廖麗娜 李鑫 左靜 陳潞梅 張敏 鄔蓉

中圖分類號 R952；R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）05-0587-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.05.03

摘 要 目的：推進(jìn)處方前置審核工作的進(jìn)行，促進(jìn)患者的合理用藥。方法：應(yīng)用PDCA（Plan，Do，Check，Action）循環(huán)管理思想，在處方前置審核系統(tǒng)的運(yùn)行中，針對審方工作模式的建立、審核系統(tǒng)中知識庫規(guī)則的完善、藥師審方能力的提高等問題，逐步實(shí)施3次PDCA循環(huán)以進(jìn)行階段性改進(jìn)。通過比較運(yùn)行處方前置審核系統(tǒng)前后門診藥房不合理處方率等指標(biāo)評價(jià)該系統(tǒng)的運(yùn)行效果。結(jié)果：通過采用“剛性”與“柔性”攔截相結(jié)合的處方審核模式、定期修改知識庫規(guī)則、定期培訓(xùn)并考核審方藥師等方法，處方前置審核系統(tǒng)順利運(yùn)行，處方前置審核工作在不斷改進(jìn)中推行，在3次PDCA循環(huán)中，不合理處方率明顯降低，如在第1次PDCA循環(huán)后，中醫(yī)科門診不合理處方率由2017年1月的22.0%（1 393/6 332）降至2017年6月的7.4%（416/5 627）；在第2次PDCA循環(huán)后，全院門診不合理處方率由2018年3月的4.87%（5 244/107 691）降至2018年8月的2.21%（2 219/100 412）；在第3次PDCA循環(huán)后，超療程處方數(shù)占總處方數(shù)百分比由2018年6月的16.97%（15 728/92 684）降至2018年9月的5.55%（5 394/97 275）。結(jié)論：我院運(yùn)行的處方前置審核系統(tǒng)可對不合理處方進(jìn)行有效的攔截和干預(yù)，采用PDCA循環(huán)管理可有效推進(jìn)處方前置審核工作的開展。

關(guān)鍵詞 處方前置審核系統(tǒng)；知識庫規(guī)則；審方；合理用藥；PDCA循環(huán)管理

Problems and Countermeasures of Promoting the Operation of the Pre-prescription Review System in Our Hospital

LIAO Lina，LI Xin，ZUO Jing，CHEN Lumei，ZHANG Min，WU Rong（Dept. of Medicinal Material， Changzheng Hospital， the Second Military Medical University， Shanghai 200003， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To promote the implementation of the pre-prescription review work， and to ensure the rational drug use of patients. METHODS： With the idea of PDCA （Plan， Do， Check， Action） cycle management， the phased improvement of three PDCA cycles was gradually implemented in the operation of the pre-prescription review system， aiming at the establishment of the working mode of the prescription review work， the improvement of the rules of knowledge base in the review system and the improvement of the ability of pharmacists to review prescriptions. The operation results of the system were evaluated by comparing the irrational prescription rate of outpatient pharmacies before and after the operation of pre-prescription review system. RESULTS： Through adopting the prescription review mode of “rigid” and “flexible” interception， regular revision of knowledge base rules， regular training and examination of prescription pharmacists， pre-prescription review system operated smoothly， and the pre-prescription review work was carried out in the process of continuous improvement. In the three PDCA cycles， the irrational rate of prescriptions decreased significantly， such as after the first PDCA cycle， the irrational rate of TCM outpatient prescriptions decreased from 22.0% （1 393/6 332） in Jan. 2017 to 7.4% （416/5 627） in Jun. 2017； after the second PDCA cycle， the irrational rate of outpatient prescriptions in hospital decreased from 4.87% （5 244/107 691） in Mar. 2018 to 2.21% （2 219/100 412） in Aug. 2018. After the third PDCA cycle， the percentage of over-treatment course prescriptions in total prescriptions decreased from 16.97% （15 728/92 684） in Jun. 2018 to 5.55% （5 394/97 275） in Sept. 2018. CONCLUSIONS： The pre-prescription review system can effectively intercept and interfere with irrational prescriptions， and PDCA cycle management can effectively promote the operation of the pre-prescription review work.

