陳強 曲珊珊 黃欣

中圖分類號 R969.3；R195.1 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）02-0268-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.02.26

摘 要 目的：分析中文版8條目Morisky用藥依從性量表（MMAS-8）評價心血管慢病患者用藥依從性的信效度，并用其評價藥物重整對患者用藥依從性的影響。方法：選取97例心血管慢病患者為觀察組，進行中文版MMAS-8信效度評價并予以藥物重整；選取91例心血管慢病患者為對照組，僅予以常規(guī)醫(yī)療服務(wù)。采用該量表評價兩組患者不同時段的用藥依從性。結(jié)果：問卷得分排序前后27%的兩個極端組的8條目平均分的F檢驗差異、t檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；8條目與總分的相關(guān)系數(shù)均大于0.400，且與總分均顯著相關(guān)（P<0.001）；內(nèi)部一致性系數(shù)為0.763；結(jié)構(gòu)效度KMO值為0.742，Bartlett’s球形檢驗值為266.007，共提取2個公共因子，共解釋總方差的58.907%。與對照組比較，觀察組患者出院1周和出院1個月時用藥依從性明顯提高（P<0.05）。結(jié)論：中文版MMAS-8評價心血管慢病患者用藥依從性的信效度較好；藥物重整可提高用藥依從性。

關(guān)鍵詞 中文版Morisky用藥依從性問卷；信度；效度；藥物重整；心血管慢?。挥盟幰缽男?/p>

ABSTRACT OBJECTIVE： To analyze the reliability and validity of Chinese version of MMAS-8 in evaluating the medication compliance of patients with chronic cardiovascular diseases， and to evaluate the effects of medication reconciliation on medication compliance. METHODS： Totally 97 patients with chronic cardiovascular diseases were selected as observation group. The reliability and validity of the questionnaire were analyzed and medication reconciliation was carried out. Totally 91 patients with chronic cardiovascular diseases were selected as control group， and given routine medical services. 8-item Morisk Medication Compliance Scale used to evaluate the drug compliance of the two groups at different time points. RESULTS： The F-test and t-test of the average score of 8 items in 27% of questionnaire score ranking head and tail of the two extreme groups had statistical significance （P<0.001）. Correlation coefficient between the 8 items and the total scores was higher than 0.400， and the 8 items were significantly correlated with total scores （P<0.001）. Internal consistency reliability coefficient was 0.763； the structure validity KMO value was 0.742； the Bartlett’s spherical test value was 266.007； factor analysis method was adopted to extract 2 common factors， and explained total variance was 58.907%. Compared with control group， medication compliance of observation group was improved significantly at the first week after discharge and one month after discharge （P<0.05）. CONCLUSIONS： The Chinese version of MMAS-8 has good reliability and validity in evaluating drug compliance of patients with chronic cardiovascular disease； medication reconstitution service can improve medication compliance of patients.

KEYWORDS Chinese version of MMAS-8； Reliability； Validity； Medication Reconciliation； Chronic cardiovascular disease； Medication compliance

在多種慢病中，心血管病已成為導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民死亡的首位原因[1]。心血管慢病患者長期用藥依從性對其藥物治療效果、安全性十分重要。8條目Morisky用藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）廣泛用于多種疾病治療的用藥依從性評價，具有使用簡單、經(jīng)濟、易實施的特點[2]。國內(nèi)已有用MMAS-8評價部分病種患者用藥依從性的信效度分析，但尚無用其評價心血管慢病患者用藥依從性的信效度分析。

藥物重整是指將患者目前正在使用的所有藥物清單與入院、轉(zhuǎn)科及出院醫(yī)囑進行對比，發(fā)現(xiàn)用藥醫(yī)囑不一致或不合理的地方，并將其進行規(guī)范統(tǒng)一的過程。藥物重整可有效降低用藥偏差及藥害事件，2005年美國衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合會（JCAHO）將藥物重整列為“全民醫(yī)療安全目標(biāo)之一”[3-5]。藥物重整可改善因漏服藥物、重復(fù)用藥、劑量錯誤、醫(yī)囑更換和藥物相互作用等用藥偏差導(dǎo)致的患者依從性差，提高患者用藥依從性[6]。

本研究考察MMAS-8是否適合測量心血管慢病患者依從性，并以此進一步評價藥物重整服務(wù)對患者不同時間段的用藥依從性影響，旨在探索臨床藥師介入慢病患者管理的工作模式。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取淄博礦業(yè)集團有限責(zé)任公司中心醫(yī)院心內(nèi)科一區(qū)2017年6-12月住院就診的慢病患者進行問卷調(diào)查。采用隨機原則分為觀察組與對照組。納入對象需符合以下條件：（1）第一診斷為慢性疾病，包括冠心?。ê募」Ｋ?、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后）、高血壓、心律失常、慢性心力衰竭等；（2）患者需長期服用的藥物種類≥2種；（3）可以正常溝通，且同意配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因聽力、語言以及其他疾病無法獲取用藥信息的患者；（2）臨床藥師無法在48 h內(nèi)接觸到的患者；（3）不能配合臨床藥師工作的患者。本研究獲得患者知情同意，患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 依從性調(diào)查 入院時收集患者基礎(chǔ)資料，使用中文版MMAS-8調(diào)查兩組患者依從性；出院后對兩組患者進行定期隨訪，分別在患者出院1周和出院1個月時隨訪并使用中文版MMAS-8調(diào)查兩組患者依從性。

