張繼偉 高慶和 晏斌

摘要 目的：觀察補腎調(diào)肝生精湯在治療腎虛肝郁型特發(fā)性弱精子癥有效性與安全性。方法：選取2016年6月至2016年11月中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院男科門診收治的特發(fā)性弱精子癥辨證屬于腎虛肝郁證患者66例作為研究對象，隨機分為2組，每組33例。觀察組給予補腎調(diào)肝生精湯免煎顆粒，每天1劑，早晚各1袋;對照組給予左卡尼汀口服液3次/d，1支/次。2組均連續(xù)治療12周后評價臨床療效，比較2組治療前后PR級、PR+NP級精子活力、中醫(yī)癥狀積分，同時觀察藥物的安全性。結(jié)果：對2組治療后進行比較，發(fā)現(xiàn)治療第4周、8周時2組在改善患者PR級和PR+NP精子方面沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療12周時2組PR和PR+NP精子改善存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組療效較為顯著;中醫(yī)癥狀積分較前有改善，且觀察組均優(yōu)于對照組（P<0.05）。2組均未發(fā)生明顯不良反應。結(jié)論：觀察組在提高PR精子、精子總活力及改善中醫(yī)癥狀方面優(yōu)于對照組（P<0.05）。說明補腎調(diào)肝生精湯在治療腎虛肝郁型特發(fā)性弱精子癥方面療效較好，值得臨床推廣應用。

關(guān)鍵詞 男性不育癥;腎虛肝郁證;補腎調(diào)肝生精湯;左卡尼汀

Abstract Objective：To observe the efficacy and safety of Bushen Tiaogan Shengjing Decoction in the treatment of idiopathic asthenospermia of kidney-deficiency and liver-depression syndrome.Methods：A total of 66 patients with idiopathic asthenospermia of kidney-deficiency and liver-depression syndrome in Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences from June to November 2016 were randomly divided into a control group and an observation group according to random number table，with 33 cases in each group.The control group was given Levocarnitine Oral Solution，1 bottle at a time，3 times a day.The observation group was given Bushen Tiaogan Shengjing Decoction，1 dose per day，1 bag each morning and evening.The clinical efficacy was evaluated after 12 weeks of continuous treatment in both groups.The sperm motility（PR，PR+NP）and TCM symptom scores were compared before and after the treatment，and the safety of the medicine was observed.Results：By comparing the 2 groups after treatments，it was found that there was no statistically significant difference between the 2 groups in improving the PR，PR+NP sperm at the 4th and 8th week of treatment（P>0.05）.owever，a significant difference was found in the improvement of PR，PR+NP sperm at the 12th week of treatment（P

Key Words Male infertility; Kidney-deficiency and liver-depression syndrome; Bushen Tiaogan Shengjing Decoction; Levocarnitine

中圖分類號：R242 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.038

特發(fā)性弱精子癥是男科臨床常見的疑難病，流行病學資料顯示，男性不育癥中特發(fā)性弱精子癥占33%[1]。現(xiàn)代醫(yī)學對特發(fā)性弱精子癥的發(fā)病機制研究尚不明確，缺乏有效的治療手段，中醫(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢[2]。特發(fā)性弱精子癥屬于中醫(yī)學“艱嗣”“無子”范疇。根據(jù)“腎藏精，主生殖”“久病多郁”的病機特點，認為特發(fā)性弱精子癥腎精虧虛為發(fā)病關(guān)鍵，本病病程較長，易致情志不暢，而形成肝郁氣滯的特點，因此腎虛肝郁為本病的常見病機。故采用補腎調(diào)肝生精湯治療特發(fā)性弱精子癥，觀察臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2016年11月中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院男科門診收治的特發(fā)性弱精子癥辨證屬于腎虛肝郁證患者66例作為研究對象。樣本量計算采用SPSS 11軟件，計算得每組樣本數(shù)為30例，根據(jù)失訪10% ～20%估計[6]，各組均設33例。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組33例。其中觀察組平均年齡為（32.63±3.98）;對照組平均年齡為（32.81±4.11）。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 男性不育癥西醫(yī)診斷標準 1）夫婦同居1年以上;2）性生活規(guī)律且未采取任何避孕措施;3）女方的生殖功能檢查正常[3]。

