馬素萍

【摘 要】結(jié)核病的防治是傳染病防治工作中重要的一部分，近年來新的防治策略不斷被提出，其中“三位一體”防治模式取得了重要成果，為今后的結(jié)核病防治工作提供了實踐經(jīng)驗和決策基礎(chǔ)。本文從疾控中心結(jié)核病專業(yè)防治人員的角度，通過分析甘肅省隴南市武都區(qū)近五年結(jié)核病防治工作的具體流程，結(jié)合甘肅省結(jié)核病防治規(guī)劃，對模式進行了較為詳細的分析，希望對今后結(jié)核病防治工作的策略規(guī)劃能有參考。

【關(guān)鍵詞】三位一體;結(jié)核病;結(jié)核病防治;武都區(qū)結(jié)核病效果分析

結(jié)核病是嚴重危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題，甘肅省隴南市武都區(qū)自然條件差、經(jīng)濟欠發(fā)達，結(jié)核病流行趨勢比較嚴重，在結(jié)核病防治工作的發(fā)展歷程中，“三位一體”新服務(wù)模式是現(xiàn)代控制結(jié)核病最有效的服務(wù)模式，模式核心是“以患者為中心，疾控統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理，基層醫(yī)療負責患者隨訪服務(wù)”。武都區(qū)實施的《“十三五”甘肅省結(jié)核病防治規(guī)劃》（以下簡稱項目）是成功執(zhí)行新模式的典范。武都區(qū)自2015年—2019年以來實施項目，項目覆蓋全區(qū)56.68萬人，36個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，684個行政村。執(zhí)行項目的人員均經(jīng)過業(yè)務(wù)培訓(xùn)，遵循《結(jié)核病控制項目工作手冊》，現(xiàn)將2015-2019年項目實施情況分析如下：

1 資料和方法

1.1資料來源

2015-2019年全部結(jié)核病人登記本，初診病人登記本、細菌學(xué)實驗室登記本;結(jié)核病防治季度報表，年度報表。

1.2實施方法

1.2.1控制傳染源，通過“因癥就診”及時發(fā)現(xiàn)人群中的傳染病人。

1.2.2采用統(tǒng)一化療方案開展不住院徹底治療。

1.2.3根據(jù)逐年病人的隨訪督導(dǎo)調(diào)查結(jié)果，評價執(zhí)行情況。

2 結(jié)果

2.1檢查情況

五年間共接診可疑肺結(jié)核病人2317人，平均可疑者就診率為82.79/10萬，初診查痰2264人，查痰率97.71%。查痰率一直保持在95%以上，達到了項目規(guī)定的目標，這是提高病人發(fā)現(xiàn)的金標準。痰檢陽性率前三年較低，逐年上升，維持在17%-23%之間，見表1。

2.2病人發(fā)現(xiàn)

五年間累計確診活動性肺結(jié)核1482人，病原學(xué)陽性226人（其中：新發(fā)涂陽168人，PCR陽性35人，病理學(xué)陽性1人），病原學(xué)陰性1256人，復(fù)治涂陽22人。涂陽病人2016年之前較高，之后下降;2018年至2019年P(guān)CR陽性檢出率逐年增加，在病原學(xué)陽性中占比37.84—51.21%，提高了病原學(xué)陽性率并維持在50%以上，達到了項目規(guī)定目標。復(fù)治病人逐年減少，說明項目的開展對于控制肺結(jié)核病的傳染源是有效的。

2.3病人登記

各類肺結(jié)核病人的新登記率早期高，逐年下降。提示各類結(jié)核病新登記率的提高與下降，均與可疑就診率有直接關(guān)系，提高可疑者就診率是發(fā)現(xiàn)病人的有效途徑，見表2。

2.3落實治療及管理情況

發(fā)現(xiàn)的1482人活動性肺結(jié)核，均按照項目工作手冊中規(guī)定的統(tǒng)一全程短期督導(dǎo)化療方案落實治療，采取與屬地衛(wèi)生部門家庭簽約服務(wù)進行11次的隨訪督導(dǎo)，全面規(guī)范療程。

2.4 2、3月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況

初治涂陽和復(fù)治的陰轉(zhuǎn)率都下降較快，初治涂陽在2月末平均達到90.47%， 3月末95.83%;復(fù)治涂陽2、3月末均為90.90%。療效顯著，有效控制傳染源。各年涂陽病人治療2、3月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況見表3。

2.5涂陽病人的隊列分析

發(fā)現(xiàn)的初治涂陽病人168人，治愈157人，治愈率93.45%，完成療程2.38%，復(fù)治病人治愈率90.09%，完成療程2.98%，初復(fù)治病人的成功治療率均達到項目目標。初治涂陽病人完成療程由3.79%降到2.38%，2018年涂陽初治復(fù)治3人轉(zhuǎn)入耐多藥診療體系。說明項目采用的全程短期督導(dǎo)化療方案和“三位一體”服務(wù)模式是成功，只要加強管理，規(guī)劃療程，就能實現(xiàn)高成功治療率。各年涂陽病人治療分析情況見表4。2015-2019年復(fù)治涂陽病人治療轉(zhuǎn)歸分析：共登記22例，治愈20例（90.09%），1例轉(zhuǎn)入耐多藥（4.51%），1例轉(zhuǎn)入其他（4.51）。2015年登記17例，其中，治愈16例（94.17%），其他1次（5.89%）。2017年登記4例，均治愈（100.00%）。2018年登記1例，轉(zhuǎn)入耐多藥（100.00%）。2016、2019年無登記。