1.2.2 藥物重整內(nèi)容 臨床藥師對觀察組患者進行藥物重整，通過藥學(xué)問診獲得患者入院前藥物使用詳單，包括入院前服用的所有藥物（含中草藥）、保健品等。入院后將藥物使用詳單與住院醫(yī)囑進行對比，發(fā)現(xiàn)不一致處后，進行藥學(xué)干預(yù)，對不一致處進行合理性評價，對不合理、不一致處提出修改醫(yī)囑建議。在患者轉(zhuǎn)科、出院等節(jié)點再次進行藥物重整，形成藥物重整服務(wù)單。對照組只進行常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)，不提供藥物重整服務(wù)。患者出院后隨訪時不再進行藥物重整服務(wù)。

1.3 用藥依從性評價工具

先由2名醫(yī)學(xué)英語專業(yè)人員各自翻譯原版MMAS-8，后經(jīng)討論達(dá)成共識，形成中文版；再由1名醫(yī)學(xué)英語專業(yè)人員將中文版回譯為英文版MMAS-8（以評價其中文版的準(zhǔn)確度），對原版項英文量表與翻譯的中文量表進行對比調(diào)整；最后，在10名心血管慢病患者中應(yīng)用，根據(jù)預(yù)測量結(jié)果進行必要修改，形成最終的中文版MMAS-8，見表1（表中條目1～7答案均為是、否，分別計0、1分；條目8采用Likert 5級評分，答案設(shè)置為非常困難、困難、一般、容易、非常容易，分別計0、0.25、0.5、0.75、1分）。該量表總分（0～8分）為各條目評分之和，總分越高，代表患者用藥依從性越好；其中，8分為依從性高，6～<8分為依從性中等，<6分為依從性低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率表示。其中，性別、第一診斷采用χ2檢驗；用藥依從性前后比較采用Mann-Whitney檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4.1 項目分析 以中文版MMAS-8總得分前、后27%作為兩個極端組進行比較，采用獨立樣本t檢驗，比較兩組患者各條目得分平均數(shù)的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4.2 同質(zhì)性檢驗 采用雙變量相關(guān)分析求出各條目與總分的積差相關(guān)系數(shù)。

1.4.3 信度分析 采用內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach’s α）評價中文版MMAS-8的內(nèi)部一致性。Cronbach’s α的范圍[6]：<0.60，不能接受；0.60～0.64，不理想；0.65～0.69，最低可接受程度；0.70～0.79，可觀；0.80～0.89，非常好；>0.90，考慮縮減條目。

1.4.4 結(jié)構(gòu)效度分析 采用主成分極大方差旋轉(zhuǎn)因子分析法檢驗中文版MMAS-8結(jié)構(gòu)效度，采用KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）檢驗、Bartlett’s球形檢驗判斷條目間是否適合進行因素分析。進行因素分析的KMO值至少要大于0.60[6]。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者一般情況

觀察組納入患者102例，后期因隨訪失聯(lián)5例，入組有效例數(shù)97例；對照組納入患者100例，因不配合及隨訪失聯(lián)9例，入組有效例數(shù)91例。兩組患者在性別及第一診斷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者一般資料比較見表2。

2.2 項目分析

問卷總得分排序前后27%作為兩個極端組進行對比，結(jié)果顯示，總得分前27%（n=28）和后27%（n=26）的兩個極端組的8條目平均分的Levene法F檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），方差不相等t檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），說明中文版MMAS-8的8條目均具有較好的鑒別度，可以很好地區(qū)分高分組與低分組。觀察組有效入組患者平均總得分為（5.35±2.36）分，其中用藥依從性低、中、高患者分別占50.52%、32.99%、16.49%。項目分析結(jié)果見表3。

2.3 同質(zhì)性檢驗

中文版MMAS-8中8條目與總分的相關(guān)系數(shù)均大于0.400，相關(guān)系數(shù)要求均大于0.4[6]，且與總分均有顯著性差異（P<0.001），說明中文版MMAS-8的各條目同質(zhì)性較高。同質(zhì)性檢驗結(jié)果見表3。

2.4 信度分析

中文版MMAS-8的Cronbach’s α為0.763，標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach’s α為0.775，兩數(shù)值均在0.70～0.79之間，表示中文版MMAS-8信度可觀。信度分析結(jié)果見表3。

