喻正科　王國倩　張?chǎng)┯怼￡愔炯t　顏旭

〔摘要〕 目的 觀察養(yǎng)心活血通脈湯對(duì)舒張性心衰患者（心氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)證）左室舒張功能及N末端腦利鈉肽原（N terminal pro B type natriuretic peptide， NT-proBNP）的影響。方法? 將65例患者隨機(jī)分為治療組33例與對(duì)照組32例，兩組均以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加服養(yǎng)心活血通脈湯，治療1個(gè)月后觀察兩組的臨床療效及治療前后Lee心衰積分、中醫(yī)證候積分、全血NT-proBNP、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯担‥PFV）與二尖瓣舒張晚期血流峰值（APFV）之比值、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰速度（Ea）與二尖瓣環(huán)舒張晚期運(yùn)動(dòng)峰速度（Aa）之比值的變化。結(jié)果 治療組治療后心衰療效及中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;治療后兩組Lee心衰積分和中醫(yī)證候積分均較治療前明顯減少（P<0.01），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者治療后EPFV/APFV、Ea/Aa及NT-proBNP均較治療前明顯改善（P<0.01），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 養(yǎng)心活血通脈湯可提高舒張性心衰患者的臨床療效，改善左室舒張功能，其作用機(jī)制與降低NT-proBNP相關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕 舒張性心衰;左室舒張功能;養(yǎng)心活血通脈湯;NT-proBNP

〔中圖分類號(hào)〕R256.2;R541.6? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.019

Effects of Yangxin Huoxue Tongmai Decoction on Left Ventricular Diastolic Function and

N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Patients with Diastolic Heart Failure

YU Zhengke， WANG Guoqian*， ZHANG Wenyu， CHEN Zhihong， YAN Xu

（The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the effects of Yangxin Huoxue Tongmai Decoction （YHTD） on left ventricular diastolic function and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide （N terminal pro B type natriuretic peptide， NT-proBNP） in patients with diastolic heart failure （syndromes of heart-Qi deficiency and phlegm-stasis blocking collaterals）. Methods A total of 65 patients were randomly divided into treatment group （33 cases） and control group （32 cases）. The control group was treated conventionally with Western medicine， and the treatment group was given YHTD in addition to the treatment for the control group. After 1 month of treatment， the clinical outcome and the changes in Lee's heart failure score， traditional Chinese medicine （TCM） syndrome score， the level of whole blood NT-proBNP， the ratio of peak flow velocity of early diastole （EPFV） to peak flow velocity of atrial contraction （APFV）， and the ratio of peak early mitral annular diastolic velocity （Ea） to peak late mitral annular diastolic velocity （Aa） were evaluated. Results After treatment， the treatment group had significantly better outcomes of heart failure and TCM syndrome than the control group （P<0.05）. The Lee's heart failure score and TCM syndrome score in the two groups were both significantly reduced after treatment （P<0.01）， and the improvements were significantly better in the treatment group than in the control group （P<0.05）. Both groups showed significant improvements in EPFV/APFV， Ea/Aa， and NT-proBNP after treatment （P<0.01）， and the treatment group had significantly better improvements than the control group （P<0.05）. Conclusion YHTD can improve the clinical outcome of patients with diastolic heart failure conventionally treated with Western medicine and improve their left ventricular diastolic function. The mechanism of its action is associated with the down-regulation of NT-proBNP.

〔Keywords〕 diastolic heart failure; left ventricular diastolic function; Yangxin Huoxue Tongmai Decoction; N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

舒張性心力衰竭（Diastolic heart failure， DHF）是與收縮性心力衰竭相對(duì)應(yīng)的因心臟的舒張功能障礙而出現(xiàn)心力衰竭癥狀的疾病類型，通常不伴有左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的降低，由于室壁順應(yīng)性下降，引起心室充盈受損，致使左心室舒張末壓增高，肺循環(huán)瘀血、心搏量減少而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的一組綜合征[1]。早期給予干預(yù)，糾正心衰，防止和緩解心肌重構(gòu)的發(fā)展，對(duì)降低心衰的死亡率和住院率，延長無癥狀期有重要意義。為探索中醫(yī)藥治療DHF的療效，采用養(yǎng)心活血通脈湯治療DHF患者33例，并與同期基礎(chǔ)治療的32例作對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 臨床資料