KEYWORDS Pre-prescription review system； Knowledge base rules； Review prescription； Rational drug use； PDCA cycle management

合理用藥是公立醫(yī)院行業(yè)管理的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，也是當(dāng)下醫(yī)改工作能否深入推進(jìn)的焦點(diǎn)問題。近年來，原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會連續(xù)下發(fā)了多項(xiàng)加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管的政策與規(guī)定，在2018年 7月，國家衛(wèi)生健康委員會公布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，指出“所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息”。就目前來說，醫(yī)院可以借助信息化手段，通過處方前置審核加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥水平。但據(jù)筆者調(diào)查，我國目前絕大多數(shù)醫(yī)院的處方審核仍主要側(cè)重于事后處方點(diǎn)評工作，而事后處方點(diǎn)評存在管理的滯后性，且受抽樣方法、抽樣數(shù)量限制，存在著一定的局限性[1]，對已經(jīng)配藥甚至服藥的患者來說基本上已失去管理意義。所以，事后處方點(diǎn)評管理工作并不能起到實(shí)時(shí)控制安全、合理用藥的作用，一般只能為后續(xù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施制訂提供依據(jù)，或是成為不合理用藥的參考教案[2-4]。因此，將處方審核工作由事后推到事前，使所有處方均經(jīng)藥師審核合理通過后才進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，能更有效地促進(jìn)臨床合理用藥。

基于上述原因，2016年，我院與天際健康醫(yī)療科技公司合作開發(fā)了處方實(shí)時(shí)前置審核系統(tǒng)，將“用藥合理性實(shí)時(shí)審核”這一功能嵌入到臨床醫(yī)師工作站系統(tǒng)中，在臨床醫(yī)師開具并打印處方之前，藥師通過此系統(tǒng)對處方進(jìn)行快速、實(shí)時(shí)地審核。然后，對審核出的不合理處方，藥師會與醫(yī)師進(jìn)行實(shí)時(shí)地交流與干預(yù)，從而保證患者用藥合理性。在經(jīng)過了1年多的探索實(shí)踐，實(shí)施3個(gè)PDCA（Plan、Do、Check、 Action，即計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理）循環(huán)后，我院在推進(jìn)處方前置審核工作的開展中取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將我院開展此項(xiàng)工作的全過程介紹如下，以供同行參考。

1 PDCA循環(huán)管理方法簡介

PDCA循環(huán)又稱質(zhì)量環(huán)，是一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模型，包括持續(xù)改進(jìn)與不斷學(xué)習(xí)的、循環(huán)反復(fù)的4個(gè)步驟，以實(shí)現(xiàn)對管理目標(biāo)的不斷推進(jìn)和持續(xù)向前發(fā)展，其由美國質(zhì)量管理專家戴明于1954年提出，作為有效的管理工具已被應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域中[5-7]。我院將PDCA循環(huán)管理方法貫穿應(yīng)用于全院處方前置審核項(xiàng)目的開展中，對每一階段計(jì)劃實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)分析并處理，以保證下一循環(huán)的順利進(jìn)行。

2 第一次PDCA循環(huán)

