倪明

摘要：心血管疾病是女性的頭號死因，在美國，每分鐘就有1名女性死于心血管疾病，其中絕大多數為冠心病。流行病學調查顯示，在中國女性的死因排序中，心臟疾病已超過腦卒中和腫瘤，成為頭號死因。多數女性甚至內科醫(yī)生都認為，女性不易患冠心病，這是一個亟需糾正的誤區(qū)。女性冠心病患者無論是吸煙患者或是被動吸煙患者，均會增加患者發(fā)生心血管風險事件概率，而戒煙是冠心病患者容易進行控制的危險因素，有效戒煙可以降低患者心血管風險，延長患者生命周期，保證患者生活質量。本文主要綜述煙草對女性冠心病患者冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的影響。

關鍵詞：女性;吸煙;冠心病;冠狀動脈病變;發(fā)病因素

中圖分類號：R541.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.018

文章編號：1006-1959（2019）15-0054-04

Abstract：Cardiovascular disease is the number one cause of death in women.In the United States， one woman dies of cardiovascular disease every minute， most of which is coronary heart disease. An epidemiological survey showed that in Chinese women's cause of death， heart disease has surpassed stroke and cancer， making it the number one cause of death.Most women and even physicians believe that women are not susceptible to coronary heart disease， which is obviously a misunderstanding. Women with coronary heart disease， whether smoking or passive smoking， increase the probability of cardiovascular risk in patients， and smoking cessation is a risk factor for easy control in patients with coronary heart disease. Effective smoking cessation can reduce cardiovascular risk and prolong the patient's cardiovascular risk. The patient's life cycle ensures the quality of life of patients.In this article， we reviews the effect of tobacco on the occurrence and development of coronary atherosclerosis in female patients with coronary heart disease.

Key words：Female;Smoking;Coronary heart disease;Coronary artery disease;Pathogenic factors;Smoking hazard

據臨床數據統(tǒng)計顯示，在發(fā)達國家冠心病的總體死亡率已出現下降趨勢，但女性群體中冠心病的發(fā)病率則呈現上升趨勢[1]。目前因心血管疾病導致死亡的女性患者已超過癌癥、意外傷害、慢性下呼吸道疾病等原因導致的死亡人數的總和[2]。當今女性不僅要承擔照顧家庭的重任，還要承受嚴峻的工作競爭，而且部分女性的受教育程度低于男性，女性不健康生活方式比較常見，心血管疾病的發(fā)生率較高[3]。目前已有大量研究證實，吸煙是導致冠心病發(fā)病的獨立危險因素，且吸煙對女性造成的損傷大于男性[4]。吸煙是女性冠心病的主要危險因素之一，尤其是50歲以下的女性。隨著“吸煙有害健康”這一觀念的深入人心，近幾十年人群吸煙的比例逐漸減小。以美國為例，1965年有51.9%的男性和33.9%的女性吸煙，到了1998年這一比例分別降至26.4%和22.0%，但女性吸煙人數的下降幅度明顯低于男性，這一情況在受教育程度低的女性人群中更為嚴重。因此，本文主要綜述煙草的危害、吸煙誘發(fā)冠狀動脈病變的機制以及戒煙在降低心血管疾病方面的優(yōu)勢，呼吁廣大女性遠離煙草，保護心臟，降低心血管疾病的發(fā)生。

1我國煙草流行現狀以及危害

2002年吸煙人口調查結果顯示，在我國吸煙人群已高達3.5億，被動吸煙人群5.4億[5]。每年約有100萬人因吸煙引發(fā)疾病死亡，其中冠心病屬于常見吸煙導致的疾病[6]。預計到2020年，我國將有200萬人因吸煙導致重大疾病而去世，且該數據會一直呈現上升趨勢，對我國人民健康以及家庭均造成嚴重影響[7]。

在煙草煙霧中，含有多種化學物質，上百種有害物質，致癌物質幾十種，與吸煙患者相比，二手煙霧的致癌物質與有毒化學物質的濃度更高。因此，煙草對被動吸煙者的危害更高[8]。煙草煙霧中含有一氧化氮（NO）、一氧化碳（CO）、氣象自由基等物質，均會對血管內皮因子造成損害，使患者血液粘稠度增加，導致血栓形成[9];另一方面，吸煙引起的患者機體炎癥反應以及氧化應激反應增強，對心血管疾病起到誘發(fā)以及加重作用[10]。尼古丁可以誘發(fā)血管內皮細胞凋亡，增加交感神經的興奮，導致患者血壓心率升高。研究顯示，主動吸煙患者與非吸煙患者相比，壽命將縮短10年，發(fā)生冠心病的時間將提前10年，還會增加患者猝死、腦卒中以及主動脈瘤形成的風險[11]。挽救生命最經濟的干預措施就是戒煙，戒煙可降低冠心病患者的遠期死亡風險[12]。有研究指出，戒煙5年以上人群再次發(fā)生腦卒中的風險與非吸煙人群基本相同[13]。

2吸煙是女性心血管疾病風險因素

目前已有大量研究證實，吸煙是心血管疾病發(fā)生的危險因素[15]。吸煙可以促進動脈粥樣硬化的進程和心血管事件的發(fā)生，而且這種作用在女性群體中更加明顯[16]。Liu Q等[17]在研究中指出，與非吸煙患者相比，第一次患心臟病的女性吸煙患者，平均年齡下降約15歲。肖琳等[18]研究認為，與非吸煙女性相比，吸煙女性患高血壓、糖尿病等疾病的年齡更早。Chang SC等[19]研究發(fā)現，吸煙可能會導致女性提前絕經，從而更早的步入更年期。吸煙女性冠心病的患病風險和死亡風險明顯高于同年齡的非吸煙女性[20]。與老年女性群體相比，代謝綜合征、糖尿病以及吸煙是導致50歲以下年輕女性患冠心病的最強預測因素[21]。