65例均為本院2016年1月至2017年12月住院（45例）和門診（20例）患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組33例，男19例，女14例;年齡最大者72歲，最小者36歲;病程1～5（3.2±1.9）年;基礎(chǔ)疾病：冠心病15例，高血壓病18例;心功能Ⅱ級(jí)者11例，心功能Ⅲ級(jí)者22例;住院患者25例，門診患者8例。對(duì)照組32例，男17例，女15例;年齡最大者69歲，最小者37歲;病程1～7（3.7土2.2）年;基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?3例，高血壓病19例;心功能Ⅱ級(jí)者8例，心功能Ⅲ級(jí)者24例;住院患者20例 ，門診患者12例。兩組病例性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、心功能分級(jí)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

舒張性心衰診斷、心衰各階段劃分均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)所確定的慢性心力衰竭診斷治療指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2];心功能分級(jí)按紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn);冠心病診斷參照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3];中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的心氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)證：（1）主癥：心悸、氣促、少氣懶言、疲倦乏力;（2）次癥：面顴暗紅、口唇紫紺、咳嗽、咯痰、雙下肢水腫;（3）相應(yīng)舌、脈象：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。具備主癥，兼見次癥3項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈，即可辨為此證。

1.3? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? 符合上述病、證的診斷標(biāo)準(zhǔn);心衰階段分級(jí)為C級(jí)，且有心衰癥狀、NYHA心功能分級(jí)屬于ll級(jí)、III級(jí)者;年齡18～75歲。

1.3.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? 合并嚴(yán)重感染、先天性心臟病、心臟瓣膜病，近期發(fā)生急性心肌梗死，或行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，心肌病、心包炎、心原性休克、嚴(yán)重心律失常、收縮性心力衰竭、高血壓病III級(jí)者，心衰階段分級(jí)為D級(jí)、NYHA心功能分級(jí)為IV級(jí)者，慢性阻塞性肺疾病、重度肺動(dòng)脈高壓，肝腎功能明顯障礙、精神病患者、妊娠及哺乳期婦女。

1.4? 治療方法

兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括低鹽低脂飲食，減少體力活動(dòng)，每日檢測(cè)體質(zhì)量;改善飲食和生活方式;積極控制可能促發(fā)心衰失代償?shù)囊蛩?，必要時(shí)吸氧?；A(chǔ)疾病治療：高血壓病患者予降壓治療，包括長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，冠心病者予以β受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾）、硝酸酯類、拜阿司匹林、他汀類、兩組肺瘀血癥狀明顯者予利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯）類藥物。治療組在此基礎(chǔ)上加服養(yǎng)心活血通脈湯，組方：人參10 g，黃精15 g，紅景天15 g，絞股藍(lán)15 g，三七10 g，丹參20 g，川芎10 g，山楂15 g，赤芍10 g，金櫻子15 g，甘草5 g，姜黃15 g，蒲黃15 g等組成。依據(jù)每味藥物相應(yīng)劑量配比，除人參、三七、丹參為2包，其余均為1包。上述藥物每味濃縮顆粒（廣東一方制藥有限公司）加入400 mL沸水?dāng)噭蛉芑?，每?00 mL，每天2次，溫服。兩組療程均為1個(gè)月。

1.5? 觀察指標(biāo)及方法

1.5.1? 心衰癥狀、體征計(jì)分? 采用Lee氏計(jì)分系統(tǒng)[4]。

1.5.2? 中醫(yī)證候分級(jí)記分? 參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]分輕（+）、中（++）、重（+++）三級(jí)計(jì)分，主癥分別計(jì)2、4、6分，次癥計(jì)1、2、3分，舌脈符合者計(jì)1分。

1.5.3? N末端腦利鈉肽原（N terminal pro B type

natriuretic peptide，NT-proBNP）檢測(cè)? 采用加拿大Response Biomedical Corp生產(chǎn)的Ramp clinical Reader（銳普熒光干式定量分析儀，其標(biāo)準(zhǔn)品為NT-proBNP1-76合成肽，捕獲抗體表位為aa1-21，檢測(cè)抗體表位為aa39-50）對(duì)入選患者于治療前及治療1療程后分別進(jìn)行全血NT-proBNP水平檢測(cè)。檢測(cè)方法為：患者于清晨7時(shí)，在安靜狀態(tài)下休息10～30 min，經(jīng)肘靜脈取全血3 mL，EDTA抗凝，即時(shí)檢測(cè)，于15 min左右得出檢測(cè)結(jié)果。

