李世達(dá) 王翀 徐磊磊 宋興華 姜大為 王小帥 李承鐸 樊雪鵬

摘要：目的：探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）術(shù)后常規(guī)放置引流的合理性。方法：分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年4月至12月收治的50例經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后處理方式不同，分為引流組和非引流組，各25例。通過(guò)比較2組術(shù)后滲液量、體溫、腦脊液漏及感染等并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)后1、3天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）和功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）、切口愈合及住院時(shí)間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，來(lái)評(píng)估PTED術(shù)后常規(guī)引流的必要性和早期臨床療效。結(jié)果：引流組血性引流量約為（5～35）ml，平均20ml，出現(xiàn)2例腦脊液漏。非引流組切口無(wú)明顯紅腫熱痛，張力不高，滲出液量約（3～21）ml，平均12ml，出現(xiàn)1例輕微腦脊液漏。2組患者術(shù)后均沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重血腫和感染等并發(fā)癥，切口均為一期愈合。2組住院時(shí)間、術(shù)后1、3天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、術(shù)后1、3天Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PTED術(shù)后引流應(yīng)該個(gè)體化，在嚴(yán)格把握PTED手術(shù)適應(yīng)癥，熟練掌握手術(shù)操作下，PTED術(shù)后可不必常規(guī)放置引流。

關(guān)鍵詞：椎間孔鏡；椎間盤(pán)突出癥；引流

【中圖分類號(hào)】816.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）02-055-03

前言

腰椎間盤(pán)突出癥 （Lumbar disc herniation， LDH） 是由于腰椎間盤(pán)髓核、纖維環(huán)、軟骨板出現(xiàn)不同程度退行性改變，在各種因素作用下，使得髓核突出， 造成神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受刺激或壓迫， 引起以神經(jīng)源性腰腿疼痛為主的一組綜合征。隨著社會(huì)進(jìn)步、生活節(jié)奏變快及人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重，腰椎間盤(pán)突出癥患病率逐年增高，并且有年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量。因此，臨床對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的認(rèn)識(shí)與防治也不斷提出新命題新要求。而對(duì)于保守治療3個(gè)月無(wú)明顯效果及嚴(yán)重影響生活的腰椎間盤(pán)突出癥患者是具備手術(shù)治療指針的。目前，治療腰椎間盤(pán)突出癥這類退行性改變疾病的手術(shù)方式主要是采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)。該微創(chuàng)術(shù)式與傳統(tǒng)脊柱手術(shù)方式不同[1， 2]，決定了經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)術(shù)后切口感染、血腫形成、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況低于傳統(tǒng)手術(shù)方式。雖然PTED術(shù)在治療腰椎間盤(pán)突出癥體現(xiàn)很多優(yōu)勢(shì)，但在該新型手術(shù)方式下，其術(shù)后是否常規(guī)放置引流在臨床上存在爭(zhēng)議。為探究PTED術(shù)后常規(guī)引流的臨床療效和科學(xué)性，本研究收集并分析我院4月至12月行PTED治療腰椎間盤(pán)突出患者術(shù)后的一般資料，將其分為引流組與非引流組，比較該術(shù)后切口感染、血腫形成、神經(jīng)損傷及患者早期康復(fù)等方面有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)而評(píng)價(jià)PTED術(shù)后是否放置引流的合理性，更好的指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

研究?jī)?nèi)容與方法

1 研究對(duì)象

選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨外科2018年4月至12月行PTED術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合“腰椎間盤(pán)突出癥的介入和微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識(shí)[3]”中的腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)支持腰椎間盤(pán)突出診斷；有明顯下肢疼痛伴或不伴腰部不適；經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效患者；無(wú)凝血功能障礙相關(guān)性疾病，無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌癥。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

既往行椎間盤(pán)手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)；腰椎管重度狹窄、腰椎重度側(cè)彎畸形，腰椎間盤(pán)嚴(yán)重鈣化等退行性疾?。谎到Y(jié)構(gòu)不穩(wěn)或腰椎滑脫；合并惡性腫瘤病理性骨折；合并腰椎感染。

2 內(nèi)容與方法

共50例患者納入本研究。所有患者PTED術(shù)畢，根據(jù)術(shù)后處理不同分為兩組，引流組與非引流組。引流組在術(shù)區(qū)中留置用輸血管制成的引流管，縫線固定，外接普通一次性引流袋行閉合引流。引流管放置1～2天后予以拔除，估算引流袋中引流量。非引流組則用無(wú)菌紗布加壓包扎并觀察換藥，每次換下的紗布以稱重法評(píng)估滲出液量。

