邵峰　曾普華　曾光　郜文輝　賀佐梅　夏帥帥　李靜　黃惠勇

〔摘要〕 目的 分析原發(fā)性肝癌證治規(guī)律。方法 選取來自湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院近5年住院的原發(fā)性肝癌病歷資料。使用SPSS 21.0軟件，采用頻次統(tǒng)計(jì)和聚類分析對(duì)肝癌四診信息及用藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。結(jié)果 依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終獲取628份合格病歷。對(duì)628例患者病歷的四診信息進(jìn)行逐一提取，共獲得73個(gè)四診信息表現(xiàn)字段，總頻次達(dá)4 978次，出現(xiàn)頻次在30次以上的核心四診有50個(gè)。628例患者生存期>6個(gè)月以上原發(fā)性肝癌患者病歷中，共使用中藥348味，藥物總頻次28 547次，使用頻次在100次以上的核心藥物共57味。從原發(fā)性肝癌四診信息聚類分析及用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌以肝區(qū)疼痛、倦怠乏力、納呆惡食、夜寐差、形體消瘦為主要臨床特點(diǎn);黃芪、甘草、白術(shù)、白花蛇舌草、半枝蓮、茯苓、重樓為主要藥物;其四個(gè)基本證型分別是肝瘀脾虛證、濕熱蘊(yùn)脾證、濕熱毒結(jié)證、肝腎陰虛證。結(jié)論 “瘀、毒、虛”為原發(fā)性肝癌基本病機(jī)，益氣健脾、化瘀軟堅(jiān)、清熱解毒法為中醫(yī)治療肝癌的主要治法，其中益氣健脾為治療根本。

〔關(guān)鍵詞〕 原發(fā)性肝癌;證候;肝區(qū)疼痛;倦怠乏力;益氣健脾;清熱解毒;黃芪;白術(shù)

〔中圖分類號(hào)〕R273;R735.7? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.010

An Analysis of Diagnostic and Therapeutic Rules for Primary Liver Cancer Based on Clinical Data

SHAO Feng1， ZENG Puhua2， ZENG Guang1， GAO Wenhui1， HE Zuomei1， XIA Shuaishuai1， LI Jing1， HUANG Huiyong3*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China; 3. TCM Diagnostics Research Institute， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To analyze the diagnostic and therapeutic rules for primary liver cancer. Methods The medical records of primary liver cancer in The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine in recent 5 years were collected. SPSS 21.0 was used to process the information obtained by four diagnostic methods and medication used with frequency analysis and cluster analysis in order to obtain rules. Results According to the inclusion criteria and exclusion criteria， 628 valid medical records were obtained. The information obtained by four diagnostic methods from 628 patients was collected， and 73 information fields were obtained， with a total frequency of 4978 times; there were 50 core information fields that appeared more than 30 times. A total of 348 traditional Chinese medicines were used in the medical records of the primary liver cancer patients with a survival time of >6 months among the 628 cases， with a total frequency of 28 547 times， and 57 core medicines were used more than 100 times. According to medication rules and the cluster analysis of the information obtained by four diagnostic methods， it was found that the main clinical features of primary liver cancer were pain in the liver area， fatigue， poor appetite and nausea， poor sleep quality， and emaciation; Astragalus membranaceus， Radix Glycyrrhizae， Atractylodes macrocephala， Hedyotis diffusa， Scutellaria barbata， Poria cocos， and Rhizoma Paridis were the main drugs used; the four basic syndrome types were liver stasis and spleen deficiency， damp-heat retention in spleen， damp-heat-toxin accumulation， and liver-kidney Yin deficiency. Conclusion Stasis， toxin， and deficiency are the basic pathogenesis of primary liver cancer. Tonifying Qi and strengthening the spleen， resolving stasis and softening hard mass， and clearing heat and detoxicating are the main therapies for liver cancer in traditional Chinese medicine， and tonifying Qi and strengthening the spleen is the basic treatment.