3 討論

3.1政府支持，領(lǐng)導(dǎo)重視是做好項目工作的組織保證

大力推動各級領(lǐng)導(dǎo)的支持與參與，爭取建立政府領(lǐng)導(dǎo)、多部門合作開展的結(jié)核病控制工作機制，將結(jié)核病防治工作納入當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和政府目標管理，并且落實配套經(jīng)費的下?lián)芤约皻w口管理的實施。

3.2專業(yè)機構(gòu)能力的不斷提升，為結(jié)核病的工作奠定了可靠的基石

結(jié)核病項目是一項系統(tǒng)工程，項目實施以來，項目設(shè)備更新配置，提升了管理、診斷、痰檢、信息統(tǒng)計等崗位的工作能力，保證各項工作順利開展。尤其PCR技術(shù)使診斷結(jié)核菌種、檢測耐藥基因、快速診斷結(jié)核病等技術(shù)有了質(zhì)的飛躍。

3.3不斷提高技術(shù)人員的結(jié)防業(yè)務(wù)素質(zhì)

高素質(zhì)的結(jié)防隊伍是項目實施的關(guān)鍵之一。結(jié)核病控制工作是一項系統(tǒng)工程，防治隊伍必須是可持續(xù)發(fā)展，需要一支業(yè)務(wù)素質(zhì)強，技術(shù)水平高的結(jié)防隊伍。項目實施以來，經(jīng)過反復(fù)多次的培訓(xùn)，提升和保證了隊伍的業(yè)務(wù)水平。

3.4完善縣、鄉(xiāng)、村三級防癆網(wǎng)

《甘肅省慢四病信息管理系統(tǒng)》的開發(fā)利用，實現(xiàn)了在結(jié)核病防治方面“縣、鄉(xiāng)、村”三家的無縫銜接，使落實結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)和治療管理有了更好的保障。

3.5廣泛宣傳，增強民眾結(jié)核意識

通過形式多樣、內(nèi)容豐富的宣傳活動加強結(jié)核病教育，從而提高民眾對結(jié)核病的知曉率，動員全社會參與結(jié)核病防治。

3.6簽訂合同、責任到人

簽訂目標責任合同書，每年把病人發(fā)現(xiàn)和管理考核目標納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作范疇，推行績效考核機制。規(guī)范了病人的發(fā)現(xiàn)、管理流程，以保證病人獲得最高治愈率，從而控制結(jié)核病的傳染源，防止各種耐藥病例發(fā)生。

3.7爭取優(yōu)惠政策，促進結(jié)核病防治

利用健康扶貧的優(yōu)惠政策，減輕了農(nóng)村貧困結(jié)核病人的經(jīng)濟負擔。

3.8存在的問題

3.8.1財政緊張，配套經(jīng)費有時不能按時下?lián)埽瑢椖繉嵤┯休^大影響。

3.8.2結(jié)核病歸口管理工作不規(guī)范。有些綜合醫(yī)療單位為了經(jīng)濟利益截留病人，不轉(zhuǎn)診病人（只報告病人，不轉(zhuǎn)診到位），致使這些病人得不到規(guī)范的治療管理，導(dǎo)致復(fù)治、耐藥病人增加。

3.8.3宣傳深度和廣度不充分。雖做大量宣傳，強調(diào)要到結(jié)核病定點醫(yī)院就診，但部分人就診仍然首診于綜合醫(yī)院，不利于病人的發(fā)現(xiàn)。

3.8.4新發(fā)涂陽病人發(fā)現(xiàn)率低，這與就診率低正相關(guān)。

3.8.5基層結(jié)防人員更換頻繁，影響了結(jié)核病防治工作的開展。

綜上所述，“三位一體”新服務(wù)模式對結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)與防治起到了積極重要的推動作用，多方面的統(tǒng)籌保障也進一步增強了防治人員的工作效率和能力。為了結(jié)核病防治工作的可持續(xù)發(fā)展，先進的防治策略必須要堅持下去，只有在項目工作的基礎(chǔ)上加強鞏固，才能取得結(jié)核病防治的更大成果。

參考文獻

[1]王黎霞，成詩朗.結(jié)核病監(jiān)測信息分析手冊[M].北京：人民出版社.

[2]《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》【2017】113號.

[3]何健，楊樞敏.甘肅省結(jié)核病防治規(guī)劃工作規(guī)范[M].蘭州：蘭州大學(xué)出版社，2017.