1.2.2 特發(fā)性弱精子癥診斷標準 1）精子密度>15×106/mL;2）進行2次或以上精液分析精子活力PR<32%和PR+NP<40%;3）原因不明[4]。

1.2.3 中醫(yī)辨證標準（腎虛肝郁證） 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]并結(jié)合本臨床試驗證型擬定：主癥：1）腰膝酸軟;2）情志不暢;次癥：1）精冷滑泄;2）失眠健忘;3）少言善嘆;4）胸脅脹滿舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄微黃，脈弦細。2項主癥必須具備，次癥至少具備2項，參考舌質(zhì)、舌苔和脈象，即可辨證為腎虛肝郁證。

1.3 納入標準 1）年齡23～40歲;2）明確診斷為特發(fā)性弱精子癥;3）中醫(yī)辨證為腎虛肝郁證;4）女方檢查正常;5）性功能正常，亦無其他泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)疾病;6）患者自愿參加本研究，并且自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）檢測有性傳播疾病者（如梅毒、淋病及非淋菌性尿道炎等）;2）檢測具有免疫性不育（如抗精子抗體呈陽性）;3）生殖系統(tǒng)疾病如睪丸、精囊、附睪、輸精管疾病;4）精索靜脈曲張;5）性激素六項異常;6）性功能障礙者;7）配偶存在不孕癥;8）對治療藥物過敏者;9）有嚴重不良生活習慣（包括過度吸煙酗酒、長期熬夜等）影響精子指標者;10）服用抑制生精及嚴重影響精子活力的藥物如放化療藥物;11）嚴重心理障礙患者;12）合并嚴重的肝腎疾病及血液系統(tǒng)疾病者。

1.5 脫落與剔除標準

1.5.1 脫落標準 試驗過程中，受試者依從性差，影響有效性者;2）試驗過程中自行退出者;3）患者入組后，由于服用其他藥物，特別是有嚴重影響精子質(zhì)量者;4）患者相關(guān)資料記錄不完全，無法評估安全與療效者。

1.5.2 剔除標準 1）誤診、誤納;2）符合排除標準;3）未曾用藥者;4）無任何檢測記錄者;5）由于使用某些禁用的藥物，以致無法評價藥效。

1.6 治療方法 觀察組：予以補腎調(diào)肝生精湯：熟地黃15 g、枸杞子10 g、柴胡12 g、菟絲子10 g、山萸肉10 g、雞血藤20 g、當歸10 g、白芍10 g、茯苓15 g、山藥10 g、炒白術(shù)15 g、炙甘草10 g。由醫(yī)院顆粒藥房提供免煎顆粒，服用方法為：早晚飯后30 min各口服10 g，溫水沖服。對照組：予以左卡尼汀口服液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字3H9971092），3支/d，分早中晚飯后3次服用。2組連續(xù)治療12周。

1.7 觀察指標 1）主要療效指標：精液參數(shù)前向運動精子（PR），精子總活力（PR+NP）;2）次要療效指標：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》制定中醫(yī)癥狀積分[7]。

1.8 療效判定標準 本研究療效判定標準主要參照《人類精液及精子一宮頸粘液相互作用實驗室檢驗手冊》擬定[8]：1）治愈：連續(xù)治療3個月后，PR≥32%，或PR+NP≥40%，或配偶受孕;2）有效：精液分析各項精液參數(shù)未達標準值，但精子運動參數(shù)至少增加30%。3）無效：治療后精子活動參數(shù)指標<30%[9]。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，組內(nèi)比較采用單因素方差分析進行分析，組間比較采用重復測量的方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用獨立樣本的t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在臨床觀察過程中，共脫落5例，其中觀察組2例，對照組3例。實際可評價病例61例。