1.5.4? 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室舒張功能? 采用產(chǎn)自飛利浦電子公司的PHILIPS HD11型彩色超聲心動(dòng)儀檢測(cè)。以S4.2MHz探頭進(jìn)行檢測(cè)。指定同一操作人員分別對(duì)入選患者于治療前及治療1個(gè)療程后分別進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。所有數(shù)據(jù)均連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。以脈沖多普勒檢測(cè)：二尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯担‥PFV）/二尖瓣舒張晚期血流峰值（APFV）;以組織多普勒檢測(cè)：二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰速度（Ea）/二尖瓣環(huán)舒張晚期運(yùn)動(dòng)峰速度（Aa）

1.6? 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1? 心衰療效判定標(biāo)準(zhǔn)（按Lee氏計(jì)分系統(tǒng)）[4]? 顯效：治療后積分比治療前積分減少>75%;有效：治療后積分比治療前積分減少50%～75%。無效：治療后積分比治療前積分減少<50%。

1.6.2? 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]? 顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%。有效：治療后證候積分減少≥30%;無效：治療后證候積分減少<30%;加重：治療后積分超過治療前積分。

1.7? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用？字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者心衰療效比較

治療組總有效率84.8%，對(duì)照組為65.6%。兩組間心衰療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

治療組中醫(yī)證候改善總有效率為90.9%，對(duì)照組為68.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組Lee心衰積分及中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組Lee心衰積分及中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組Lee心衰積分和中醫(yī)證候積分均較治療前明顯減少（P<0.01），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者舒張功能指標(biāo)改善比較

治療前兩組患者舒張功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后EPFV/APFV、Ea/Aa均較治療前明顯改善（P<0.01），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.5? 兩組患者NT-proBNP改變比較

兩組治療前NT-proBNP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組NT-proBNP均較治療前明顯降低（P<0.01），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

舒張性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“心衰”病范疇，分析其臨床表現(xiàn)，總屬本虛標(biāo)實(shí)。心主血脈，心氣有推動(dòng)血脈運(yùn)行的作用，氣機(jī)運(yùn)化正常，津液得以輸布、生化，隨氣之升降出入，敷布全身而灑陳五臟六腑。心氣不足，鼓動(dòng)無力，則心慌氣促，氣虛不能助血運(yùn)行，則血脈瘀阻。瘀血即是氣虛氣化功能不及的病理產(chǎn)物，一旦產(chǎn)生則壅阻心絡(luò)，導(dǎo)致心絡(luò)不通，是導(dǎo)致心衰發(fā)作的重要致病因素。氣不化津，津失敷布，凝聚成痰，血不利則為水，水濕聚而成痰，于此則痰瘀互結(jié)，阻滯心絡(luò)。因而心氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)是心力衰竭的病機(jī)關(guān)鍵所在。

心肌纖維化是舒張性心力衰竭的主要病理基礎(chǔ)[5]。在其發(fā)生發(fā)展過程中，由于心肌膠原過量沉積，膠原濃度和膠原容積分?jǐn)?shù)顯著增加，各型膠原比例失調(diào)和排列紊亂，以及成纖維細(xì)胞的大量增生，而增加心肌的僵硬度，左室充盈受損，心肌舒張發(fā)生障礙[6]。而血漿血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（angiotensin converting enzyme，Ang）、羥脯氨酸含量與心肌膠原容積分?jǐn)?shù)（collagen volume fraction，CVF）及心肌血管周圍膠原面積與管腔面積之比（PVCA）均為反映心肌纖維化的指標(biāo)[7]。

養(yǎng)心活血通脈湯由參竹心康湯加減而來，前期研究表明參竹心康湯可降低血漿Ang、心肌組織羥脯氨酸含量，降低 CVF、PVCA，從而顯示其抗心肌纖維化作用[8]。本研究觀察到養(yǎng)心活血通脈湯具有明顯改善左室舒張功能作用，其機(jī)制應(yīng)與其抗心肌纖維化作用有關(guān)。

眾多臨床研究已經(jīng)證實(shí)：NT-proBNP對(duì)DHF診斷具有較好價(jià)值，與超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合，可提高對(duì)舒張性心力衰竭診斷的準(zhǔn)確性，其檢測(cè)值高低可反映DHF病人心功能不全的嚴(yán)重程度。本研究觀察到該方治療舒張性心力衰竭患者，與對(duì)照組相比，降低NT-proBNP有優(yōu)勢(shì)，從而提供了該方治療DHF有效的直接證據(jù)。

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