劉暢 劉夢琳 孫曉峰

〔摘要〕 目的 評價利水類中藥聯(lián)合腹腔灌注化療對卵巢癌腹腔積液的客觀療效和安全性。方法 檢索Cochrane Library、EMbase、CBM、PubMed、VIP 和WanFang Data數(shù)據(jù)庫1998年1月25日至2017年12月25日的利水類中藥聯(lián)合腹腔灌注化療治療卵巢癌腹腔積液的臨床對照研究。參考Cochrane系統(tǒng)評價手冊的質量評價標準對納入文獻進行質量評價后，使用Rev Man 5.2軟件進行Meta分析。結果 共11篇文獻包含778例患者符合納入標準。Meta分析表明，利水類中藥聯(lián)合腹腔灌注化療治療卵巢癌腹腔積液的客觀療效優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（OR為0.26， 95% CI 0.18，0.37）。結論 利水類中藥聯(lián)合腹腔灌注化療對卵巢癌腹腔積液的療效較好，推薦結合患者具體情況進行臨床應用。

〔關鍵詞〕 利水類中藥;卵巢癌;腹腔積液;Meta分析;隨機臨床試驗

〔中圖分類號〕R273? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.10.011

Meta-analysis on Chinese Materia Medica for Promoting Urination Combined with Intraperitoneal Perfusion Chemotherapy in Treating Ovarian Cancer Ascites

LIU Chang， LIU Menglin， SUN Xiaofeng*

（Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To assess objective efficacy and safety of Chinese materia medica for promoting urination combined with intraperitoneal perfusion chemotherapy in the treatment of ovarian cancer ascites. Methods Controlled clinical trails on Chinese materia medica for promoting urination combined with intraperitoneal perfusion chemotherapy in treating ovarian cancer ascites were retrieved from Cochrane Library， EMbase， CBM， PubMed， VIP and Wanfang Data from January 25， 1998 to December 25， 2017. According to quality assessment criteria in Cochrane manual of system assessment， included literatures were performed quality assessment. And meta-analysis was performed by RevMan 5.2 software. Results A total of 11 literatures involving 778 patients met the inclusion criteria. Meta-analysis indicated that the objective efficacy of Chinese materia medica for promoting urination combined with intraperitoneal perfusion chemotherapy was better than that in the control group in the treatment of ovarian cancer ascites， with statistically significant difference （OR=0.26， 95% CI [0.18， 0.37]）. Conclusion Chinese materia medica for promoting urination combined with intraperitoneal perfusion chemotherapy has good efficacy in the treatment of ovarian cancer ascites， which is recommended for clinical application while combining specific situation of the patient.

〔Keywords〕 Chinese materia medica for promoting urination; ovarian cancer; ascites; Meta-analysis; randomized clinical trial

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見腫瘤之一，位于婦科惡性腫瘤第3位[1]。流行病學報道顯示，約60%～80%卵巢癌患者初次診斷已進入晚期，其中超過50%合并腹腔積液，化療仍是治療卵巢惡性腫瘤的重要手段?；熕幬镌诳鼓[瘤的同時可減少腹水，但往往會致骨髓造血功能受到一定程度的抑制，以及出現(xiàn)胃腸道反應等不適[2]。近年來中醫(yī)藥以其多靶點干預、整體調理等優(yōu)點，被廣泛應用在惡性腫瘤繼發(fā)腹腔積液臨床治療上。利水法，指滲泄水濕、通調水道，治療水濕內停病證的中醫(yī)治法。利水法包含了水病的諸多治法，滋陰利水、溫陽利水、瀉下利水、活血利水、淡滲利水及健脾利水等皆屬于中醫(yī)利水法。利水法除了有使停聚于體內的水液通過利尿排出體外的作用外，還可發(fā)揮通利諸竅而通陽、防補藥滋膩留邪、通調水道等治療作用[3]。本研究搜集相關文獻，通過Meta分析方法全面探討利水類中藥聯(lián)合腹腔灌注化療對卵巢癌腹腔積液的客觀療效和安全性。

1 資料與方法

1.1? 資料來源

1.1.1? 研究對象? 選擇1998年1月25日至2017年12月25日符合納入標準，采用利水類中藥聯(lián)合腹腔灌注化療，并配以對照組治療卵巢癌腹腔積液的臨床試驗資料。

1.1.2? 檢索策略? 制定利水類中藥聯(lián)合腹腔灌注化療組治療卵巢癌腹腔積液臨床對照研究的高敏感檢索策略。檢索更新至2017年12月25日。檢索Cochrane Library; PubMed; EMbase; CBM; VIP;WanFang Data;中國知網(wǎng);中國學術期刊網(wǎng)絡出版總庫;中國學術會議論文全文數(shù)據(jù)庫;中國學位論文全文數(shù)據(jù)庫。

