患者的蘇醒質(zhì)量是當(dāng)下麻醉研究的重點(diǎn)，除了規(guī)范全麻藥物種類選擇以及用藥劑量外，合理的術(shù)前干預(yù)是優(yōu)化患者蘇醒期質(zhì)量的有效方式之一。撳針療法是將撳針埋于指定耳穴中的一種中醫(yī)外治手段，通過(guò)對(duì)穴位的持續(xù)微弱刺激，達(dá)到時(shí)效積累效應(yīng)并實(shí)現(xiàn)治療作用[2]。目前已有研究[3-4]肯定撳針療法在帶狀皰疹后遺痛、偏頭痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等頭面部及軀干痛證中的治療價(jià)值，鑒于疼痛在老年患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生中的重要作用，有學(xué)者提出可將耳穴撳針干預(yù)用于老年全麻手術(shù)患者中，但目前相關(guān)研究開(kāi)展極少。文中回顧性分析老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的麻醉干預(yù)方案，探討術(shù)前耳穴撳針干預(yù)對(duì)患者術(shù)后蘇醒速度、蘇醒期躁動(dòng)及全身炎性反應(yīng)應(yīng)激等反應(yīng)的影響，為日后老年全麻患者蘇醒期質(zhì)量?jī)?yōu)化手段的選擇提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2018年2月河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者119例進(jìn)行回顧性分析，按麻醉方式不同分為對(duì)照組（n=62）和觀察組（n=57），對(duì)照組中男32例，女30例;年齡61～77歲，平均年齡（69.36±12.58）歲;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～28 kg/m2，平均BMI（24.73±3.05）kg/m2;腫瘤類型：結(jié)腸癌34例，直腸癌28例;腫瘤TNM分期：Ⅰ～Ⅱa期34例，Ⅱb～Ⅲ期28例。觀察組中男30例，女27例;年齡62～78歲，平均年齡（69.43±11.73）歲，BMI 21～28 kg/m2，平均BMI（24.53±3.19）kg/m2;腫瘤類型：結(jié)腸癌31例，直腸癌26例;腫瘤TNM分期：Ⅰ～Ⅱa期32例，Ⅱb～Ⅲ期25例。2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤分類、腫瘤TNM分期等分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）確診結(jié)直腸原發(fā)惡性腫瘤、符合根治性手術(shù)指征;2）美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);3）入院前6月內(nèi)無(wú)外科手術(shù)史及全麻史;4）年齡60～80周歲;5）家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并其他原發(fā)惡性腫瘤性疾病;2）入院前1年內(nèi)耳穴針刺治療史;3）合并嗜鉻細(xì)胞瘤等可嚴(yán)重影響圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的疾病;4）嚴(yán)重肥胖或合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）等可導(dǎo)致患者術(shù)中缺氧、增加蘇醒期躁動(dòng)的疾病。

1.4 干預(yù)方法 圍術(shù)期麻醉：觀察組患者術(shù)前1 h給予耳穴撳針治療，具體如下：選擇神門(mén)、交感、皮質(zhì)下等穴位，進(jìn)行耳穴撳針并持續(xù)至術(shù)后24 h;對(duì)照組僅在對(duì)應(yīng)耳穴處予無(wú)色膠布貼敷。2組患者具體麻醉誘導(dǎo)方案如下：芬太尼4 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg、順阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg。麻醉維持方案如下：持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.04～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚1.5～2.5 mg/（kg·h），檢測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）值并維持在40～55。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 蘇醒時(shí)間 記錄2組患者手術(shù)結(jié)束后的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.5.2 蘇醒期疼痛及躁動(dòng)情況 麻醉前（T0）進(jìn)入麻醉后蘇醒室（PACU）后30 min（T1）、60 min（T2）、出PACU時(shí)（T3），均評(píng)估2組患者的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、RSS躁動(dòng)評(píng)分。VAS總分0～10分、分值越高、疼痛越劇烈;RSS躁動(dòng)評(píng)分包括0～3級(jí)，0級(jí)：患者安靜合作、1級(jí)：刺激時(shí)輕度煩躁、2級(jí)：無(wú)刺激時(shí)也有躁動(dòng)、3級(jí)：劇烈掙扎喊叫、須外力按壓四肢。