〔Keywords〕 primary liver cancer; syndrome; pain in the liver area; fatigue; tonifying Qi and strengthening the spleen; clearing heat and detoxicating; Astragalus membranaceus; Atractylodes macrocephala

原發(fā)性肝癌是我國高發(fā)疾病，每年約有38.3萬人因肝癌死亡，大約占全球肝癌死亡總數(shù)一半以上[1]。根據(jù)2015年中國惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，肝癌發(fā)病率居我國第4位， 病死率居我國第3位[2]。肝癌發(fā)病隱匿、進(jìn)展快、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，故臨床療效不佳，生存預(yù)后較差[3]。根據(jù)患者癥狀予以中醫(yī)藥治療能夠發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，具有改善患者臨床癥狀、提高生存質(zhì)量、延長生存期、預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等作用[4]。本研究收集了近5年湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院共628例原發(fā)性肝癌患者病歷，以分析其證治規(guī)律。

1 研究對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

病歷資料以湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院近5年（2013年-2017年）己確診為原發(fā)性肝癌的中醫(yī)住院患者病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查。

1.2? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》[5]中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);確診為原發(fā)性肝癌;中醫(yī)藥辨證治療3個(gè)月以上;病歷資料齊全者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)其他嚴(yán)重疾病者;患精神障礙疾病者;妊娠期婦女和兒童;剔除病歷出入較大者。

1.3? 數(shù)據(jù)預(yù)處理

以《實(shí)用中醫(yī)辨證手冊(cè)》[6]為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入病歷的四診信息進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。如，自覺乏力、神疲乏力、乏力疲倦規(guī)范為“倦怠乏力”;尿量少、小便量少、少尿規(guī)范為“尿少”;不欲飲食、納差、納欠佳規(guī)范為“納呆惡食”等;依據(jù)十一五教材《中藥學(xué)》[7]對(duì)中藥藥名進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。如，“蛇舌草”規(guī)范為“白花蛇舌草”;“薏仁”規(guī)范為“薏苡仁”;“枸杞子”規(guī)范為“枸杞”;“元胡”規(guī)范為“延胡索”;“桑皮”規(guī)范為“桑白皮”;“棗仁”規(guī)范為“酸棗仁”等。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用文字處理軟件的排序、查找、求和功能分別對(duì)數(shù)據(jù)庫中的證候、中藥進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，再使用軟件對(duì)四診信息資料進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1? 患者性別分布

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共628例。其中男性患者509例，占81%;女性患者119例，占19%，男性患者人數(shù)高于女性患者人數(shù)。見表1。

2.2? 患者年齡分布

患者年齡在20～90歲之間，平均年齡為56.50歲。其中40歲以上患者有569人，占91%;41～50歲患者161例，占26%;51～60歲患者158例，占25%;61～70歲之間的人數(shù)最多，為164例，占26%，表明41～70歲之間，此年齡段的人群是惡性腫瘤的高發(fā)人群。見表2。

2.3? 原發(fā)性肝癌四診信息分布

628例原發(fā)性肝癌患者病歷中，共出現(xiàn)73個(gè)四診信息表現(xiàn)字段，總頻次達(dá)4 978次，出現(xiàn)頻次在30次以上的核心四診信息有50個(gè)，其中以肝區(qū)疼痛出現(xiàn)的頻率最高為76.91%，其次為脈弦，其頻數(shù)為76.75%，倦怠乏力67.99%，納呆惡食67.83%，舌紫黯50.32%，夜寐差40.45%，形體消瘦39.33%，脈細(xì)33.92%，尿黃33.28%，腹脹32.32%，苔薄白31.05%，舌紅28.03%，腹膨隆26.11%，苔薄黃24.84%。結(jié)果見表3。

2.4  原發(fā)性肝癌用藥規(guī)律

為便于統(tǒng)計(jì)，在本研究中，從628例原發(fā)性肝癌患者中選取生存期>6個(gè)月以上的307份病歷，共收集1 336個(gè)處方，分析其用藥規(guī)律。使用藥物348味，總頻次達(dá)28 547次，使用頻次在100次以上的核心藥物共57味，其中使用頻次最多的藥物為黃芪，共使用1 309次，占所有處方的97.98%，其次為甘草96.41%、白術(shù)93.56%、白花蛇舌草84.21%、半枝蓮79.34%、茯苓66.62%、重樓59.88%、枸杞59.21%、半夏56.51%、女貞子55.91%等。結(jié)果見表4。

將核心中藥57味中藥按《中藥學(xué)》進(jìn)行分類，頻次大于100共包含14類中藥，使用最多的為補(bǔ)虛藥，其次是清熱藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥、理氣藥。結(jié)果見表5。

