王燕霞 陳陽

摘要：目的：本研究旨在強(qiáng)調(diào)成年男性和女性之間猝死的流行病學(xué)差異.方法：通過收集皖南醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心2014年到2017年間18歲以上106例法醫(yī)病理相關(guān)的猝死案例，分析研究其與猝死相關(guān)的因素，如猝死的原因，猝死的地點(diǎn)，性別，年齡，死亡之前的生理與心理壓力，癥狀開始到死亡之間的延遲，死亡時(shí)間，心臟重量，以確定與猝死相關(guān)的最重要因素.結(jié)果：每個(gè)猝死病例都進(jìn)行了系統(tǒng)完整的法醫(yī)學(xué)尸檢，包括主要器官的組織學(xué)檢查和毒化分析.經(jīng)統(tǒng)計(jì)，猝死案例中，男性猝死率均大于女性，男女性別比為3.24：1，猝死原因中，心源性猝死位于猝死的首位，為51%，且隨著年齡的增大，心血管疾病猝死的性別差異也更加明顯.神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的猝死在青壯年更加常見，多發(fā)生于35到55年齡組，是所有因神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致死亡的50%，意外事件導(dǎo)致的死亡多發(fā)生于35歲以下年輕人.死亡地點(diǎn)大多發(fā)生在家中，占31%，其次是戶外公共場(chǎng)所27%，運(yùn)動(dòng)中發(fā)生猝死的比較少，僅有3%，交通工具死亡的最少，共2例，占2%.結(jié)論：成人猝死比例總體分析，不同年齡，不同死因，男性比例均高于女性，特別是心血管疾病導(dǎo)致的猝死更具有明顯差異，這項(xiàng)結(jié)論對(duì)預(yù)防猝死有一定的干預(yù)作用，可以根據(jù)性別來調(diào)整預(yù)防的重點(diǎn).

關(guān)鍵詞：猝死;成人;性別差異;統(tǒng)計(jì)分析

中圖分類號(hào)：R330? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1673-260X（2019）07-0095-04

一個(gè)健康成年人的突然死亡對(duì)他的家庭和親屬會(huì)造成極大的影響，因它的不可預(yù)測(cè)性和急驟性，通常難以接受，所以猝死病例通常會(huì)進(jìn)行法醫(yī)尸檢已明確導(dǎo)致猝死的原因.猝死被定義為是由于機(jī)體潛在疾病或重要器官急性功能障礙導(dǎo)致的意外的突然死亡[1]，死亡也可能發(fā)生在沒有目擊者的情況下或者睡眠中，在這種情況下，死亡時(shí)間往往不確定.因此世界衛(wèi)生組織定義的從癥狀開始到死亡之間的間隔為24小時(shí)多用于法醫(yī)尸體檢驗(yàn)[2].猝死被定義為一種自然死亡，損傷及中毒死亡案例應(yīng)被排除，如急性酒精中毒或藥物致死，傷害致死，自殺，刑事死亡等.心臟性猝死是研究最多的實(shí)體，男性心臟性猝死率高于女性，此次研究目的是突出成年人猝死的主要流行病數(shù)據(jù)，比較猝死的性別差異，已確定猝死相關(guān)的最重要因素.

1 對(duì)象與方法

1.1 病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)

此次研究共收集皖南醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心2014年至2017年猝死病例106例，年齡均≥18周歲，且不包含傷害致死，中毒，自殺等非自然死亡案例，所采用的死亡時(shí)間限定條件是世界衛(wèi)生組織規(guī)定的在癥狀發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的死亡.

1.2 病例的排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡未滿18周歲，非自然死亡，刑事案件.

1.3 資料收集

翻閱歸檔病例，記錄以下參數(shù)：性別，年齡，死亡地點(diǎn)，死亡之前的生理與心理壓力，癥狀與死亡之間的間隔，死亡時(shí)間，心臟重量，死亡原因.所選取的每個(gè)案例都進(jìn)行了系統(tǒng)完整的尸檢，包括對(duì)顱腔，胸腔，腹腔器官進(jìn)行組織學(xué)檢查，血液分析，酒精以及藥物檢驗(yàn).對(duì)于疑似心源性猝死的病例，均切開冠脈觀看其狹窄程度，評(píng)估冠脈狹窄分級(jí)，有無血栓以及冠脈是否通暢，嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可能是導(dǎo)致死亡的首要原因，心臟重量是清除心腔血液后稱重所得.

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用描述性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)死亡個(gè)體年齡、性別、死亡時(shí)間、心臟重量、死亡原因，基礎(chǔ)疾病進(jìn)行回顧性分析，案例用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述，心臟重量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（？字 ±S），研究其流行病學(xué)特點(diǎn)，P<0.05.