1.5.3 蘇醒期炎性反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng) T0、T1、T2、T3時(shí)，分別抽取2組患者的外周血標(biāo)本并分離血清，采用ELISA試劑盒檢測(cè)其中炎性反應(yīng)因子及應(yīng)激激素的含量，炎性反應(yīng)因子包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）;應(yīng)激激素包括皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，蘇醒時(shí)間、VAS評(píng)分值、RSS躁動(dòng)評(píng)分、炎性反應(yīng)因子及應(yīng)激激素含量均符合正態(tài)分布，且以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒時(shí)間 觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 蘇醒期疼痛及躁動(dòng)情況 T0時(shí)，2組患者VAS評(píng)分值、RSS躁動(dòng)評(píng)分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3時(shí)，2組患者VAS評(píng)分值、RSS躁動(dòng)評(píng)分值均高于T0時(shí);但在上述時(shí)間點(diǎn)觀察組的VAS評(píng)分值、RSS躁動(dòng)評(píng)分值分別低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 蘇醒期炎性反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng) T0時(shí)，2組患者血清中炎性反應(yīng)因子IL-6、TNF-α及應(yīng)激激素Cor、NE含量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3時(shí)，2組患者血清中IL-6、TNF-α、Cor、NE的含量均高于T0時(shí);但在上述時(shí)間點(diǎn)觀察組血清中IL-6、TNF-α、Cor、NE的含量分別低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3、表4。

3 討論

蘇醒期躁動(dòng)是影響麻醉蘇醒質(zhì)量的重要因素，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記載，躁動(dòng)屬于“癲狂”“癲病”“狂病”的范疇，麻醉蘇醒過(guò)程中出現(xiàn)癲狂、癲病、狂病的中醫(yī)表現(xiàn)為增加手術(shù)切口撕裂、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)也增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。《靈樞·癲狂篇》中記載，“狂始發(fā)、少臥不饑，善罵詈、日夜不休”“狂，目妄見(jiàn)、耳妄聞、善呼者，少氣之所生也”，典型的表現(xiàn)為情緒高漲、易激惹等;《素問(wèn)·陽(yáng)明脈解》中記載了躁動(dòng)的嚴(yán)重表現(xiàn)，即“病甚則棄衣而走、登高而歌，或至不食數(shù)日、逾垣上屋”[7-9]。麻醉蘇醒期躁動(dòng)雖然不會(huì)出現(xiàn)上述典型的中醫(yī)癲狂、癲病、狂病的表現(xiàn)，但卻具有相同的中醫(yī)病機(jī)。根據(jù)《靈樞·本神》和《三因極—病證方論》中的記載“憂愁者、氣閉塞而不行”，“七情為人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)、外形于肢體”，麻醉藥物及手術(shù)創(chuàng)傷的外在因素能夠誘發(fā)“氣閉塞、臟腑郁發(fā)”，進(jìn)而在蘇醒期出現(xiàn)“外形于肢體”的躁動(dòng)表現(xiàn)。基于以上認(rèn)知，中醫(yī)治療蘇醒期躁動(dòng)的關(guān)鍵是以病為綱、分證論治，在確定七情歸屬后進(jìn)行對(duì)癥的疏泄治療[10-11]。

中醫(yī)認(rèn)為“耳為宗脈之所聚也”“血?dú)饨陨嫌诿娑叨[”，人的耳郭與臟腑、經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系密切，耳郭上的穴位作為軀體與內(nèi)臟信息的反映點(diǎn)、能夠綜合反映人體各臟腑的功能狀態(tài)。撳針是一種微型針灸針，通過(guò)淺表組織埋針可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間“針灸治療”的效果，撳針埋于耳穴可刺激各個(gè)穴位并發(fā)揮相應(yīng)作用，是當(dāng)下耳穴干預(yù)的新方式，其特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、刺激力度強(qiáng)、刺激持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、效果顯著，使用耳掀針刺激耳穴可以更好地調(diào)整陰陽(yáng)、協(xié)調(diào)臟腑、扶正祛邪[12]。文中在老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者麻醉實(shí)施前進(jìn)行耳穴撳針干預(yù)，具體選擇神門(mén)、交感、皮質(zhì)下等穴位，刺激以上穴位能夠起到鎮(zhèn)靜安神、緩解緊張及焦慮情緒、調(diào)節(jié)大腦的興奮和抑制狀態(tài)，諸穴合用可共達(dá)調(diào)理臟腑、補(bǔ)益氣血并改善“癲狂”“癲病”“狂病”。本研究對(duì)蘇醒情況的觀察發(fā)現(xiàn)：觀察組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間較短，說(shuō)明術(shù)前耳穴撳針干預(yù)有助于縮短患者的蘇醒時(shí)間，這是該中醫(yī)外治方式優(yōu)化老年患者全麻后蘇醒質(zhì)量的重要方面之一。