2.5? 原發(fā)性肝癌四診信息聚類分析

原發(fā)性肝癌患者628例病歷中篩選出頻次大于30的50個(gè)四診信息進(jìn)行聚類分析，結(jié)果見圖1。根據(jù)聚類結(jié)果將50個(gè)四診信息分為4類，具體為：C1肝區(qū)壓痛、脈數(shù)、面色萎黃、雙下肢浮腫、咳嗽咳痰、尿少、胸悶、發(fā)熱、面色赤、腰痛、右脅痛、苔少、肝掌、苔黃、蜘蛛痣、惡心嘔吐、食后痞脹、腹水征陽性、背痛、舌淡、舌紅、頭暈、苔黃膩、氣促、苔白膩、厭油膩;C2夜寐差、形體消瘦、尿黃、脈細(xì)、苔薄白、腹脹;C3腹膨隆、舌紅、大便質(zhì)稀、皮膚鞏膜黃染、口苦、苔薄黃、面色晦暗、大便干結(jié)、苔白、腹痛、口干、肝腫大、面色少華;C4肝區(qū)疼痛、脈弦、倦怠乏力、納呆惡食、舌紫暗。

3 討論

原發(fā)性肝癌歸屬于中醫(yī)學(xué)“肝積”“黃疸”“臌脹”“積聚”等范疇。本次研究中發(fā)現(xiàn)男性患病率高于女性，好發(fā)年齡在40～70歲區(qū)間，這與流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性肝癌主要病因?yàn)轱嬍巢还?jié)、疲勞過度、脾胃損傷，致正氣不足、臟腑氣血虧虛、機(jī)體抵抗力下降，后因六淫邪毒入侵，外加病毒性肝炎、食物中的黃曲霉毒素污染、飲用水污染、飲酒、吸煙、化學(xué)致癌物等外來“毒邪”侵襲，加上情志久郁、七情內(nèi)傷、肝郁脾虛、瘀血停滯、毒邪內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致毒瘀互結(jié)而成肝癌?！夺t(yī)林改錯(cuò)》言：“肚腹結(jié)塊者，必有形之血。”上腹腫塊、肝區(qū)疼痛是“瘀”的客觀表現(xiàn);肝癌病情復(fù)雜、惡性程度高、侵襲性強(qiáng)、進(jìn)展快、預(yù)后極差，多伴有肝病背景（伴有腫瘤炎性微環(huán)境）、多種病理因素夾雜等，這些都屬于中醫(yī)學(xué)“癌毒”的范疇。肝癌患者常見納差、腹脹、神疲、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉、進(jìn)行性消瘦等“脾虛”之癥，而且瘀、毒、虛三者始終并存，互為因果，惡性循環(huán)，貫穿于肝癌整個(gè)病程[2]。“方隨證立”是中醫(yī)認(rèn)識(shí)病機(jī)主要方法，故本研究以四診信息為主線，分析原發(fā)性肝癌證候特點(diǎn)，以及肝癌處方用藥規(guī)律，獲得對(duì)肝癌證候、方藥相對(duì)系統(tǒng)、全面地認(rèn)識(shí)，旨為提高肝癌臨床辨證論治水平。

表3結(jié)果顯示，獲取的73個(gè)四診信息中以肝區(qū)疼痛、倦怠乏力、納呆惡食、夜寐差、形體消瘦、尿黃、腹膨隆、口干、肝腫大等為主，肝區(qū)疼痛為首要特征。本虛標(biāo)實(shí)是肝癌總屬病機(jī)，本虛是肝癌首要因素，所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”，標(biāo)實(shí)包括氣滯、血瘀、痰濕等。肝主疏泄，若肝受外邪侵襲或情志內(nèi)傷等因素造成肝失疏泄，氣滯血瘀，日久導(dǎo)致氣血津液停聚，由于津血精液運(yùn)行失常又致痰濁、瘀血蘊(yùn)結(jié)于肝，漸積成塊，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹痛、腹脹、腹膨隆等癥狀?！耙姼沃。蝹髌?，當(dāng)先實(shí)脾”提示“先安未受邪之地”，肝癌之“肝病傳脾”臨床主要表現(xiàn)為“肝脾同病”。肝臟與脾臟關(guān)系密切，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，易致脾失健運(yùn)，木郁克土，致脾胃虛弱，運(yùn)化水谷障礙，故肝癌患者多見腹脹、納呆惡食、形體消瘦、倦怠乏力等脾虛之癥。另肝失疏泄，肝膽失疏，膽汁外溢肌膚，可見目黃、身黃、小便黃等特點(diǎn)。同時(shí)脾虛不能制約腎水易致“土虛水侮”，造成水濕內(nèi)生，可見腹水、腹膨隆、尿少、下肢浮腫等臨床表現(xiàn)。