2 結(jié)果

2.1 猝死人群的基本情況

所選案例中猝死的最低年齡為19歲，最高為86歲，平均年齡為46.89歲，猝死案例中，男性明顯多于女性，與國內(nèi)報(bào)道相似[3]猝死男性為81例，女性為25例，男女性別比為3.24：1，猝死多發(fā)生在家中，共33例，占全部死亡場(chǎng)所的31%，見圖2.56例發(fā)生了身體或心理應(yīng)激，所占比例為53%，其中身體應(yīng)激37例，66%，心理應(yīng)激19例，34%，31例在癥狀發(fā)作與死亡之間的時(shí)間間隔小于或等于1小時(shí).心血管原因?yàn)樗劳龅闹饕?，?8例，比例為45%，呼吸系統(tǒng)疾病20例，19%，神經(jīng)系統(tǒng)17例，16%，其他疾病猝死的16例，15%，意外事件導(dǎo)致猝死的有5例，5%.隨著年齡的增加，心血管猝死的男女比例也越高，在小于等于35歲，36歲到55歲，大于等于56歲這三個(gè)區(qū)間內(nèi)，心源性猝死比例為1：4：7，在35～55歲區(qū)間，神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的猝死比例最大，共9例，占全部年齡組的50%，意外事故導(dǎo)致的死亡多發(fā)生55歲以下人群.具體詳見表1、圖1.

2.2 心血管疾病猝死

心血管因素導(dǎo)致的猝死病例中（48例），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的心肌梗死為死亡的主要原因，與國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)記載一致[4-5]，共31例，占心源性猝死的65%，主動(dòng)脈夾層破裂導(dǎo)致的心包填塞4例，心臟傳導(dǎo)異常和病態(tài)竇房結(jié)綜合征6例，病毒性心肌炎3例，心肌病2例，先天性心臟病1例，心臟附壁血栓形成1例.平均心臟重量為413.9756g，范圍為201g～629g，共有7例心臟重量大于500g，占17%，不同年齡段男女心臟重量如表2所示.

正常心臟重量 男性：250g-270g 女性：240g-260g

2.3 其他原因猝死

2.3.1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病猝死

因神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致猝死的共19例，全部為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，包括腦和脊髓.其中原發(fā)性和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血共5例，占26%，高血壓腦出血及腦動(dòng)脈畸形合并粥樣硬化出血4例，海綿竇血管瘤破裂1例，小腦動(dòng)脈結(jié)構(gòu)不良合并小腦出血1例，顱腦損傷合并呼吸心跳衰竭1例，脊髓損傷致呼吸心跳中樞驟停1例.

2.3.2 呼吸系統(tǒng)疾病猝死

此類病例共24例，最常見的致死原因是肺動(dòng)脈栓塞，共10例，其中血栓栓塞6例，脂肪栓塞3例，羊水栓塞1例.大葉性肺炎2例，其他支氣管異物，肺內(nèi)異物，急性喉炎導(dǎo)致肺通氣和肺換氣障礙的3例，彌漫性肺泡損傷，急性肺水腫，肺淤血致死的共6例.

2.3.3 其他及意外致死

異位妊娠導(dǎo)致多器官淤血1例，急性出血壞死性胰腺炎2例，乙醇急性中毒導(dǎo)致猝死的2例，電擊死1例，中暑死亡1例，過敏性休克猝死2例.

2.3.4 猝死人口的性別差異

106例猝死人口中，男性81例，女性25例，性別比為3.038：1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性猝死人口的平均年齡為47.68歲，女性為47.78歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.運(yùn)動(dòng)中死亡的有3例，均為男性，監(jiān)獄死亡5例，男性，在交通工具上死亡的有3例，為男性，可能因?yàn)槟行猿霈F(xiàn)在戶外及公共場(chǎng)合的概率較大，身前生理壓力或心理壓力更易于發(fā)生于男性，有關(guān)研究表明：情緒激動(dòng)時(shí)，血液中兒茶酚胺升高，增加心室顫動(dòng)的易損性和激發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣[6]，1名女性因異位妊娠死亡.癥狀與死亡之間的時(shí)間間隔無明顯的性別差異.所有猝死原因中男性比例均高于女性，其中心血管致死所占比例最大，為5：1， 55歲以上年齡組心源性猝死男女差異最大.意外事件導(dǎo)致猝死的男女比例為4：1，居第二位，意外更多發(fā)生于年輕人，而神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的猝死則多見于青壯年.