2.1 計(jì)劃階段

在實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)前，建立由醫(yī)院藥材科主任擔(dān)任項(xiàng)目推進(jìn)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)頭人，信息科工程師、門診組長和軟件開發(fā)工程師組成的項(xiàng)目實(shí)施團(tuán)隊(duì)。實(shí)施團(tuán)隊(duì)召開處方前置審核項(xiàng)目開展前的問題探討大會，通過對舊有的模式進(jìn)行分析，整理出了以下面臨的、需要解決的問題：（1）網(wǎng)絡(luò)安全、相關(guān)系統(tǒng)的對接、工作流程問題。其中處方前置審核系統(tǒng)需要將“用藥合理性實(shí)時(shí)審核”功能嵌入到醫(yī)院臨床醫(yī)師工作站系統(tǒng)中，對不合理處方進(jìn)行提醒干預(yù)，這一系統(tǒng)涉及醫(yī)師工作站與藥師工作站，由于醫(yī)院應(yīng)用的系統(tǒng)版本與即將使用的軟件系統(tǒng)版本不同，故可能存在系統(tǒng)對接問題，從而影響處方前置審核系統(tǒng)的實(shí)施進(jìn)展，因此實(shí)施團(tuán)隊(duì)要求醫(yī)院系統(tǒng)中的各工作站與處方前置審核系統(tǒng)進(jìn)行無縫對接并可實(shí)施數(shù)據(jù)交換。（2） 處方審核速度問題。我院門診日處方量較大，設(shè)計(jì)的處方前置審核系統(tǒng)需要實(shí)現(xiàn)快速提取處方并判斷處方信息的合理性，系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)處方信息的實(shí)時(shí)交換，若影響醫(yī)師開處方的速度，則會影響患者就診時(shí)間，引起醫(yī)師/患者的不滿[8]。（3）系統(tǒng)中的合理用藥知識庫審核規(guī)則與我院實(shí)際使用的部分醫(yī)療用藥規(guī)則不符的問題。處方前置審核系統(tǒng)對問題處方的審核是根據(jù)系統(tǒng)配備的知識庫規(guī)則來判斷醫(yī)師處方的合理性，故其審核結(jié)果與知識庫內(nèi)的內(nèi)容密切相關(guān)[9-10]。由于每個(gè)醫(yī)院、每位患者均會有個(gè)性化的診療方案，這些方案可能會與知識庫內(nèi)的規(guī)則不符合，因此，對處方的審核可能會出現(xiàn)“假陽性”（即在實(shí)際中用藥合理但點(diǎn)評系統(tǒng)認(rèn)為不合理）或“假陰性”（在實(shí)際審方過程中發(fā)現(xiàn)有問題，但點(diǎn)評系統(tǒng)篩選不出來問題）的情況。

2.2 實(shí)施階段

對實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)中存在的問題進(jìn)行成因分析，制訂相應(yīng)對策，確定各個(gè)環(huán)節(jié)的具體負(fù)責(zé)人和完成進(jìn)度計(jì)劃，定期對實(shí)施情況進(jìn)行小結(jié)，處理問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2.2.1 多科室相互協(xié)同完成系統(tǒng)對接工作 各部門負(fù)責(zé)人經(jīng)過多次的探索與修正，最終確定了對不合理處方在醫(yī)師工作站、收費(fèi)處和藥師工作站3個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行警示干預(yù)的工作流程，并完成相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)安全影響的排查；醫(yī)師工作站、收費(fèi)處與藥師工作站相關(guān)系統(tǒng)的更新和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）各處接口的開發(fā)與調(diào)試；處方前置審核系統(tǒng)嵌入醫(yī)師工作站系統(tǒng)的開發(fā)與調(diào)試。

2.2.2 配備智能高效的審核引擎，促進(jìn)處方審核速度加快 審核服務(wù)器的配備如下，硬件：CPU至強(qiáng)8核；硬盤不低于500 M；內(nèi)存不低于16 GB；網(wǎng)絡(luò)環(huán)境不低于100 M；數(shù)據(jù)庫Oracle 11g；操作系統(tǒng)Windows Server 2008*64 R2 Enterprise。在真實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件與網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，審核引擎可做到事前實(shí)時(shí)響應(yīng)速度控制在30 ms以內(nèi)，對處方進(jìn)行全方位掃描，對審核項(xiàng)如適應(yīng)證、用法用量、禁忌證、重復(fù)給藥等20余項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行合理審核，可同時(shí)支持超過1 000臺工作站的審核，系統(tǒng)資源占用低、響應(yīng)速度快、運(yùn)行穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)了在有限時(shí)間內(nèi)審方藥師對用藥合理性的“快速審核、快速警示、快速干預(yù)”。

