朱江華，李玲，湯卓紅，韋淞仁

(佛山市婦幼保健院藥學部，廣東 佛山 528000)

抗菌藥物耐藥已成為一種全球性公共衛(wèi)生難題。WHO的調查報告表明，中國住院患者抗菌藥物使用率、廣譜抗菌藥物及超過2種抗菌藥物聯(lián)合使用率遠超世界平均水平?？咕幬镌谌祟?、動物、食物甚至農(nóng)業(yè)等領域的過度和不當使用引發(fā)細菌耐藥加速增長，進而導致醫(yī)院感染率上升、藥源性不良反應增多、患者負擔加重以及疾病治療難度增大[1-2],提高抗菌藥物臨床合理應用管理水平對于有效遏制細菌耐藥具有重要意義。2011年以來我國醫(yī)院陸續(xù)引入PDCA循環(huán)理念[計劃(Plan)-執(zhí)行(Do)-檢查(Check)-改善(Action)的科學管理模式],用于加強臨床抗菌藥物合理使用管理，均取得了明顯成效[3]。圍手術期Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用比例是醫(yī)院抗菌藥物合理用藥管理的重點監(jiān)控指標，原衛(wèi)生部對三甲醫(yī)院該指標的規(guī)定為≤30%[4-5]。2015年本院Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用比例不符合要求，因此，期望通過借鑒其他醫(yī)院抗菌藥物管理的先進經(jīng)驗、采取多輪PDCA循環(huán)干預實現(xiàn)Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用比例的下降。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用佛山市婦幼保健院(以下簡稱“本院”)醫(yī)院運營監(jiān)控分析平臺，跟蹤2015—2018各年度1—6月份全院及外科、乳腺外科圍手術期Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用情況，統(tǒng)計Ⅰ類切口平均預防性抗菌藥物使用比例。其中，2015年上半年未采取PDCA管理，Ⅰ類切口手術957例，為對照組。2016、2017和2018年1—6月份先后實施3輪PDCA干預，Ⅰ類切口手術分別為1 231、1 393和1 440例，為實驗組。通過與對照組相關數(shù)據(jù)進行比較、分析，評價經(jīng)過3輪PDCA管理后本院Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用比例的改善效果。

1.2 指導文件

臨床藥學部參考《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》和《中華人民共和國臨床用藥須知》[6-7]。同時結合本院臨床實際情況及用藥特點制訂最新《佛山市婦幼保健院預防性抗菌藥物臨床使用管理制度》。

1.3 PDCA管理模式的應用

1.3.1 問題聚焦 抽查本院Ⅰ類切口手術病歷，分析預防性抗菌藥物使用誤區(qū)；由藥學部牽頭，聯(lián)合相關部門成立Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用管理小組；小組成員分頭開展現(xiàn)場調研工作，找出影響Ⅰ類切口預防性抗菌藥物合理使用的關鍵因素；針對主要原因，從職能科室監(jiān)管力度、醫(yī)職人員抗菌藥物使用知識儲備、手術切口分類標準重新定義及合理用藥網(wǎng)上信息化建設等方面制定改進方案。

1.3.2 持續(xù)改進 確定改進目標，即控制Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用比例<30%且逐年持續(xù)降低；制定改進計劃，落實責任部門；藥學部明確規(guī)定原則上不需要預防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術類型，同時協(xié)同醫(yī)務科根據(jù)各科室特點組織針對性抗菌藥物合理使用知識培訓，內容涵蓋抗菌藥物分級管理、Ⅰ類切口手術預防用藥品種選擇及不同手術類別的具體用藥標準等；藥學部聯(lián)合質控科通過比對數(shù)據(jù)和分析，設定各手術科室Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用比例目標值，并將其納入年度綜合考核內容、與科室績效直接掛鉤；醫(yī)院感科組織全院質量管理員和院感防控員進行專業(yè)知識培訓，加強手術室環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理；病案管理科嚴格把關歸檔病歷，規(guī)范病案首頁手術切口類別的填寫，避免填寫錯誤造成統(tǒng)計誤差；信息中心升級網(wǎng)上醫(yī)生工作平臺，針對抗菌藥物增加“使用目的”(預防、治療、圍術期用藥等)選項，提示醫(yī)生謹慎開具抗菌藥物。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 外科Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用比例干預效果