2.1 一般資料無(wú)差異性比較

比較兩組患者的性別、年齡、體重、病程時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前下肢神經(jīng)疼痛情況VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等一般情況。引流組共25例，其中男11例，女14例，年齡平均（47.72±14.35）歲，體重平均（68.32±10.44）kg，術(shù)前下肢神經(jīng)疼痛情況VAS評(píng)分為（6.13±1.06）分，平均病程2～3個(gè)月，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（89.40±43.04）min，術(shù)中出血量（12.60±1.51）ml。非引流組共25例，其中男10例，女15例，年齡平均（52.50±15.96）歲，體重平均（71.00±15.79）kg，術(shù)前下肢神經(jīng)疼痛情況VAS評(píng)分（6.27±2.06）分，平均病程2～3個(gè)月，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（81.00±40.13）min，術(shù)中出血量（12.40±1.63）ml。術(shù)后處理前，兩組患者性別、年齡、體重、病程、術(shù)前下肢神經(jīng)疼痛情況VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過(guò)觀察并比較兩組患者術(shù)后切口引流量及滲液量、術(shù)后并發(fā)癥（血腫、切口感染、腦脊液漏、神經(jīng)損傷）的發(fā)生情況、體溫、病程時(shí)長(zhǎng)、切口愈合情況、以及術(shù)后第1天、第3天評(píng)估患者早期康復(fù)情況，利用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者疼痛改善情況，利用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估患者功能改善情況。

疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：依據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度依次以阿拉伯?dāng)?shù)字從0至10進(jìn)行標(biāo)注，其中0表示沒(méi)有疼痛，10表示為疼痛無(wú)法忍受，由患者在相應(yīng)位置根據(jù)自身感受標(biāo)注。

Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）：包括10個(gè)問(wèn)題，按照0～5的六級(jí)評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)估（0為無(wú)障礙，5為嚴(yán)重障礙），ODI=實(shí)際得分/可能最高得分（50）*100%

3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用spss18.0軟件系統(tǒng)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（X+s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組引流量及滲出量比較

引流組1～2天去除引流管后計(jì)算引流量，約為（5～35）ml。非引流組切口張力不高，紗布凈增量約為（3～21）ml。

2 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組患者沒(méi)有1例出現(xiàn)切口血腫、椎間隙感染、神經(jīng)損傷及感覺(jué)障礙。引流組出現(xiàn)2例輕微腦脊液漏，非引流組出現(xiàn)1例腦脊液漏患者，均未做特殊處理。

3 兩組術(shù)后一般情況比較

引流組體溫為（36.89±0.35）℃，住院天數(shù)為（7.60±1.96）天；非引流組體溫為（36.99±0.18） ℃，住院天數(shù)為（8.28±2.40）天。兩組別體溫、住院天數(shù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。（見(jiàn)表1）

3 兩組術(shù)后1、3天疼痛情況VAS評(píng)分比較

引流組VAS評(píng)分術(shù)后1、3天分別為（2.61±0.66）分、（2.33±0.52）分 ；非引流組VAS評(píng)分術(shù)后1、3天分為為（2.61±0.59）分、（2.31±0.56）分，兩組別術(shù)后1、3天VAS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 兩組術(shù)后1、3天功能情況ODI指數(shù)比較

引流組ODI指數(shù)術(shù)后1、3天分別為（24.22±2.76）%、（22.67±3.03）%；非引流組ODI指數(shù)術(shù)后1、3天為（23.87±3.09）%、（22.58±2.42）%，兩組患者術(shù)后1、3天ODI指數(shù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討論

由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)腔隙小，術(shù)后若存在血腫及多余積液，一旦減壓不及時(shí)，會(huì)壓迫脊髓神經(jīng)組織可致嚴(yán)重神經(jīng)損傷。同時(shí)引流不暢會(huì)增大切口張力影響切口愈合，并且會(huì)增加感染的發(fā)生率。這因?yàn)槿绱耍芏嗤饪漆t(yī)生認(rèn)為脊柱手術(shù)術(shù)后應(yīng)該常規(guī)放置短期引流。