2.2.3 采用“剛性”與“柔性”攔截相結(jié)合的處方審核模式，保證醫(yī)師工作的正常進(jìn)行 醫(yī)師開具處方后，藥師除了認(rèn)真審核處方外，還應(yīng)避免因?qū)徍藭r(shí)間過長延誤了醫(yī)師的正常診療活動(dòng)。為此，我院在進(jìn)行處方前置審核系統(tǒng)的開發(fā)時(shí)，對審核程序采用了“剛性”與“柔性”攔截相結(jié)合的處方審核模式。①“剛性”攔截：當(dāng)醫(yī)師開具如“精、麻、毒”藥物及治療窗窄的藥物（如地高辛等）等易產(chǎn)生用藥安全的問題的藥物時(shí)，系統(tǒng)會自動(dòng)進(jìn)行攔截，拒絕此類不合理處方的提交打印，醫(yī)師必須點(diǎn)擊“返回修改”，執(zhí)行至處方合理后才能提交處方并進(jìn)行打印。②“柔性”攔截：對于高危藥品、抗生素的用法用量等需進(jìn)行嚴(yán)重警告、藥師需要重點(diǎn)審核的內(nèi)容，當(dāng)醫(yī)師開具的處方不合理時(shí)，系統(tǒng)會有30 s的審核等待時(shí)間，與此同時(shí)，不合理處方會在藥師工作站中進(jìn)行提醒，若藥師不進(jìn)行干預(yù)，則處方繼續(xù)進(jìn)入下一流程；若藥師進(jìn)行干預(yù)，則處方無法提交打印，藥師干預(yù)的內(nèi)容會在醫(yī)師工作站界面上進(jìn)行提示。對此類問題，處方醫(yī)師可有兩種操作選擇：一是點(diǎn)擊處方“返回修改”至合理，提交處方進(jìn)行打??；二是對處方進(jìn)行雙簽字請求并說明理由，若藥師同意醫(yī)師觀點(diǎn)，則點(diǎn)擊“同意醫(yī)師觀點(diǎn)”選項(xiàng)，醫(yī)師可提交處方并打印。

2.2.4 開發(fā)數(shù)據(jù)自維護(hù)系統(tǒng)，完善醫(yī)院審核規(guī)則 我院設(shè)計(jì)開發(fā)了操作便捷的“知識庫自維護(hù)系統(tǒng)”，方便缺乏計(jì)算機(jī)專業(yè)背景的藥師/醫(yī)師自主創(chuàng)建和維護(hù)處方審核規(guī)則，并實(shí)現(xiàn)了有效的“規(guī)則沖突審核與協(xié)調(diào)”，顯著提升了用藥合理性審核的精細(xì)程度與可擴(kuò)展性，最終降低了審核結(jié)果的假陽性率，提升了臨床藥事管理服務(wù)的專業(yè)性與臨床醫(yī)師對臨床藥師工作的接受程度。審方藥師會依據(jù)“臨床合理用藥知識庫”，結(jié)合藥品說明書及臨床實(shí)際情況，定期對藥品用法用量、重復(fù)給藥、相互作用、禁忌證、選藥不適宜等數(shù)據(jù)信息進(jìn)行自維護(hù)。如在2017年1月對知識庫中的藥品適應(yīng)證信息進(jìn)行維護(hù)時(shí)，先收集2016年9-12月這3個(gè)月的所有歷史處方，將藥品信息與醫(yī)師的臨床診斷名稱進(jìn)行匹配，統(tǒng)計(jì)出各診斷名稱出現(xiàn)的頻次，例如：枸櫞酸鉍鉀膠囊[麗珠得樂]：在3個(gè)月內(nèi)的歷史處方中，醫(yī)師診斷名稱中出現(xiàn)“胃炎”32次、“HP感染”9次、 “Hp陽性”5次、“HP+” 3次等，經(jīng)對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理篩選后，將頻次超過5次以上的診斷名稱交由藥師進(jìn)行診斷合理性判斷，將判斷為合理的診斷名稱寫入系統(tǒng)規(guī)則中，以此完善知識庫中藥品適應(yīng)證的自維護(hù)數(shù)據(jù)。

