李臨博

〔摘要〕 目的 觀察加速康復外科護理對老年股骨頸骨折患者術(shù)后恢復及認知功能的影響。方法 選取本院接受股骨頸骨折手術(shù)的老年患者60例，隨機分為加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）組和對照組，每組30例。ERAS組采用加速康復外科護理措施，對照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期護理措施，比較兩組住院時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)前1天和術(shù)后第7天的簡明精神狀態(tài)量表評分。結(jié)果 與對照組比較，ERAS組術(shù)后住院時間縮短，術(shù)后疼痛評分降低，切口感染、肺部感染、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）;ERAS組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris得分評級優(yōu)于對照組（P=0.021）;ERAS組POCD發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.046）。結(jié)論 加速康復外科護理可安全應用于老年患者股骨頸骨折術(shù)圍手術(shù)期管理，可以促進術(shù)后恢復、縮短住院天數(shù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低POCD發(fā)生率，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 股骨頸骨折;加速康復護理;認知功能;Harris評分

〔中圖分類號〕R2;R683? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.024

Effects of Enhanced Recovery After Surgery Nursing on Postoperative Recovery and Cognitive Function in Elderly Patients with Femoral Neck Fracture

LI Linbo

（Brain Hospital of Hunan Province， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate whether enhanced recovery after surgery （ERAS） nursing can promote the postoperative recovery of elderly patients with femoral neck fracture and reduce the incidence of postoperative cognitive dysfunction （POCD）. Methods A total of 60 elderly patients who underwent femoral neck fracture surgery were divided into ERAS group and control group， with 30 cases in each group. The ERAS group received ERAS nursing measures， and the control group received traditional perioperative nursing measures. The length of hospital stay， postoperative pain score， incidence of postoperative complications， and Mini-Mental State Examination scores 1 day before and 7 days after surgery were compared between the two groups. Results Compared with the control group， the ERAS group had a significantly shorter postoperative length of hospital stay and significantly lower postoperative pain score and incidence of complications such as incision infection， pulmonary infection， and nausea and vomiting （P<0.05 or P<0.01）. The Harris Hip Score after surgery was significantly better in the ERAS group than in the control group （P=0.021）. The ERAS group had a significantly lower incidence of POCD than the control group （P=0.046）. Conclusion ERAS nursing can be safely applied to perioperative management of elderly patients with femoral neck fracture， which can promote postoperative recovery， shorten the length of hospital stay， and reduce complications and POCD incidence. It holds promise for clinical application.

〔Keywords〕 femoral neck fracture; enhanced recovery after surgery nursing; cognitive function; Harris score

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）[1]是指在患者圍手術(shù)期過程中，運用多種治療和護理措施，減輕患者應激反應，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而加速患者康復的一種理念。加速康復護理則是通過圍手術(shù)期護理舉措，如加強術(shù)前宣教、改進術(shù)前禁飲禁食方案、術(shù)中保暖、術(shù)后早期鎮(zhèn)痛及早期活動，繼而減少患者應激，減輕術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥，促進患者快速康復的一種較新護理模式?，F(xiàn)今，加速康復護理已經(jīng)應用在胃癌[2]、宮頸癌[3]、肺癌[4]、腸癌[5]等疾病的圍手術(shù)期中，且效果顯著。術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[6]是指手術(shù)后患者的人格、社交能力及認知能力和技巧的變化，主要表現(xiàn)為人格改變、精神錯亂、焦慮以及記憶受損等。骨科老年手術(shù)患者POCD發(fā)生率較高，可以導致患者住院天數(shù)延長和醫(yī)療費用增加等不利后果[7]。目前加速康復護理對于老年患者骨科手術(shù)POCD的影響少見文獻報道。本研究目的在于評估采用加速康復護理措施能否降低POCD發(fā)生率、促進術(shù)后恢復、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短術(shù)后住院時間，從而達到了快速康復的目的，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取 2017年6月至2018年3月入住本院且經(jīng)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查示股骨頸骨折，且擇期行股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)的60 例老年患者。納入標準：（1）年齡 60歲以上;（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists， ASA）分級Ⅰ-Ⅲ級;（3）術(shù)前無嚴重心肺疾患，無嚴重肝腎功能損傷，無酗酒及藥物濫用史;（4）既往未接受過類似的神經(jīng)心理學測試，術(shù)前1周內(nèi)未使用過藥物。排除標準：（1）不愿意參與此研究者;（2）有硬膜外穿刺禁忌證，對局麻藥過敏;（3）術(shù)前存在交流或理解障礙;（4）有神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病史或服用相關(guān)藥物;（5）簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評分偏低者（文盲﹤17分，小學學歷﹤20分，初中及以上學歷﹤24分）。

將患者按入院先后順序進行編號，按照隨機數(shù)字表法隨機分為ERAS組和對照組，每組30例。ERAS組男12例，女18 例，年齡 61～72歲，平均（65.87±3.97）歲，GardenⅠ型（不完全性骨折）9例，GardenⅡ型（完全性骨折但骨折端無移位）6例， GardenⅢ型（完全性骨折伴骨折端部分移位）10例，GardenⅣ型（完全性骨折伴骨折端完全移位）5例; 對照組男16例，女14例，年齡60～75歲，平均（67.20±4.38）歲，GardenⅠ型7例，GardenⅡ型10，GardenⅢ型11例，GardenⅣ型7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