如圖1所示，對照組2015年1—6月份外科Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用比例偏高且控制不穩(wěn)定，除1、 6月份外均超過40%，5月份甚至接近70%。與對照組相比，2016年1—6月份使用比例下降，除1月份為50%外，其余均在30%附近波動；2017年1—6月份比例進一步下降且控制相對穩(wěn)定，除5月份外均實現(xiàn)≤30%的設定目標；2018年1—6月份比例持續(xù)降低且控制更加穩(wěn)定，2月份僅為2.63%，其余均在10%附近波動。對照組2015年上半年外科Ⅰ類切口平均抗菌藥物預防使用比例為(45.41±16.87)%；與對照組比較，2016年平均使用比例下降為(32.24±9.80)%，但差別尚無統(tǒng)計學意義(P>0.05),2017年下降明顯，為(23.41±6.34)%，2018年持續(xù)顯著降低,僅為(10.25±4.65)%,差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05和P<0.01)。見圖2。

2015年2016年2017年2018年1月2月3月4月5月6月80706050403020100%

Figure1Proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in surgery department per month

2015年706050403020100%2016年2017年2018年***

與2015年比較：*P<0.05，**P<0.01。

Figure2Average proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in surgery department

2.2 乳腺外科Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用比例干預效果

如圖3所示，2015年1—6月份乳腺外科Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用比例控制不穩(wěn)定,整體在20%～40%區(qū)間來回波動，3月份最低(為21.49%)，5月份最高(達到39%)。與2015年相比，2016年1—6月份使用比例下降趨勢不明顯，控制同樣不穩(wěn)定，2月份僅為18.75%，而6月份達到38.06%；2017年1—6月份比例顯著降低、控制比較穩(wěn)定，除2月份外均不超過10%；2018年1—6月份比例持續(xù)降低且控制更加穩(wěn)定。2015年上半年平均抗菌藥物預防使用比例為(31.95±7.60)%，與2015年比較，2016年平均使用比例略微降低(30.25±7.15)%，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05),2017年極顯著下降，達到(9.25±4.12)%，2018年持續(xù)顯著降低，僅為(7.55±1.81)%,差別均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)。見圖4。

2015年2016年2017年2018年50403020100%1月2月3月4月5月6月

Figure3Proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in breast surgery department per month

****50403020100%2015年2016年2017年2018年

與2015年比較：**P<0.01。

Figure4Average proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in breast surgery department

2.3 全院Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用比例干預效果

如圖5所示，2015年1—6月份全院Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用比例偏高且控制不穩(wěn)定，3月份最低(為26.06%),5月份最高(達到43.78%),與2015年相比，2016年1—6月份使用比例下降趨勢及控制程度改善均不明顯；2017年1—6月份比例顯著下降、控制相對穩(wěn)定，其中1、2月份仍然接近25%，3月份之后驟降且穩(wěn)定在15%附近；2018年1—6月份比例持續(xù)降低、控制更加穩(wěn)定。2015年上半年全院Ⅰ類切口平均抗菌藥物預防使用比例為(36.83±6.25)%；與2015年相比較，2016年平均使用比例略微降低,為(33.40±6.56%),差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05),2017年極顯著下降,達到(18.77±4.70)%,2018年持續(xù)顯著降低，僅為(9.32±1.92)%,差別均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)。見圖6。

2.4 全院Ⅰ類切口手術感染發(fā)生率變化情況

如表1所示，2015年上半年全院Ⅰ類切口手術感染發(fā)生率為0.418%；與2015年相比，2016—2018年感染發(fā)生率呈逐年下降趨勢。

2015年2016年2017年2018年50403020100%1月2月3月4月5月6月

Figure5Proportion of antibiotics preventive application on type Ⅰ incision in the hospital per month

****2015年2016年2017年2018年50403020100%

與2015年比較：**P<0.01。

Figure6Average proportion of antibiotics preventive appli-cation on type Ⅰ incision in the hospital (P<0.05)

表1 全院Ⅰ類切口手術感染發(fā)生率Table 1 Infection incidence of type Ⅰ incision in the hospital