1.1.3? 檢索方法? 中文檢索詞：利水類中藥AND卵巢癌腹腔積液。

英文檢索詞：Promoting Urination Chinese Medicinals AND ovarian cancer ascites

1.2? 文獻篩選

1.2.1? 文獻納入標準[4]? （1）以權威專業(yè)標準診斷為卵巢癌腹腔積液;（2）無論是否采用盲法，對已公開發(fā)表的隨機對照試驗;（3）研究結果為利水類中藥聯(lián)合腹腔灌注化療治療卵巢癌腹腔積液;（4）滿足Meta分析需最少2篇對照組治療相同且為同種資料類別;（5）兩組基線有可比性，均衡性好。

1.2.2? 文獻排除標準? （1）綜述摘要、個案報道、評論文章、學者經(jīng)驗總結、理論論述;（2）診斷及排除標準不明確;（3）重復發(fā)表或數(shù)據(jù)不明，非對照的臨床試驗;（4）結果沒有療效指標或缺少規(guī)范的療效評價標準。

1.3? 資料提取

經(jīng)篩選后符合納入要求的文獻，由2名評價員獨立提取納入研究資料，重點在提取實驗中實驗組和對照組治療有效例數(shù)，同時需記錄實驗設計方法、出版年、第一作者、療程、組間均衡性、給藥途徑、退出或失訪病人的比例、評價指標等。最后，評價員進行結果交叉核對，如遇意見不同，則由雙方討論或第三者協(xié)調解決。

1.4? 數(shù)據(jù)搜集與統(tǒng)計學分析

用Rev Man 5.2軟件包進行統(tǒng)計。計數(shù)資料用比值比（odds ratio，OR）表示，計量資料用加權均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）表示，兩者均用95%的可信區(qū)間（confidence interval，CI）。首先對納入研究進行異質性檢驗，異質性采用卡方檢驗（檢驗標準為α=0.1）。當各研究結果之間有異質性時，查詢產(chǎn)生原因后采用隨機效應模型進行Meta分析;當各研究結果之間沒有異質性時（α>0.1），采用固定效應模型進行Meta分析。潛在的發(fā)表偏倚采用“倒漏斗”圖示分析，對納入文獻試驗偏倚進行討論[5]。

2 結果

2.1? 文獻檢索結果

初檢出文獻431篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入11篇文獻，共報道778例卵巢癌腹腔積液患者分配到接受利水類中藥聯(lián)合腹腔灌注化療組治療與對照處理。7篇文獻報道了不良反應，沒有嚴重不良反應。2.2? 納入文獻的質量評價

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊的RCT質量評價標準進行質量評價，包括：（1）分配方案是否隱藏;（2）隨機方法;（3）是否采用盲法;（4）數(shù)據(jù)的完整性;（5）是否選擇性報告研究結果;（6）其他偏倚來源。全部表中，“是”提示低偏倚風險，“否”提示高偏倚風險，“不清楚”提示不確定偏倚風險。納入研究的基本特征和方法學質量評價見表1-2。

2.3? 納入文獻的客觀療效結果

納入文獻共11篇。總體異質性χ2檢驗P=0.86，I2=0%，表明無明顯的異質性。采用固定效應模型，結果顯示，客觀療效優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（OR為0.26， 95% CI 0.18，0.37）。見圖1。

2.4? 不良反應

2.4.1? 胃腸道反應? 納入文獻共7篇，χ2檢驗P=0.52，I2=0%，表明無明顯的異質性。采用固定效應模型，結果顯示，利水類中藥聯(lián)合腹腔灌注化療組治療卵巢癌腹腔積液，能明顯降低胃腸道反應，其差異有統(tǒng)計學意義（OR為1.41 95% CI 0.98，2.03）。見圖2。

2.4.2? 白細胞減少? 納入文獻共6篇，患者總數(shù)為454例，總體異質性χ2檢驗P=0.49，I2=0%，表明無明顯的異質性。采用固定效應模型，結果顯示，利水類中藥聯(lián)合腹腔灌注化療組治療卵巢癌腹腔積液的療效優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（OR為1.63 95% CI 1.09，2.45）。見圖3。