2.3 檢查與處理階段

通過以上對策的實(shí)施，我院在2個(gè)月內(nèi)完成了醫(yī)院相應(yīng)數(shù)據(jù)庫的建立、處方前置審核系統(tǒng)的接口對接等處方前置審核項(xiàng)目開展前的準(zhǔn)備工作，并于2017年2月開始在部分科室進(jìn)行全處方前置審核系統(tǒng)試運(yùn)行。經(jīng)過3個(gè)月的試運(yùn)行，試運(yùn)行科室系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，合理處方率上升非常明顯。以中醫(yī)科為例，統(tǒng)計(jì)其2017年1月（使用系統(tǒng)前）和2017年6月（使用系統(tǒng)后）事后點(diǎn)評處方總數(shù)和不合理處方數(shù)（除去超療程）。結(jié)果，中醫(yī)科門診2017年1月處方總數(shù)6 332張，不合理處方數(shù)（除去超療程）1 393張；2017年6月處方總數(shù)5 627張，不合理處方數(shù)（除去超療程）416張，其處方不合理率（除去超療程）由使用系統(tǒng)之前的22.0%下降到使用系統(tǒng)后的7.4%。處方前置審核系統(tǒng)運(yùn)行順利后，于2017年7月開始全院運(yùn)行處方前置審核系統(tǒng)。在之后全院處方審核過程中，審方藥師發(fā)現(xiàn)仍存在著一些問題，例如審方藥師對問題處方的審核速度較慢，系統(tǒng)審核出大量的“假陽性”問題處方，需要開展第二次PDCA循環(huán)。

3 第二次PDCA循環(huán)

3.1 計(jì)劃階段

通過上一輪的循環(huán)，試運(yùn)行科室的系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，不合理處方率下降非常明顯，我院于2017年7月開始在全院運(yùn)行處方前置審核系統(tǒng)。針對審方藥師在進(jìn)行處方前置審核中存在的一些明顯的問題整理如下：（1）藥師處方審核速度較慢。由于大型醫(yī)院門診處方量大，處方審核系統(tǒng)預(yù)留給審方藥師的時(shí)間有限，要求藥師在有限的時(shí)間內(nèi)對問題處方進(jìn)行快速分析并作出判斷，但是由于審方藥師水平參差不齊，某些低年資藥師碰到有疑問的處方還需要實(shí)時(shí)查詢資料或咨詢主管審核藥師后方可解決，由此會影響醫(yī)師開具處方的速度，引起醫(yī)師/患者的不滿。（2）臨床診療用藥的合理性與現(xiàn)有自維護(hù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的用藥規(guī)則不匹配。如適應(yīng)證問題，以風(fēng)濕骨痛膠囊為例，該藥的說明書描述為“用于寒濕閉阻經(jīng)絡(luò)所致的痹病，癥見腰脊疼痛、四肢關(guān)節(jié)冷等”。如果藥師在數(shù)據(jù)庫中該藥品適應(yīng)證項(xiàng)下列入的是“關(guān)節(jié)疼痛等診斷”，而醫(yī)師處方診斷上書寫為“雙膝關(guān)節(jié)痛”，系統(tǒng)就會自動(dòng)判定該處方用藥不合理，如此情況導(dǎo)致審核處方時(shí)大量“假陽性”結(jié)果的產(chǎn)生。另外在用法用量方面，以復(fù)方丹參滴丸為例，藥師按照說明書上的內(nèi)容在數(shù)據(jù)庫中列入的用法用量是一日3次，一次10丸，醫(yī)師根據(jù)文獻(xiàn)與臨床經(jīng)驗(yàn)，給患者開具的處方中的用法為一日3次，一次15丸，則系統(tǒng)會判定該方不合理。諸如此類的規(guī)則審核問題，對醫(yī)師開方速度影響較大，且會導(dǎo)致醫(yī)師對審核結(jié)果的不認(rèn)可，并影響醫(yī)院正常的診療活動(dòng)。