2.5 結(jié)構(gòu)效度

KMO值越接近1，表示變量間的共同因素越多，進行因素分析的KMO值至少應(yīng)大于0.60[6]。中文版MMAS- 8的KMO值為0.742，表示數(shù)據(jù)有較好的線性。Bartlett’s球形檢驗值為266.007（P<0.001），表明總體的相關(guān)矩陣間有共同因素存在，適合進行因素分析。對中文版MMAS的8條目進行主成分分析，以特征值>1確定因子數(shù)目，共提取2個公共因子，解釋總方差的58.907%。應(yīng)用方差最大正交旋轉(zhuǎn)法進行因子負(fù)荷分析，發(fā)現(xiàn)8條目在其主要因子上的負(fù)荷均大于0.400。其中，公共因子1包括條目3、4、6、7、8；公共因子2包括條目1、2、5。結(jié)構(gòu)效度分析結(jié)果見表3。

2.6 用藥依從性調(diào)查結(jié)果

本研究采用上述中文版MMAS-8評價藥物重整對兩組患者用藥依從性的影響。結(jié)果顯示，入院時，觀察組用藥依從性高者占比為16.49%，與對照組的16.48%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過藥物重整服務(wù)，出院1周時，觀察組用藥依從性高者占比提高到40.21%，明顯高于對照組的27.47%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。出院1個月時，觀察組用藥依從性高者占比為36.08%，仍顯著高于對照組的18.68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者用藥依從性比較結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 心血管慢病患者用藥依從性評價

維持患者高的用藥依從性是慢病管理中的重要環(huán)節(jié)[7]。幫助患者改善用藥依從性時，首先需要合適的評價工具來評價患者用藥依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，項目分析結(jié)果顯示MMAS-8的8條目用于心血管慢病患者均具有較好的鑒別度，可以很好地區(qū)分高分組與低分組。同質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示中文版MMAS-8的各條目同質(zhì)性較高。中文版MMAS-8用于心血管慢病患者依從性評價的Cronbach’s α為0.763，信度可觀。與我國MMAS-8用于心肌梗死患者的信度0.77[8]相似，略高于用于2型糖尿?。?.60）[9]、獲得性人類免疫缺陷綜合征（0.718）[10]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（0.657）[11]，與心血管疾病藥物使用品種、用藥時間相對穩(wěn)定有關(guān)。結(jié)構(gòu)效度應(yīng)符合兩個標(biāo)準(zhǔn)：公共因子應(yīng)與問卷設(shè)計時理論假設(shè)概念相符，且公共因子的解釋總方差貢獻率應(yīng)≥40%；每個問卷條目均應(yīng)在其中一個公共因子上有較高負(fù)荷值（>0.4），而其他公因子負(fù)荷值較低[12-13]。本研究提取了2個公共因子，均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過信效度檢驗，提示中文版MMAS-8適用于心血管慢病患者用藥依從性評價。

3.2 藥物重整服務(wù)

目前在國外，藥師是慢病管理中重要成員之一[14]。據(jù)統(tǒng)計，約有22%～54%的慢病患者在入院時存在用藥偏差[15]，這種偏差可導(dǎo)致患者出現(xiàn)用藥混亂、對醫(yī)療信任度下降、用藥依從性變差。研究表明，藥師開展藥物重整服務(wù)，可有效降低患者用藥偏差，提高患者藥物治療的安全性、有效性及連續(xù)性[16]。本研究中，臨床藥師進行的藥物重整服務(wù)主要內(nèi)容有：（1）整合重復(fù)用藥，比較患者用藥醫(yī)囑，提示醫(yī)師刪除重復(fù)使用藥品，其中中成藥重復(fù)使用情況較多。此項醫(yī)師接受率較高，采納并修改住院醫(yī)囑率達(dá)83%。（2）整合遺漏藥品，比較患者既往用藥史及相應(yīng)指南，補充醫(yī)囑遺漏藥品。此項醫(yī)師接受率較高，采納并修改住院醫(yī)囑率達(dá)94%。（3）整合無適應(yīng)證用藥及濫用輔助藥品，依據(jù)指南等對用藥醫(yī)囑進行合理性分析，對無循證依據(jù)藥物進行整合刪減。此項醫(yī)師接受率較低，采納并修改住院醫(yī)囑率僅有54%。（4）整合藥品更換，對于患者院外使用且有效的藥品但入院后醫(yī)囑更換成其他廠家的藥品進行整合。此項醫(yī)師接受率較低，采納并修改住院醫(yī)囑率僅有43%。接受率不高的兩項，考慮與患者及醫(yī)師的用藥習(xí)慣、慣性用藥思維等因素以及臨床藥師未能花費足夠時間與醫(yī)師及患者進行更充分溝通相關(guān)。綜合來看，藥物重整服務(wù)有助于改善患者的用藥依從性，可作為藥師參與慢病管理、提高用藥依從性的重要切入點。

3.3 本研究的局限性

研究過程中藥物重整服務(wù)記錄不夠完善，不能深入分析藥物重整對依從性的影響。另外，隨訪時間較短，未獲得藥物重整對患者長期用藥依從性影響數(shù)據(jù)。

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（收稿日期：2018-06-22 修回日期：2018-11-09）

（編輯：余慶華）