2.1 2組患者治療前后PR級精子比較 2組患者在治療第4周、8周時PR級精子的改善差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;在治療12周時，患者PR級精子方面改善有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組療效較明顯。見表1，圖1。

2.2 2組患者治療前后PR+NP級精子比較 在治療第4周、第8周時，2組精液PR+NP改善方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;在治療12周后，精液PR+NP改善差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組療效顯著。見表2，圖2。

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 在治療4、8、12周后，觀察組和對照組在中醫(yī)癥狀評分方面改善有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組療效顯著。見表3，圖3。

2.4 安全性 治療期間對患者服藥出現(xiàn)的不良反應詳細記錄，2組均未見嚴重的不良反應。其中觀察組1例，對照組中3例均出現(xiàn)輕度可耐受的消化道癥狀。

3 討論

特發(fā)性弱精子癥屬于中醫(yī)的“艱嗣”范疇，隨著現(xiàn)代人們社會心理壓力的增大，二孩政策放開，晚婚晚育等多種原因，導致男性不育癥的發(fā)病率特別是特發(fā)性弱精子癥發(fā)病率越來越高。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腎主生殖”的理論，結(jié)合特發(fā)性弱精子癥病程較長[10]，以及社會心理壓力明顯的特點，認為特發(fā)性弱精子癥是以腎虛為根本，以肝郁為關(guān)鍵的病機狀態(tài)[11]。

補腎調(diào)肝生精湯為西苑醫(yī)院男科經(jīng)驗方，主要應用于特發(fā)性弱精子癥辨證屬于腎虛肝郁證型者[12]。全方由12味藥物組成，其中以柴胡與熟地黃作為全方君藥，柴胡性辛味苦而寒，為“疏肝氣之第一要藥”，研究發(fā)現(xiàn)柴胡內(nèi)提取物——白芍總皂苷通過調(diào)節(jié)體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)來緩解焦慮、抑郁作用[13];腎藏精，主蟄守位，熟地黃地黃性溫而質(zhì)厚，歸肝腎之經(jīng)，具有溫補肝腎，填精養(yǎng)血之功，現(xiàn)代藥理學研究熟地黃多糖可提高血中抗氧化相關(guān)酶的活性，降低相關(guān)組織的過氧化脂質(zhì)水平以提高精子活力[14]。二藥相合，一為疏肝解郁一為補腎填精，直中病機。山藥質(zhì)潤多汁善于平補肺脾腎山茱萸性溫味酸，主要歸于肝腎二經(jīng)，不僅具有滋補肝腎之陰作用而且具有收斂腎氣之功;當歸善于補益肝血、白芍滋肝陰，因“肝體陰而用陽”二藥相合補益“肝體”[15]，以上四味藥均為臣藥。肝氣郁滯日久，導致肝木過旺，木勝則克脾土，因此以茯苓、炒白術(shù)補益脾胃，補益后天以濟先天之功;菟絲子性溫補益腎陽，采用中醫(yī)取象比類的方法“以子助子”，研究表明菟絲子在一定程度上可以提高生殖細胞的活力[16]。枸杞子性溫歸肝腎經(jīng)，具補益肝腎之陰之能;因特發(fā)性弱精子癥其病程相對較長，且病因不明確，根據(jù)“久病多瘀”“怪病多瘀”的特點[17]，予以雞血藤以養(yǎng)血活血，雞血藤藥理研究表明具有多種抗氧化作用物質(zhì)，對提高精子活力有一定作用[18]。以上五味藥物均為佐助之藥，以助君臣疏肝解郁，補益腎氣之功。炙甘草調(diào)和藥性，為使藥。

本研究結(jié)果顯示，在連續(xù)治療12周后，觀察組改善PR級精子、精子總活力（PR+NP）及中醫(yī)臨床癥狀積分方面均優(yōu)于對照組。綜上所述，補腎生精調(diào)肝湯治療腎虛肝郁型特發(fā)性弱精子癥臨床療效顯著，且無明顯不良反應，值得在臨床中推應用。

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（2019-02-27收稿 責任編輯：徐穎）