外科引流術(shù)是針對(duì)積存于人體組織內(nèi)、創(chuàng)口內(nèi)或體腔中的液體（如積血、膿液、滲出液、壞死組織或其他異常分泌物等），通過(guò)導(dǎo)流裝置引離原處或排出體外。為盡可能消除積液對(duì)機(jī)體產(chǎn)生炎性介質(zhì)，促進(jìn)機(jī)體愈合康復(fù)，減少因嚴(yán)重積血、積液等造內(nèi)壓增高所致并發(fā)癥發(fā)生，因此正確的使用引流術(shù)在一定意義上是有必要的。但我們?cè)谂R床工作中，不應(yīng)該將引流術(shù)視為所有外科手術(shù)最后一個(gè)步驟。畢竟引流物作為異物是會(huì)刺激機(jī)體反應(yīng)而產(chǎn)生組織液，這是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，同時(shí)引流物提供一個(gè)入侵的通道，促使繼發(fā)感染。長(zhǎng)時(shí)間留置引流物會(huì)延緩切口愈合，甚至造成組織粘連、瘢痕攣縮。因此并非所有手術(shù)都需要引流。

為了闡明引流術(shù)在經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后的臨床療效，筆者主要通過(guò)以下幾方面分析：1.引流術(shù)目的與經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后并發(fā)癥；2.引流術(shù)與經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后早期康復(fù)；3.經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后引流與引流術(shù)利弊。

1 引流術(shù)目的與PTED術(shù)后并發(fā)癥

引流術(shù)主要就是引流體內(nèi)過(guò)多的液體。而不同的治療方式，引流的意義與目的就不一樣。不同于膿腫感染引流，椎間盤(pán)切除術(shù)作為一類清潔切口，術(shù)后引流主要考慮以下方面：切口內(nèi)或手術(shù)區(qū)滲血未能完全止?。皇中g(shù)剝離組織范圍較廣，創(chuàng)面持續(xù)不明原因滲出血性液體；腦脊膜誤傷腦脊液漏；術(shù)后椎間隙感染等所致術(shù)后切口壓力過(guò)高，壓迫神經(jīng)組織，預(yù)防感染和組織粘連。

與所有脊柱外科手術(shù)一樣，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后同樣存在神經(jīng)損傷、椎間隙感染、血腫形成、臟器損傷、硬脊膜撕裂、手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后頸部疼痛和驚厥等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)來(lái)說(shuō)，PTED術(shù)系一種行小切口，通過(guò)內(nèi)窺鏡提供一個(gè)相對(duì)清晰視野來(lái)解除椎間盤(pán)壓迫的手術(shù)方式。從理論上來(lái)講，PTED術(shù)能有效地減少對(duì)組織的損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況顯著減少。本研究與相關(guān)報(bào)道情況基本吻合，非引流組切口張力不高，紗布凈重滲出量約為12ml，出現(xiàn)1例輕微腦脊液漏，未經(jīng)特殊處理。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，切口均為一期愈合，且術(shù)后神經(jīng)改善均為良好。這說(shuō)明PTED術(shù)后嚴(yán)重腦脊液漏及血腫的發(fā)生率已大大降低。而PTED術(shù)后仍有液體滲出，分析其原因可能是組織產(chǎn)生或引流管作為異物的反應(yīng)性滲出，也有可能是PTED術(shù)中用大量液體加壓沖洗導(dǎo)致細(xì)微的腦脊液漏。由于其滲出都是微量的，同時(shí)對(duì)比2組腦脊液漏處理方式，認(rèn)為輕微的腦脊液漏是不需要引流。

在術(shù)后感染防治方面，隨著PTED技術(shù)的成熟，手術(shù)室無(wú)菌環(huán)境的日益改善，抗生素的合理使用及PTED術(shù)中用大量液體沖洗，也大大降低術(shù)后感染的發(fā)生。一般的，我們認(rèn)為術(shù)后血腫的形成與術(shù)后切口感染關(guān)系密切。在上述比較中可知，PTED術(shù)血腫發(fā)生率低，出血量少，因而椎間隙感染發(fā)生率理論上也會(huì)低于傳統(tǒng)開(kāi)窗手術(shù)。Yeung等[7]報(bào)道9821例行經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)感染發(fā)生率為0.12%，其原因分析認(rèn)為，可能與術(shù)中穿刺使用過(guò)度和不當(dāng)有關(guān)。Payne等[6]比較脊柱后路手術(shù)術(shù)后非引流組與引流組切口感染相關(guān)性中，引流組103例，出現(xiàn)切口感染2例。非引流組97例，出現(xiàn)切口感染1例。本研究50例患者無(wú)1例發(fā)生切口感染及椎間隙感染，2組患者術(shù)后平均體溫沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，切口皆為一期愈合。這說(shuō)明避免機(jī)械污染，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，提高穿刺成功率，是預(yù)防PETD術(shù)后切口感染及椎間隙感染的關(guān)鍵。雖然在診斷意義上來(lái)講，我們留置引流管可以通過(guò)觀察引流液的量、引流液的顏色和改善來(lái)補(bǔ)充術(shù)后感染的診斷，但監(jiān)測(cè)患者體溫變化，觀察切口有無(wú)出現(xiàn)紅腫熱痛，評(píng)估術(shù)后疼痛情況，再結(jié)合患者的檢驗(yàn)結(jié)果，例如血象，血沉，超敏C反應(yīng)蛋白及影像學(xué)等更為合理。臨床運(yùn)用的引流管口徑小，極易因滲液而堵住或者返流。不恰當(dāng)使用引流管不但沒(méi)有降低感染發(fā)生率，反而增加潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，PTED術(shù)后常規(guī)留置引流在診斷和預(yù)防其術(shù)后感染上也并沒(méi)有體現(xiàn)出明顯益處。

