陶紅 王嶺 段泠慧 周瓊 郭江 黎曉蘭

摘要：目的 ?回顧性分析56例不完全川崎病患兒的臨床特征、冠脈損傷及恢復(fù)情況，為臨床診治提供參考。 方法 ?將2012年1月至2017年1月收治的226例患兒，按診斷標(biāo)準(zhǔn)分為川崎病組170例和不完全川崎病組56例，回顧性分析二組患兒的臨床特征、冠脈損傷情況及恢復(fù)時(shí)間等。 ?結(jié)果 ?與川崎病組比較，不完全川崎病組在結(jié)膜充血、口腔黏膜改變、皮疹、頸部淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)發(fā)生率明顯降低，出現(xiàn)時(shí)間偏長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（?<0. 05）。不完全川崎病組冠脈損傷情況明顯高于川崎病組，冠脈恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（?<0. 05）。 ?結(jié)論 ?不完全川崎病患兒早期臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)熱時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，更容易出現(xiàn)冠脈損傷;肛周脫屑出現(xiàn)較早，可作為其早期特征性臨床表現(xiàn)之一。

關(guān)鍵詞：皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征;不完全川崎病;冠脈損傷;預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R725 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）06-011-03

Clinical analysis of 56 cases of ?incomplete Kawasaki disease

TAO Hong， WANG Ling，DUAN Ling-Hui ，ZHOU Qiong，GUO Jiang，LI Xiao-Lan

[Abstract] ?Objective ?The clinical features，coronary artery injury and recovery of 56 children with incomplete Kawasaki disease were retrospectively analyzed to provide reference for clinical diagnosis and treatment. ?Methods ?A total of ?226 pediatric patients ?admitted ?to our hospital from January 2012 to January 2017 were counted and divided into typical kawasaki disease group and ?incomplete Kawasaki disease group according to the diagnostic criteria， the clinical features， coronary injury and recovery time of the two groups were analyzed retrospectively.Results ?Compared with Kawasaki disease group， the incidence of conjunctival congestion， oral mucosal changes， rash and cervical lymph node enlargement in incomplete Kawasaki disease group was significantly lower than that

in Kawasaki disease group （P < 0. 05）， and the occurrence time was longer than that

in Kawasaki disease group （P < 0. 05）. ） The incidence of coronary artery injury in incomplete Kawasaki disease group was significantly higher than that in Kawasaki disease group， and the recovery time of coronary artery was longer than that of Kawasaki disease group （P < 0. 05）. ）.Conclusions ?The early clinical manifestations of children with incomplete kawasaki disease are not typical ，fever is relatively long，and coronary artery injury is more likely to occur.perianal desquamation appears earlier， which can be regarded as one of the characteristic clinical manifestations in the early stage of Kawasaki disease.

[Key words] ?Cutaneous mucosal lymph node syndrome; Incomplete kawasaki disease;Coronary artery injury;The prognosis

川崎?。↘awasaki disease， KD）是一種全身性急性血管炎，以6個(gè)月到5歲幼兒為高發(fā)年齡，本病并發(fā)癥較多，尤其對(duì)冠狀動(dòng)脈的損害，成為我國(guó)兒童繼發(fā)性心臟病的主要原因。但本病診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)顯著的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以支持，大多數(shù)經(jīng)過(guò)臨床典型的表現(xiàn)可得出診斷，近年來(lái)不完全川崎?。╥ncomplete Kawasaki Disease，iKD）發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，且有研究顯示由于不完全川崎缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，往往會(huì)錯(cuò)過(guò)使用靜脈丙種球蛋白的最佳時(shí)機(jī)，冠脈損害患兒比例增加，因此本研究統(tǒng)計(jì)2012年1月至2017年1月我院兒科收治的川崎病226例，按照臨床特征及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，分為川崎病組170例，不完全川崎病組56例，通過(guò)分析比較川崎病和不完全川崎病患兒住院期間的臨床特點(diǎn)、冠脈損傷情況，并隨訪心臟彩超2年了解冠脈損傷情況，提高對(duì)不完全川崎病的認(rèn)識(shí)和診療水平，降低其并發(fā)癥尤其是冠脈病變的發(fā)生。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集我院兒科2012年1月至2017年1月收治的川崎病患兒共226例進(jìn)行回顧性分析，所有研究對(duì)象確診后于急性期均予以靜脈丙種球蛋白沖擊治療。排除入院前已使用過(guò)IVIG的患兒。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2005年日本川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn);不完全川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)2017年不完全KD診斷流程，即《川崎病的診斷、治療及遠(yuǎn)期管理--美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)生命》解讀：發(fā)熱>5天且存在 2～3 項(xiàng)完全川崎病的臨床表現(xiàn)的患兒;若實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中 CRP≥30mg/L 和（或）ESR≥40mm/h，懷疑不完全川崎病的可能，需進(jìn)一歩觀察患兒的其他實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo);以下 6 項(xiàng)指標(biāo)中如果>3 項(xiàng)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，即可初步診斷不完全川崎病;或者發(fā)熱≥7天，無(wú)其他原因可解釋者。①血漿白蛋白（ALB）≤30g/L，②貧血，③丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，④血小板（PLT）≥450×109/L，⑤外周血 WBC≥15×109/ L，⑥尿WBC≥10 個(gè)/HP或陽(yáng)性超聲心動(dòng)圖（任意一項(xiàng)）;① LAD 或 RCA 的 Z 積分≥ 2.5;②冠狀動(dòng)損傷（coronary artery lesion， CAL）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）超聲心動(dòng)圖 （UCG）示冠脈內(nèi)膜回聲增強(qiáng);2）冠脈擴(kuò)張：～ 3歲冠脈 ≥2.5mm， ～ 9歲冠脈 ≥3.0 mm， ～ 14歲冠脈 ≥3.5 mm;3）冠脈瘤（coronary artery aneurysm， CAA）：不同形狀的冠脈擴(kuò)張 ，冠脈內(nèi)徑為 4 ～ 7 mm;4）巨大冠脈瘤 （Giant coronary artery aneurysm，GCAA）：冠脈內(nèi)徑 ≥8mm。③ 3 條以上有診斷意義的特征：左心室功能下降、二尖瓣反流、心包積液或LAD 及 RCA 的 Z 積分為 2～2.5，則可確診為不完全 KD。