3 討論

目前，抗菌藥物濫用導致細菌耐藥已成為疾病治療難度增大、藥源性嚴重不良反應增多和醫(yī)院感染蔓延的核心原因，促進抗菌藥物合理使用是迫在眉睫的任務[8]。PDCA是一種通過“收集資料找出關鍵問題-分析原因制訂整改措施-落實計劃評估干預效果”循環(huán)理念推動目標持續(xù)改進的科學質量管理方法，2011年被引入由原國家衛(wèi)生部開展的全國抗菌藥物臨床合理使用專項整治活動有關《三級綜合醫(yī)院評審準則實施細則》[4]。

預防性使用抗菌藥物對控制手術部位切口感染具有重要意義[9]。然而，我國圍手術期抗菌藥物預防使用普遍存在品種選擇起點過高、使用時間過長、無指征用藥等缺點，這也是造成抗菌藥物耐藥發(fā)生的元兇之一。對于Ⅰ類切口手術而言，事實上嚴格消毒和無菌操作對降低術后感染發(fā)生風險的影響遠超過抗菌藥物的使用；延長抗菌藥物用藥天數(shù)并不能降低術后感染發(fā)生率[10-11]。因此，Ⅰ類切口手術成為抗菌藥物預防使用不規(guī)范的重災區(qū)。根據(jù)醫(yī)院運營監(jiān)控分析平臺數(shù)據(jù)顯示，本院Ⅰ類切口手術主要分布于外科、乳腺外科、婦科和產(chǎn)科，其中前兩者占比超過95%，因此，外科和乳腺外科Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用成為每循環(huán)PDCA管理的重點干預對象。據(jù)統(tǒng)計，2015年上半年本院外科、乳腺外科及全院Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用比例整體偏高、控制極不穩(wěn)定，平均比例分別達到(45.41±16.87)%、(31.95±7.60)%和(36.83±6.25)%，均超出衛(wèi)生部規(guī)定≤30%的要求。分析主要原因發(fā)現(xiàn)，除乳腺外科乳腺類手術和外科疝氣類手術預防用藥出臺了明確規(guī)定外，其他Ⅰ類切口手術普遍監(jiān)管不到位；部分醫(yī)生對抗菌藥物正確使用知識缺乏了解；部分醫(yī)生為避免醫(yī)患糾紛過度依賴抗菌藥物預防感染；醫(yī)院床位緊張病人周轉快等。

為了加強Ⅰ類切口預防性抗菌藥物合理使用管理、實現(xiàn)使用比例低于30%的目標，本院2016—2018連續(xù)3年每年上半年采取PDCA干預。針對各科室手術特點制訂并實施系列整改方案：①全面開展抗菌藥物合理使用知識培訓，要求醫(yī)務人員掌握Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用正確品種選擇、熟悉抗菌藥物分級管理制度、了解相應科室Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用比例限制、遵守最新《佛山市婦幼保健院預防性抗菌藥物臨床使用管理制度》等；②重新梳理Ⅰ類切口手術類型，對較少干涉的生殖中心精索靜脈曲張手術、外科皮脂腺瘤切除及甲狀腺手術、婦科卵巢囊腫剝除術等提出明確規(guī)范和具體要求；③定期抽查各科室Ⅰ類切口手術患者病歷，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》指示清潔類手術預防用藥時間不應超過24 h，將存在超過規(guī)定時長抗菌藥物預防使用的不合理用藥病歷在院務公開網(wǎng)公示，同時扣罰相應責任醫(yī)生。隨著3輪PDCA管理的層層推進，各科室Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用管理能力不斷增強，各月份使用比例變化趨勢控制逐漸穩(wěn)定，年度平均使用比例持續(xù)降低。至2018年上半年，外科、乳腺外科及全院Ⅰ類切口平均抗菌藥物預防使用比例僅為(10.25±4.65)%、(7.55±1.81)%和(9.32±1.92)%，

均超額實現(xiàn)預期規(guī)定≤30%的目標；與2015年相比，分別下降77.43%、76.37%和74.70%，而Ⅰ類切口手術術后感染發(fā)生率并沒有隨著抗菌藥物預防使用比例的下降而升高。總之，PDCA循環(huán)模式在有效推動本院Ⅰ類切口抗生素預防使用比例降低，抗菌藥物合理使用管理制度不斷完善，醫(yī)務人員抗菌藥物正確使用知識不斷提高，同時形成了以Ⅰ類切口手術為主軸的整套標準工作流程、評價及監(jiān)督方法，為進一步促進臨床更合理用藥提供了參考價值。