蘇醒期躁動(dòng)是蘇醒期最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，有研究[13]證實(shí)疼痛管理不佳是導(dǎo)致其發(fā)生的最主要原因之一。文中2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分值確實(shí)高于術(shù)前，RSS躁動(dòng)評(píng)分值也相應(yīng)增高，可以佐證疼痛對(duì)于蘇醒期躁動(dòng)的負(fù)面影響。但觀察組患者經(jīng)術(shù)前耳穴撳針干預(yù)后，在術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)VAS及RSS躁動(dòng)評(píng)分值相對(duì)較低，說(shuō)明術(shù)前耳穴撳針可減輕老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后主觀疼痛感受并由此減少其躁動(dòng)程度。上述結(jié)果的出現(xiàn)與撳針刺激神門(mén)、交感、皮質(zhì)下等穴位直接相關(guān)，神門(mén)穴具有鎮(zhèn)靜安神作用，交感穴可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能并緩解迷走神經(jīng)興奮、減輕疼痛感受;皮質(zhì)下穴調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性并減少惡心嘔吐發(fā)生，上述穴位共同刺激后可調(diào)動(dòng)機(jī)體主觀能動(dòng)性并激發(fā)非特異性防御反應(yīng)，有助于患者整體狀態(tài)的優(yōu)化。

手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛均可刺激機(jī)體炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)并導(dǎo)致一系列分子合成分泌，導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞、循環(huán)不穩(wěn)，具體表現(xiàn)為蘇醒不完全甚至蘇醒期躁動(dòng)行為（異常興奮、自主拔管、哭喊呻吟等），強(qiáng)烈的蘇醒期躁動(dòng)又進(jìn)一步加劇機(jī)體炎性反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)，最終形成惡性循環(huán)[14-15]。IL-6、TNF-α是最典型的促炎因子，劉梅[16]的研究證實(shí)在蘇醒期躁動(dòng)患者中其表達(dá)量迅速上升;Cor、NE則屬于應(yīng)激激素，Nguyen S[17]的研究指出其含量在蘇醒期躁動(dòng)患者中顯著高于正常蘇醒者。文中2組患者血清中IL-6、TNF-α、Cor、NE等炎性反應(yīng)應(yīng)激指標(biāo)含量均較術(shù)前呈不同程度增加，但觀察組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)含量相對(duì)較低，說(shuō)明術(shù)前耳穴撳針干預(yù)有助于患者炎性反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)的減輕，這也是其減少患者蘇醒期躁動(dòng)程度的證據(jù)以及重要機(jī)制之一。推測(cè)具體作用途徑如下：耳穴撳針刺激各個(gè)穴位后增加患者術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度并減輕機(jī)體炎性反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)，抑制了炎性反應(yīng)應(yīng)激對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的破壞作用，由此最終優(yōu)化老年患者的蘇醒質(zhì)量、減少蘇醒躁動(dòng)程度，但這一論點(diǎn)有待后續(xù)進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或者細(xì)胞實(shí)驗(yàn)深入明確。

綜上所述，老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者在常規(guī)全憑靜脈麻醉實(shí)施的基礎(chǔ)上，加入術(shù)前耳穴撳針干預(yù)，可有效縮短蘇醒時(shí)間并降低蘇醒期疼痛、蘇醒期躁動(dòng)，緩解蘇醒期炎性反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)程度。術(shù)前耳穴撳針干預(yù)是一種提升患者蘇醒質(zhì)量的可靠中醫(yī)外治方法，可作為日后全麻患者蘇醒質(zhì)量提升的手段之一

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（2018-12-31收稿 責(zé)任編輯：王明）