1.3研究方法

對(duì)226例川崎病患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)滿足2005年日本川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的170例患兒納入川崎病組，對(duì)滿足美國(guó)2017年不完全川崎病診斷流程的56例患兒納入不完全川崎病組，對(duì)其臨床表現(xiàn)，冠脈損傷情況及隨訪2年后冠脈恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用 x±s 或 M表示，采用 t檢驗(yàn)或 u檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ?檢驗(yàn)Fisher′s精確概率計(jì)算，?<0. 05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況 ?226例KD患者中男139例，女87例，男女比例1.60：1。其中川崎病170例，男孩111例，女59例，男：女=1.88：1;不完全川崎病56例中，男36例，女20例，男：女=1.88：1。

2.2臨床特征 ?226例KD中，典型KD 170例，占75.22%，不完全KD 56例，占24.78%，典型KD和不完全KD組兩組中男性分別為111例（65.29%）和36例（64.28%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=0.15，>0.05）;發(fā)病年齡中位數(shù)分別為36個(gè)月和33個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.85，>0.05）;確診前發(fā)熱時(shí)間分別為（7.0±2.4）d、（8.1±2.9）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.10，?<0. 01）。由表1可見(jiàn)，肛周脫屑在不完全性KD出現(xiàn)率高于典型KD，且出現(xiàn)時(shí)間明顯早于典型KD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他臨床表現(xiàn)，典型KD發(fā)生率明顯高于不完全性KD。

2.3心臟損傷情況

典型KD合并冠脈損害33例（19.41%），其中冠脈擴(kuò)張32例（18.82%），冠脈瘤1例（0.5%），無(wú)巨大冠脈瘤發(fā)生，住院期間心律失常42（ST-T改變、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速）（24.70%）。不完全KD合并冠脈損害20例（35.71%），其中冠脈擴(kuò)張17例（30.35%），冠脈瘤2例（3.57%），巨大冠脈瘤1例（0.5%），心律失常發(fā)生率15例（26.78%），二者冠脈損害差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，?<0. 05，心率失常發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，>0.05。

2.4冠脈擴(kuò)張隨訪情況

典型KD組33例冠脈損傷患兒，有20例隨訪患兒，其中有18例患兒在隨訪1年內(nèi)冠脈損傷完全恢復(fù)（90.00%）;不完全KD組患兒有20例冠脈損傷患兒，12例隨訪患兒，其中冠脈損傷在1年內(nèi)恢復(fù)有8例（66.67%），二組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，?<0. 05，不完全KD組有1例患兒隨訪24個(gè)月冠脈仍未完全恢復(fù)。

3 討論

川崎病是一種好發(fā)于5歲以下兒童的全身性血管炎癥，由于容易并發(fā)冠脈損傷，且與成年后的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌纖維化相關(guān)而日益受到廣泛重視。近年來(lái)，不完全川崎病發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，其診斷往往有滯后性，病程相對(duì)較長(zhǎng)，越來(lái)越受到重視。

本組資料顯示，川崎病發(fā)病以男性患兒為多，二組患兒發(fā)病年齡及性別無(wú)顯著性差異，與既往研究一致。從各種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間來(lái)看，與KD比較，不完全KD在結(jié)膜充血、口腔黏膜改變、皮疹、頸部淋巴結(jié)改變和四肢肢端現(xiàn)等臨床表現(xiàn)均出現(xiàn)較晚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而肛周脫屑在不完全川崎病組中出現(xiàn)時(shí)間較早，可作為其早期特征性臨床表現(xiàn)之一。