3.2 實(shí)施階段

3.2.1 加強(qiáng)對藥師的專業(yè)技能與科室溝通能力的培養(yǎng) 由于我院臨床藥師的缺乏，處方前置審核工作一般是由具備碩士學(xué)歷、初級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱的門診藥房人員擔(dān)任，審方藥師的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)相對不足。為了提高審方藥師的處方審核速度，我院在門診藥房中配備了2名臨床藥師，結(jié)合臨床實(shí)際情況對審核藥師的審核工作進(jìn)行實(shí)時(shí)把關(guān)；每月定期由臨床醫(yī)師和臨床藥師對審方小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，對審方中歸納出的各種疑問進(jìn)行解答，傳授臨床最新用藥指南和疾病用藥情況；不定期對審方工作進(jìn)行組內(nèi)交流培訓(xùn)；對審方小組成員定期從疾病治療、臨床實(shí)踐等方面進(jìn)行考核，對不合格者進(jìn)行專門的學(xué)習(xí)教育；審方藥師定期將審方中遇到的共性問題進(jìn)行歸納，并加強(qiáng)與科室醫(yī)師溝通。

3.2.2 實(shí)時(shí)更新自維護(hù)知識庫規(guī)則 我院藥材科制訂《知識庫自維護(hù)制度及流程》，由審方藥師定期對系統(tǒng)預(yù)判的問題處方進(jìn)行匯總歸納，與相關(guān)科室醫(yī)師溝通后，在審方小組會議上進(jìn)行討論判斷，對合理的處方問題通過“三級申報(bào)流程制度”后，將此內(nèi)容在自維護(hù)知識庫中進(jìn)行維護(hù)與更新。具體方式為：①對于通用規(guī)則（依據(jù)藥品說明書）的維護(hù)需經(jīng)過處方前置審核點(diǎn)評小組成員同意后方可進(jìn)行規(guī)則的增加與修改。②對于超說明書的用藥規(guī)則，有臨床循證依據(jù)的，需經(jīng)過處方審核專家委員會的同意后方可進(jìn)行規(guī)則的增加與修改；若無臨床循證依據(jù)，則需經(jīng)過醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會同意后方可進(jìn)行規(guī)則的增加與修改。

3.2.3 優(yōu)化系統(tǒng)的診斷判斷規(guī)則 醫(yī)師在開具處方時(shí)，對臨床診斷名稱的描述一般均不太規(guī)范，比如描述過于簡略、書寫隨意性較大、使用慣性語等，導(dǎo)致處方中的適應(yīng)證、禁忌證等診斷信息經(jīng)系統(tǒng)中的診斷相關(guān)規(guī)則判斷后易出現(xiàn)“假陽性”或“假陰性”結(jié)果。為此，我院經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意后，從2018年4月起由信息科關(guān)閉了臨床醫(yī)師工作站的自主書寫臨床診斷功能，采用 “上海市門診診斷庫”即診斷編碼ICD10中的名稱進(jìn)行判斷；其次軟件開發(fā)公司在保留原系統(tǒng)精準(zhǔn)匹配模式（醫(yī)師所錄診斷名稱與知識庫中的診斷名稱完全一致）下新增包含匹配模式（醫(yī)師所錄診斷名稱必須包含知識庫的關(guān)鍵字）和語義匹配模式（將醫(yī)師診斷名稱的字符串切分成患病部位、疾病名稱、疾病類型、病因等，然后與知識庫中的診斷名稱進(jìn)行匹配）。采用“上海市門診診斷庫”后，收集2018年4-7月這4個(gè)月的所有處方信息，進(jìn)行藥品和診斷的關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘，提取藥品診斷關(guān)鍵詞或關(guān)鍵語義，完善知識庫中藥品的適應(yīng)證信息。具體方法如下：以奧美拉唑腸溶片為例，醫(yī)師常開具的診斷名稱為胃潰瘍、胃潰瘍伴糜爛、胃復(fù)合性潰瘍、胃小彎潰瘍、十二指腸潰瘍、急性胃十二指腸潰瘍等，藥師根據(jù)這些在醫(yī)師處方中出現(xiàn)的診斷名稱，將“胃潰瘍”納入包含匹配模式內(nèi)，當(dāng)醫(yī)師開具的處方中診斷名稱為胃潰瘍伴糜爛時(shí)，系統(tǒng)判斷該處方合理；若在語義匹配模式內(nèi)寫入“胃_潰瘍”后，當(dāng)醫(yī)師開具的處方中診斷名稱為胃復(fù)合性潰瘍時(shí)，系統(tǒng)也會判斷該處方合理。在此基礎(chǔ)上，今后每月進(jìn)行一次例行性診斷信息的維護(hù)工作。