兩組患者圍手術(shù)期的主要護理措施具體如下，見表1。

1.3? 觀察指標

記錄兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后第1天疼痛評分以及術(shù)后并發(fā)癥（惡心嘔吐、切口感染、肺部感染）發(fā)生情況。術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，由2名醫(yī)師在盲法原則下按術(shù)后患者客觀得分評定為優(yōu)（≥90分）、良（80～89分）、可（70～79分）、差（<70分）。同一位不參與試驗的精神科醫(yī)師應用MMSE評定患者的認知功能，如果術(shù)后7 d的MMSE評分較術(shù)前1 d下降2分或以上者則認為患者發(fā)生了POCD[8]。

1.4? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料用“x±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1? 術(shù)后恢復情況及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

ERAS組術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)后第一天疼痛評分低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。見表2。

2.2? 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分

兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分等級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3? 認知功能比較

兩組患者術(shù)前MMSE比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后ERAS組MMSE評分高于對照組，且POCD發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表4。

3 討論

近年來，加速康復外科的理念在臨床越來越受到重視，它通過采用一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施來減少患者手術(shù)應激以及減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復速度，使患者住院時間縮短，滿意度提高，并提高手術(shù)安全。股骨頸骨折患者的護理具有一定的難度和特殊性[9]：首先，絕大多數(shù)患者的致病原因是意外傷害，患者希望能早日恢復正常生活及工作，但是此類手術(shù)術(shù)后一般住院時間、康復時間較長，與患者主觀意愿相悖;其次，骨科手術(shù)患者需經(jīng)受術(shù)前禁食禁飲、麻醉、術(shù)后疼痛等多種刺激，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是POCD的發(fā)生比較常見。POCD發(fā)病機制目前研究尚未明確，圍手術(shù)期應激性炎癥因子釋放導致中樞炎癥過表達可能是POCD發(fā)生的重要機制[10]。例如外科手術(shù)創(chuàng)傷、全身麻醉藥以及機體應激反應均能誘發(fā)圍手術(shù)期的非特異性免疫反應，炎性介質(zhì)會促使老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生，POCD不但延長住院時間，增加住院費用，還可能導致癡呆[11]。以往的骨科圍手術(shù)期護理并不能滿足患者快速康復的迫切需求。加速康復護理作為一種新型、科學的護理模式已經(jīng)在普外科、婦產(chǎn)科圍手術(shù)期中應用。這種新型的護理模式是指在圍手術(shù)期實施一系列經(jīng)循癥證實的優(yōu)化護理措施，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率、加速患者康復。

本研究選擇的股骨頸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機率高，需要在醫(yī)院度過的時間長，使得花費很高。加速康復外科護理措施就是通過已經(jīng)證明有效的圍手術(shù)期措施減輕患者的心理和生理應激，降低術(shù)后并發(fā)癥及POCD的發(fā)生率，最終縮短患者術(shù)后康復時間，減少費用。加速康復護理措施在圍手術(shù)期的應用主要包括以下幾個方面。術(shù)前高質(zhì)量的健康教育可緩解患者緊張、焦慮的情緒，使其心理、生理調(diào)整到最佳狀態(tài)。多位學者研究結(jié)果表明[12]，高質(zhì)量的術(shù)前健康宣教能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，使患者對疾病認知情況有所改善，對醫(yī)療服務質(zhì)量更加滿意。寬松式禁食、禁飲，可有效減少患者饑餓感，增進患者舒適度，術(shù)前不常規(guī)置尿管，麻醉后放置尿管，避免了清醒狀態(tài)下置管加重患者的緊張、焦慮的情緒，減輕術(shù)前引起的應激反應。術(shù)中保暖和限制液體量/速度也是術(shù)后快速康復的重要因素。大量低溫液體進入患者體內(nèi)，加重了心臟負荷和組織間液的潴留，降低了肝臟代謝和凝血功能。術(shù)中保暖和控制液體入量，可降低心、肺功能不全和第三間隙積液及出血的風險，己有大量研究證實[13]圍手術(shù)期過量補液會影響患者術(shù)后康復進程，術(shù)后無限制性補液也是延長患者術(shù)后住院時間的一個重要影響因素，術(shù)中大量補液還增加了患者術(shù)中腸道水腫、肺水腫及皮膚黏膜水腫發(fā)生的風險性，影響了患者術(shù)后腸道功能的恢復。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用超前鎮(zhèn)痛模式，與傳統(tǒng)被動式疼痛護理模式不同，主動為患者提供疼痛干預，進一步減少疼痛應激?；颊咝g(shù)后急性疼痛控制不足會造成患者術(shù)后恢復緩慢、降低患者鎮(zhèn)痛滿意度，且容易造成向慢性疼痛的轉(zhuǎn)歸。有效的疼痛控制是患者術(shù)后盡早活動鍛煉的重要前提，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良會影響患者術(shù)后早期下床活動的信心。此外，術(shù)后積極、早期的功能鍛煉可以促進傷口愈合、降低感染率、增加肌肉量，有利于患者肌力恢復和預防術(shù)后并發(fā)癥[14]，提高患者活動耐力。以上圍手術(shù)期的加速康復護理措施對減少患者圍手術(shù)期應激、促進患者康復均具有重要意義。

本研究結(jié)果表明，加速康復護理應用于老年患者股骨頸骨折術(shù)圍手術(shù)期管理，能夠促進術(shù)后恢復，包括減少術(shù)后并發(fā)癥、降低術(shù)后POCD發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時間，從而達到快速康復的目的。但加速康復護理能改善POCD的具體機制還需要進一步研究。

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