本組研究發(fā)現(xiàn)，不完全川崎病組較川崎病組更易發(fā)生冠脈損害，且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因主要為不完全性 KD與 KD可能病因相同，均為中小動(dòng)脈炎，但表現(xiàn)的程度不同，不完全性 KD在發(fā)病初期臨床表現(xiàn)程度較輕，或僅出現(xiàn)2種至3種典型臨床表現(xiàn)，不能引起臨床醫(yī)生的足夠重視，而是以發(fā)熱待查進(jìn)行篩查，往往需要完成很多實(shí)驗(yàn)室檢查等后才能得出結(jié)論，得不到及時(shí)的診斷和治療，導(dǎo)致發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，血管炎癥反應(yīng)持續(xù)存在且逐漸加重， 最終導(dǎo)致 CAL的發(fā)生率增加。目前不完全性川崎病臨床診斷并不容易。對(duì)于不能滿足川崎病的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)的患兒，當(dāng)發(fā)熱5天以上只有兩個(gè)或三個(gè)主要臨床特點(diǎn)時(shí)診斷可能需要早期行超聲心動(dòng)圖檢查。另外CAL通常發(fā)生在 KD發(fā)病后的 6～8周內(nèi)，有報(bào)道顯示，KD發(fā)病后1年內(nèi)仍有明顯的血管炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致 CAL的發(fā)生。因此應(yīng)重視對(duì)KD的隨訪，包括急性期、亞急性期無(wú)CAL的患兒。建議無(wú)CAL的患兒于出院后第1、2、3、6個(gè)月及第1～2年進(jìn)行一次全面檢查（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、肝功、心電圖和UCG等），有CAL的患兒應(yīng)定期、長(zhǎng)期隨訪，對(duì)于不完全KD，因其更易發(fā)生冠脈損害且損傷時(shí)間較長(zhǎng)，甚至建議終身隨訪。

綜上所述，作為兒科臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)體格檢查，不完全川崎病因臨床表現(xiàn)不典型往往延誤診斷.導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈損害發(fā)生率增高。及時(shí)發(fā)現(xiàn)不完全性川崎病的早期癥狀，對(duì)于發(fā)熱超過(guò)5天的患兒，就算只有l(wèi)～2項(xiàng)臨床指標(biāo)，對(duì)于高度疑診的患兒，應(yīng)該及時(shí)完善相關(guān)檢查或超聲心動(dòng)圖檢查并定期隨訪，綜合分析，減少漏診，減輕冠狀動(dòng)脈損害的發(fā)生。由于本研究樣本量有限，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] Mccrindle BW，Rowley AH，Newburger JW，et al. Diagnosis，treatment and longterm management of kawasaki disease：ascientific statement for health professionals from the American heart association[J]. Circulation，2017，135（17）：e927?999.

[2] Boudiaf H，Achir M. The clinical profile of kawasaki disease in algerian children：a single institution experience[J]. J Trop Pediatr，2016，62（2）：139?143.

[3] Makino N，Nakamura Y，Yashiro M，et al. Descriptive epidemiology of kawasaki disease in Japan，2011?2012：from the results of the22nd nationwide survey[J]. J Epidemiol，2015，25（3）：239?245.

[4]Ayusawa M， Sonobe T， Uemura S， et al. Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease （the 5th revised edition）. Pediatr Int， 2005， 47（2）： 232-234.

[5] 陳新民 . 川崎病的診斷進(jìn)展[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10（5）：383?384.

[6 ]林瑤，李曉慧，石林等.2017版《川崎病的診斷、治療及遠(yuǎn)期管理--美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)生命》解讀[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2017，32（9）：641-648.

[7]Eitan A，Roguin A.Coronary artery ectasia：new insights into pathophysiology，diagnosis，and treatment[J].Coron Artery Dis，2016，27（5）：420-428.

[8] 程 婷，羅順清，龍春莉，等. 川崎病并發(fā)巨大冠狀動(dòng)脈瘤的護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（ 6） ： 30 - 32.

[ 9 ]田芳，張靜，肖蘭.5歲以上年長(zhǎng)兒川崎病臨床特征分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2018，20（11）：917-920.

[10] Newburger JW， JaneW.Kawasaki disease：who is at risk Ped iatr， 2000， 137：149-152.

[11] Pfafferott C， W irtzfeld A， Permanetter B.Atyp ical Kawasak isyndrome：how many symptom s have to be present Heart， 1997， 78：619-621.

[12] Han RK， S inclair B， Newman A， et al.Recognition andmanagem ent ofKawasak i d isease.CMAJ， 2000， 162：807-812.

[13]Suzuki A， Miyagawa-Tomita S， Komatsu K， et al.Immunohistochemical study of apparent lyintact coronary artery in a Child after Kawasaki disease.PediatrInt， 2004， 46：590-596.

作者簡(jiǎn)介：

陶紅（1984-），女，主治醫(yī)師，籍貫四川，碩士，畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)