3.3 檢查與處理階段

通過以上的對策實(shí)施，經(jīng)過一段時(shí)間的知識庫規(guī)則維護(hù)后，統(tǒng)計(jì)2018年3月（PDCA循環(huán)前）和2018年8月（PDCA循環(huán)后）事前審核預(yù)審處方數(shù)、醫(yī)師提交處方中有問題的處方數(shù)、事后點(diǎn)評處方總數(shù)和不合理處方數(shù)（除去超療程）數(shù)據(jù)。結(jié)果，2018年3月事前預(yù)審處方數(shù)127 720張，醫(yī)師提交的有問題的處方數(shù)14 841張，事后點(diǎn)評處方總數(shù)107 691張、不合格處方數(shù)（除去超療程） 5 244張；2018年8月，上述指標(biāo)分別為153 270、8 109、100 412、2 219張。因此，經(jīng)過新一輪PDCA的循環(huán)管理后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師提交的有問題的處方數(shù)（除去超療程）占預(yù)審處方數(shù)的百分比由2018年3月的11.62%降至2018年8月的5.29%；事后點(diǎn)評不合理處方率（除去超療程）由2018年3月的4.87%降至2018年8月的2.21%，合理處方率大幅度提高。但藥師在事后進(jìn)行全處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)，不合理處方問題主要集中在藥品的超療程使用、醫(yī)師對無醫(yī)保指征患者開具醫(yī)保藥品這兩方面，故需要開展第三次PDCA循環(huán)。

4 第三次PDCA循環(huán)

4.1 計(jì)劃階段

通過前兩次的循環(huán)，處方前置審核系統(tǒng)的實(shí)施規(guī)范了醫(yī)師的處方行為，提高了處方質(zhì)量，并得到了大多數(shù)臨床醫(yī)師的認(rèn)可，但還存在“3.3”項(xiàng)下所描述的2個(gè)問題：（1）藥品超療程用藥問題?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定門診處方用量一般不得超過7 d用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但對于慢性病沒有一個(gè)明確的規(guī)定，故在處方前置審核時(shí)用藥療程無法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)置。（2）醫(yī)保問題。醫(yī)師對無醫(yī)保指征患者開具了醫(yī)保藥品。

4.2 實(shí)施階段

4.2.1 對超療程處方實(shí)施實(shí)時(shí)攔截干預(yù) 我院醫(yī)務(wù)處于2018年9月下達(dá)了推進(jìn)處方精準(zhǔn)療程信息化管理的通知，要求藥材科在2個(gè)月內(nèi)完成對知識庫中大部分藥品的精準(zhǔn)療程設(shè)置。目前先在全院門診科室中試點(diǎn)啟動(dòng)超療程控制功能，規(guī)則設(shè)置為當(dāng)處方中的療程超過1個(gè)月時(shí)進(jìn)行攔截，試點(diǎn)期1個(gè)月。此項(xiàng)工作先由相應(yīng)的軟件開發(fā)公司開發(fā)事前處方療程計(jì)算功能，對超療程處方實(shí)施攔截干預(yù)。由于我院門診藥品是整盒銷售，存在部分大規(guī)格藥品，例如硝酸甘油，規(guī)格為每瓶100片，當(dāng)醫(yī)師開具處方時(shí)，其用法用量為“一日3次、一次1片、舌下含服、1瓶”，按照計(jì)算，1瓶的用量可使用33 d，超出了30 d的用量規(guī)則，故處方被攔截。之后，藥材科與供貨公司溝通協(xié)商后，將知識庫中處方藥品療程的判斷規(guī)則修改為：若處方開具量為1瓶，則不進(jìn)行療程干預(yù)，若超過1瓶，則因用量超過30 d，系統(tǒng)會對此進(jìn)行“剛性”攔截。