3 討論

意外的突然死亡可能涉及無家可歸的人，沒有醫(yī)療照顧，在癥狀開始到死亡之間的間隔并不總是明確的，特別是在沒有目擊者的情況下，本次調(diào)查案例中，猝死多發(fā)生在有某種疾病的基礎(chǔ)上，這可能和案例來源有關(guān)，本次所選案例均來自皖醫(yī)司法鑒定所，多為民事糾紛，涉及多例醫(yī)療糾紛，所以死亡時(shí)間較明確.有關(guān)文獻(xiàn)記載，死亡場(chǎng)所位于家中所占比例最大[7]，此次研究同樣驗(yàn)證這一發(fā)現(xiàn)，但女性死亡發(fā)生在家中的概率大于男性并沒有被驗(yàn)證，可能是因?yàn)闃颖玖坎粔虼笄叶酁獒t(yī)療糾紛，有一定的疾病基礎(chǔ)，死亡地點(diǎn)性別差異不夠突出.睡眠中猝死人群，死亡當(dāng)時(shí)基本沒有精神壓力，而精神壓力是導(dǎo)致猝死的一個(gè)重要因素.一篇英文文獻(xiàn)報(bào)道了因CAD導(dǎo)致猝死的100例案件，23例死亡前30分鐘產(chǎn)生了嚴(yán)重的心理壓力，40例患者死亡之前24小時(shí)發(fā)生了明顯的心理應(yīng)激[8]，說明心理應(yīng)激對(duì)猝死產(chǎn)生重要影響，本次研究中，心理壓力并沒有作為重點(diǎn)調(diào)查對(duì)象.體育活動(dòng)很少導(dǎo)致猝死，然而運(yùn)動(dòng)作為一種生理壓力被考慮為導(dǎo)致猝死的一個(gè)重要原因，青年運(yùn)動(dòng)性猝死主要由心源性和腦源性猝死構(gòu)成，其中心源性猝死在運(yùn)動(dòng)中猝死比例可達(dá)80%[9]多數(shù)文獻(xiàn)記載，最常見的猝死原因是心源性猝死，主要是由于CAD導(dǎo)致的突然死亡[9-10]，這次案例中51%發(fā)現(xiàn)了心血管原因，在中國，心血管因素導(dǎo)致的猝死居死亡原因的首位.男性心血管猝死比例遠(yuǎn)高于女性，且隨著年齡增大，比例也更加明顯.心源性猝死的流行病學(xué)與冠心病密切相關(guān)，其發(fā)生率隨年齡增大而增加.在美國，CAD是造成80%心臟性猝死的罪魁禍?zhǔn)譡11]，弗雷明漢對(duì)5209例案例進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，46%的男性和34%的女性死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[12].根據(jù)Rizzo的有關(guān)文獻(xiàn)記載，心臟性猝死的發(fā)生率在80歲以后女性和男性是一樣的，因?yàn)榕越^經(jīng)后冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率會(huì)增高[13]，這一結(jié)論難以證實(shí)，因?yàn)?0歲以上病例太少.猝死可能是多種因素造成的，法醫(yī)尸檢只能發(fā)現(xiàn)其中一種或幾種致命傷害，所以動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)被經(jīng)?？紤]到，CAD似乎是與猝死相關(guān)的最重要疾病，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度為4度（>75%）時(shí)才能確定死亡原因?yàn)镃AD[14].在死亡12-24小時(shí)后才能檢測(cè)出心肌梗死，所以要在一定的時(shí)間范圍內(nèi)才能確診，為提高尸檢的準(zhǔn)確性，需要對(duì)心臟取樣顯微鏡觀察，對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行細(xì)致的宏觀檢查后，組織學(xué)檢查是必要的檢查措施.在某些情況下，特別是在年輕受害者中，心源性疾病是導(dǎo)致死亡原因，長QT綜合征，Brugada綜合征（在東南亞地區(qū)也稱為夜間猝死綜合征），Brugada綜合征是一種離子通道基因異常導(dǎo)致的原發(fā)性心電疾病，是心源性猝死的高危人群[15]和兒茶酚胺能多形性室性心動(dòng)過速[16-17].歐洲心血管病理協(xié)會(huì)建議使用分子生物學(xué)技術(shù)[18]，事實(shí)證明分子生物尸檢主要在科學(xué)研究領(lǐng)域進(jìn)行，費(fèi)用昂貴且周期較長，但分子生物尸檢在未來可能會(huì)被越來越多地采用，用EDTA冷凍保存的組織和血液樣本將是福爾馬林固定的替代方法.

4 結(jié)論

此次案例采集，所選用的106例猝死案例均進(jìn)行了系統(tǒng)的尸檢，包括組織學(xué)檢查和毒理學(xué)檢查，研究證實(shí)猝死的主要流行病學(xué)，男性猝死比女性更加常見，主要是心源性猝死，其中最常見的是CAD.我們的研究還強(qiáng)調(diào)了與性別相關(guān)的差異，無論什么原因?qū)е碌拟?，男性均高于女性，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)于預(yù)防猝死可以有一定的干預(yù)作用，可以根據(jù)性別來調(diào)整預(yù)防的重點(diǎn)，為提高救治水平和搶救成功率提供一定的依據(jù).

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