2.5? 納入試驗發(fā)表偏倚

客觀療效比較的倒漏斗圖（見圖4），顯示結果基本集中漏斗中上部分，分布稍顯不對稱，提示發(fā)表性偏倚不大。

3 討論

卵巢癌腹水在中醫(yī)學中屬于“臌脹”的范疇[16]，臌脹是以腹部膨脹如鼓，臨床以腹脹大如鼓、皮色蒼黃，重者臍孔突出、腹壁脈絡顯露為特征，與腹水的主癥基本相吻合。喻嘉言所著《醫(yī)門法律·脹論》曰“脹病亦不外水裹、氣結、血凝”，因而臌脹病機為氣虛水濕內停、癌毒內結[17]?，F(xiàn)階段而言，治療趨勢為提高患者的生存質量。化療雖能夠抑制及殺死癌細胞，但也會損傷肝脾，致脾胃失調、氣血虧損[18]。利水類中藥加入后，控制腹水及改善化療不良反應的效果愈為顯著。

本研究納入的11篇研究皆為陽性結果，由于缺乏灰色文獻，使結論的論證強度受到限制[4]。中藥多為水煎劑，某些道地藥材缺乏，導致中藥材質量下降;中醫(yī)證型缺乏統(tǒng)一標準，研究者完全依靠自己的臨床經(jīng)驗，處方用藥也極為廣泛，可比性差實施偏倚是不可避免的。另外，納入研究中對RCT的正確描述缺乏，僅2個研究描述了隨機方法，所有研究均未提及使用分配隱藏及盲法，可能導致選擇性偏倚、測量偏倚和實施偏倚[5]。

本系統(tǒng)評價的結果顯示，利水類中藥聯(lián)合腹腔灌注化療組對卵巢癌腹腔積液的作用是肯定的，特別在減輕患者臨床癥狀、改善生活質量等方面。但是，納入研究存在一定方法學上的缺陷，評價過程可能存在偏倚等局限性，還需進行更大樣本的臨床研究進一步驗證。

參考文獻

[1] 田偉峰.中醫(yī)藥及微波熱療聯(lián)合化療治療卵巢癌腹水的臨床療效[J].臨床與病理雜志，2017，37（8）：1654-1658.

[2] ATTAR R， ATTAR E. Use of hematopoieticstem cells inob-stetrics and gynecology[J]. Transfus Apher Sci， 2008，38（3）：245-251.

[3] 包秀芳.熱療聯(lián)合順鉑對人卵巢癌細胞的毒性增效作用及治療卵巢癌惡性腹腔積液的療效觀察[J].癌癥進展，2016，13（6）：646-649，653.

[4] 王家良.循證醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：51-72.

[5] 梁萬年.醫(yī)學科研方法學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：451-486.

[6] 陳淑卿，華育暉.溫陽益氣中藥輔助腹腔熱灌注方案治療晚期卵巢癌繼發(fā)腹腔積液療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2017，26（8）：1487-1491.

[7] 高? 媌，張曉煒.自擬溫陽健脾飲輔助腹腔熱灌注化療方案治療晚期卵巢癌繼發(fā)腹腔積液療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2017，26（23）：2579-2582.

[8] 周? 敏，鄭? 玲.中藥口服并穴位貼敷聯(lián)合腹腔、靜脈雙途徑治療晚期卵巢癌合并腹水臨床研究[J].中醫(yī)學報，2017，32（10）：1860-1863.

[9] 戴麗琴，丁? 青，劉? 華.真武湯聯(lián)合紫杉醇腹腔熱灌注化療治療中晚期上皮性卵巢癌合并腹腔積液的臨床研究[J].中醫(yī)藥導報，2016，22（4）：37-41.

[10] 王炳勝，劉秀芳，王麗玲.益氣活血中藥治療晚期卵巢癌大量頑固性腹水[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2001，8（9）：78-79.

[11] 楊? 中，徐詠梅，唐武軍.真武湯聯(lián)合腹腔熱化療治療晚期卵巢癌腹水[J].中國實驗方劑學雜志，2010，16（16）：195-197.

[12] 易良杰，李升偉，何冬梅.加味參苓白術散口服聯(lián)合白細胞介素-2 腹腔灌注治療卵巢癌相關腹水的臨床觀察[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2017，34（1）：31-34.

[13] 崔厚松，翟振起.消水膏治療卵巢癌腹水療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19（36）：4682-4683.

[14] 金慶滿，趙? 曄，歐陽玉.中藥外敷聯(lián)合腹腔灌注化療治療卵巢癌腹水30例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報，2011，17（9）：30-33.

[15] 孫志剛.中藥外敷聯(lián)合腹腔熱灌注化療治療卵巢癌腹水的臨床效果觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（12）：186-190.

[16] 黃金昶.惡性腫瘤中西醫(yī)內科治療精要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：218.

[17] 張同興，趙家彬，劉榮花，等.復方苦參注射液及順鉑聯(lián)合微波熱療治療卵巢癌腹水的臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2016，24（9）：1443-1445.

[18] 蘇慶澤，王忠民.卵巢正常大小的卵巢癌綜合征辨治探討[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2018，38（8）：879-884.