4.2.2 實(shí)行醫(yī)保藥品全程監(jiān)控 利用處方前置審核系統(tǒng)，可對醫(yī)院門診醫(yī)保藥品的診斷、用量和費(fèi)用進(jìn)行全程監(jiān)控和智能審核。我院采用分科定額管理辦法，根據(jù)市醫(yī)保中心制定的醫(yī)療費(fèi)用和科室醫(yī)保藥品用量，對每個(gè)門診進(jìn)行醫(yī)保限額和藥品限量，并且在醫(yī)師工作站中進(jìn)行醫(yī)保信息警示，例如：對嗎替麥考酚酯膠囊，醫(yī)保指征限定為器官移植患者，當(dāng)醫(yī)師開具此藥品時(shí)，在醫(yī)師工作站中會提醒醫(yī)師此信息，防止不合理開具。

4.3 檢查與處理階段

設(shè)置了對療程超過1個(gè)月的處方進(jìn)行“剛性”攔截和醫(yī)保藥品進(jìn)行提醒功能后，系統(tǒng)在運(yùn)用一段時(shí)間后，統(tǒng)計(jì)2018年6月（實(shí)行系統(tǒng)療程干預(yù)前）和2018年9月（實(shí)行系統(tǒng)療程干預(yù)后）事后點(diǎn)評的全院處方總數(shù)和超療程處方數(shù)并進(jìn)行比較：2018年6月全院處方總數(shù)92 684張、超療程處方數(shù)15 728張；2018年9月全院處方總數(shù)97 275張、超療程處方數(shù)5 394張；超療程處方數(shù)占處方總數(shù)百分比由2018年6月的16.97%降至2018年9月的5.55%，證明干預(yù)效果明顯。另外，醫(yī)保藥品用量也有所下降，但效果并不明顯，故還需進(jìn)行下一次PDCA循環(huán)。

5 討論

我院應(yīng)用的處方前置審核系統(tǒng)，可對不合理處方進(jìn)行有效地?cái)r截和干預(yù)，顯著提高臨床合理用藥水平，是保證患者用藥安全的一項(xiàng)有效手段，也是全面提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過3次PDCA循環(huán)后，門診處方前置審核系統(tǒng)得以順利實(shí)施并完善，并提升了處方合格率，提高了處方質(zhì)量，保障了患者安全、合理用藥；有效地杜絕了“大處方”“長處方”，規(guī)范了醫(yī)師的從業(yè)行為，提高了醫(yī)院的診療水平。但仍有些問題還需要進(jìn)一步完善，如知識庫中抗菌藥品療程的設(shè)置：《處方管理辦法》規(guī)定門診處方抗菌藥物原則上不得超過3 d的量，最多不超過7 d的量（抗結(jié)核藥物除外），但很多科室根據(jù)臨床應(yīng)用指南或文獻(xiàn)中的抗生素的用藥療程認(rèn)為此規(guī)定不合理，例如消化科在治療幽門螺旋桿菌感染時(shí)，抗生素的使用療程在2周治療效果更好[11-13]等。故這些問題尚待進(jìn)一步完善解決。我院將繼續(xù)加強(qiáng)處方前置審核工作的持續(xù)改進(jìn)，使患者的用藥安全得到更加切實(shí)有效的保障，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量水平。

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（收稿日期：2018-09-25 修回日期：2018-12-11）

（編輯：劉 萍）