由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，目前原發(fā)性肝癌辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究中圖1聚類分析結(jié)果將原發(fā)性肝癌證候類型分為以下四類：第一類根據(jù)肝區(qū)壓痛、右脅痛、面色萎黃、雙下肢浮腫、咳嗽咳痰、尿少、食后痞脹、惡心嘔吐、厭油膩、苔膩等辨為脾虛濕困之證;第二類根據(jù)腹脹、形體消瘦、脈細(xì)、苔薄白、夜寐差等辨為肝腎陰虛之證;第三類根據(jù)腹膨隆、肝腫大、皮膚、鞏膜黃染、口苦、口干、舌紅、苔薄黃、大便時(shí)干時(shí)稀等辨為濕熱毒結(jié)之證;第四類根據(jù)肝區(qū)疼痛、脈弦、倦怠乏力、納呆惡食、舌紫黯等辨為肝瘀脾虛之證，常見于肝癌早期。此四類證型是肝癌患者在不同階段集中表現(xiàn)，但在臨床中患者可能出現(xiàn)兼有其他證型，所以臨床實(shí)際中不代表無其他的證候類型，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際的臨床四診信息加以綜合分析判斷。

根據(jù)表4的結(jié)果顯示，治療原發(fā)性肝癌黃芪應(yīng)用居首位，其次為甘草、白術(shù)、白花蛇舌草、半枝蓮、茯苓、重樓、枸杞、半夏、女貞子、郁金、莪術(shù)等，這是治療肝癌的核心藥物。本虛標(biāo)實(shí)是原發(fā)性肝癌基本病機(jī)，因此，扶正祛邪是治療肝癌基本法則。黃芪、甘草、白術(shù)、枸杞、女貞子具有益氣健脾扶正之功，臨床用藥中黃芪劑量最大，一般在30 g左右，可見臨床實(shí)踐中把扶正放在重要位置。在重用黃芪的同時(shí)常常與生曬參配伍，生化有源，氣機(jī)條達(dá)，才有利于機(jī)體恢復(fù)。同時(shí)“癌毒”不容忽視，在益氣健脾同時(shí)注重清熱解毒、活血化瘀，如白花蛇舌草、半枝蓮、重樓、郁金、莪術(shù)等中藥。中醫(yī)治療疾病注重辨證論治以及整體觀念，在治療肝癌時(shí)并不局限于某一類中藥，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際證候辨證用藥[4]。表5結(jié)果顯示使用頻次最高的是補(bǔ)虛藥，其次是清熱藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥、理氣藥，提示熱毒、氣滯、血瘀、痰濁是肝癌常見的病理因素，但其基本病機(jī)不外乎虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，進(jìn)一步證實(shí)提出“健脾理氣、化瘀軟堅(jiān)、清熱解毒法”為肝癌的治療大法。

綜上研究表明，從病機(jī)、證候類型到治法治則、用藥分析具有一致性，肝癌中以肝區(qū)疼痛、倦怠乏力、納呆惡食、夜寐差、形體消瘦為主要臨床特點(diǎn)，臨床用藥研究表明，健脾理氣、化瘀軟堅(jiān)、清熱解毒法是中醫(yī)治療肝癌的主要治法，其中益氣健脾為治療根本。針對(duì)病機(jī)治療肝癌本身病變的同時(shí)，改善臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量更是中醫(yī)臨床治療的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 張? 爽，王? 鋒，孟慶玲，等.原發(fā)性肝癌患者流行病學(xué)與乙型肝炎病毒感染調(diào)查[J].中國疫苗和免疫，2018，24（2）：133-136，151.

[2] 曾普華，潘敏求.淺析潘敏求辨治惡性腫瘤的學(xué)術(shù)思想觀[J].遼寧中醫(yī)雜志，2016，43（8）：161-162.

[3] 侯公瑾，柏正平，潘敏求，等.基于聚類分析探討中醫(yī)外治法治療癌性疼痛用藥規(guī)律[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（3）：292-295.

[4] 邵? 峰，曾普華，郜文輝，等.中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌用藥規(guī)律的文獻(xiàn)研究[J].湖南中醫(yī)雜志，2018，34（11）：117-119.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，20（10）：929-946.

[6] 朱文鋒.實(shí)用中醫(yī)辨證手冊(cè)[M].長沙：湖南科技出版社，2009：32-74.

[7] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：1-8.

[8] 張? 爽，王? 鋒，孟慶玲，等.原發(fā)性肝癌患者流行病學(xué)與乙型肝炎病毒感染調(diào)查[J].中國疫苗和免疫，2018，24（2）：133-136，151.