2 引流術(shù)與PTED術(shù)后早期康復(fù)

椎間盤(pán)突出癥外科治療主要目的是減少椎間盤(pán)內(nèi)壓，減輕或者消除突出物對(duì)神經(jīng)壓迫。因此，患者的癥狀改善情況則成為了評(píng)價(jià)其臨床療效最直接的感官指標(biāo)。通過(guò)比較2組患者術(shù)后的疼痛緩解情況（VAS評(píng)分）及功能恢復(fù)情況（ODI指數(shù)），我們來(lái)評(píng)價(jià)引流術(shù)對(duì)PTED術(shù)后早期臨床療效。2組患者在住院時(shí)間上亦無(wú)明顯差異（P>0.05），認(rèn)為引流術(shù)對(duì)患者早期預(yù)后康復(fù)并沒(méi)有起積極作用，反而會(huì)使醫(yī)療護(hù)理工作不方便及增加醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)。

3 PTED術(shù)后引流與引流術(shù)的利弊

盡管PTED術(shù)優(yōu)點(diǎn)很多，我們以上討論認(rèn)為單純型不太復(fù)雜的腰椎間盤(pán)突出癥患者PTED術(shù)后不需要常規(guī)放置引流。但具體臨床工作是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，需要考慮的問(wèn)題很多?；颊呷绻嬖谧陨?xiàng)l件、凝血功能差、伴有脊柱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重鈣化、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤等等復(fù)雜情況，則這類患者出現(xiàn)并發(fā)癥，形成血腫的可能性就較大，PTED術(shù)后則應(yīng)該預(yù)防性使用引流，減少傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)和傷口裂開(kāi)的可能。

在引流方式上，有學(xué)者[10]曾比較脊柱手術(shù)術(shù)后引流采用普通引流與負(fù)壓引流之間的合理性，認(rèn)為采用普通引流與負(fù)壓引流在臨床療效上并沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但由于普通引流操作方便，減少了不少護(hù)理工作。同時(shí)負(fù)壓引流是無(wú)法自身調(diào)節(jié)，如果引流不及時(shí)，負(fù)壓消失，積液不能及時(shí)吸走，反而逆流，進(jìn)而使得引流管固定堵塞。因此，對(duì)于需要術(shù)后引流的患者，我們已達(dá)普遍共識(shí)的是不用負(fù)壓引流，而選用引流管或橡膠條等短期被動(dòng)引流。同時(shí)為防止引流管堵塞，引流物在達(dá)到引流目的前提下，盡早的拔除，一般放置時(shí)間宜為1～2天。

綜上所述，本文認(rèn)為單純、不太復(fù)雜的椎間盤(pán)突出癥PTED術(shù)后常規(guī)放置引流并沒(méi)有絕對(duì)益處，沒(méi)有顯性預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及提高手術(shù)療效。但考慮到臨床問(wèn)題的復(fù)雜性。椎間孔鏡減壓術(shù)術(shù)后是否放置引流要具體化，應(yīng)該根據(jù)患者自身?xiàng)l件、術(shù)中情況而考慮，充分權(quán)衡其利弊，聚焦于減少患者并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高臨床治療療效。由于本研究樣本量局限，并且沒(méi)有很多引流術(shù)的相關(guān)比較，仍需更大樣本量及循證醫(yī)學(xué)統(tǒng)籌整理數(shù)據(jù)加以支持。

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