吸煙與其他心血管疾病危險因素可以起到協(xié)同作用，放大其他危險因素作用效應[22]。Chen M等[23]觀察高膽固醇血癥、吸煙以及高血壓對冠心病發(fā)病的影響情況，結果顯示，每個單因素均會增加患冠心病的概率，特別是其中兩個危險因素合并出現時，患者發(fā)生冠心病的概率明顯提高，而且其效應超過單純疊加關系。研究顯示，除降糖藥物利用、體重指數、飲酒、糖尿病家族史、年齡、心肌梗死家族史和鍛煉等相關因素外，每天吸煙超過15支的冠心病患者發(fā)生心血管風險的概率提高2倍以上[24]。吸煙導致心血管損害不僅僅是指主動吸煙患者，被動吸煙人群，特別是女性，同樣會增加心血管疾病的風險[25，26]。目前已有大量研究證實，女性被動吸煙可以增加心血管疾病的發(fā)病率[27-29]。在我國，女性被動吸煙的主要原因為丈夫吸煙，因此導致女性被動吸煙引發(fā)的心血管疾病致死率明顯升高[30]。

3 吸煙誘發(fā)冠狀動脈病變的機制

目前已有大量研究證實，吸煙會增加冠心病的發(fā)病率，但是對其具體的影響機制并未明確，煙草中所包含的尼古丁、多環(huán)芳香烴、焦油以及一氧化碳等，可以從多種途徑誘發(fā)冠狀動脈病變[27，32]。血管內皮功能障礙是動脈粥樣硬化的早期征象，主要指內皮依賴性舒血管因子和縮血管因子失衡，內皮修復功能下降。NO是內皮細胞合成的最重要內源性血管舒張因子之一，若合成減少，可造成內皮舒張功能障礙，進而使內皮細胞功能及結構受損。而血清NO合成減少，主要由內皮細胞一氧化氮合酶（eNOS）的表達及活性改變所致，這些改變可能與吸煙有關，也是造成血管內皮損傷的重要因素之一。吸煙可導致白細胞及細胞間黏附分子增加，引起冠心病患者血液中白細胞水平升高。白細胞增多不僅會引起全身炎癥反應，還可使心血管事件風險增加。白細胞通過細胞間黏附分子在血管內皮聚集，與內皮細胞相互作用并釋放各種炎癥介質導致內皮功能受損，參與冠狀動脈粥樣硬化進程。研究顯示[24]，吸煙不僅會增加白細胞的絕對數，還會引起中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞升高。

吸煙可以增加炎癥標志物以及多種炎癥介質，如C反應蛋白、白細胞介素-6、血栓素、腫瘤壞死因子-α以及前列腺素Ⅰ等，這些物質可通過不同途徑促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。高血脂是冠狀動脈粥樣硬化的主要危險因素，吸煙者血清膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯等水平明顯高于非吸煙人群。由于吸煙者和非吸煙者飲食結構可能存在差異，臨床試驗開展存在一定的局限性，吸煙引起血脂異常的機制尚未明確。有研究表明，吸煙引起血脂異常可能與胰島素抵抗有關，即胰島素抵抗可能是吸煙引起心血管疾病的關鍵環(huán)節(jié)[25]。吸煙者血小板數目、血小板凝聚性以及粘附性均明顯高于非吸煙者，將非吸煙者的正常血小板在吸煙患者的血清中暴露，血小板的凝聚性明顯增加，血小板失調與吸煙可降低血小板原性NO活性、降低血小板對內皮NO的敏感性有關。

4戒煙可降低心血管疾病發(fā)生率

吸煙可對機體造成非常嚴重的損傷，但部分損傷屬于可逆性損傷，在戒煙后，多數可自行修復[31]。據臨床數據統(tǒng)計顯示，戒煙后冠心病的發(fā)病率以及死亡率明顯降低[32]。與繼續(xù)吸煙患者相比，戒煙患者的病死率會明顯下降，而且與相關藥物治療相比，戒煙的效果更加明顯[33]。大數據研究顯示，在高血壓病史、糖尿病、年齡、隨訪時間、飲酒、鍛煉以及藥物服用等情況一致的前提下，戒煙患者發(fā)生心血管事件的概率明顯降低，且戒煙時間越久，發(fā)生心血管不良事件的概率越低，戒煙不足5年的患者發(fā)生冠心病的風險明顯高于戒煙20年以上的患者[34]。研究顯示，戒煙后患者的血管內皮舒張功能明顯改善，冠心病患者發(fā)生心血管不良事件概率隨之降低[35，36]。Nomura A等[37]的研究對短時間戒煙的療效分析，納入患者60例，分析其戒煙前和戒煙后6個月的血壓心率情況，結果顯示戒煙后患者的血壓、心率明顯降低，說明戒煙可以改善患者的動脈順應性。大量研究結果證實，戒煙可以降低心血管疾病的患病率，對于冠心病患者，戒煙可以有效降低患者心血管不良事件的發(fā)生率，提高患者生命質量[38]。需要說明的是，戒煙越早越好，任何時候戒煙都不晚，35歲以前戒煙，因吸煙引起心臟病的機會可降低90%，59歲以前戒煙，在15年內死亡的可能性僅為繼續(xù)吸煙者的一半，即使在60歲以后戒煙，其肺癌死亡率仍大大低于繼續(xù)吸煙者。

目前女性冠心病的發(fā)病率呈整體上升趨勢，對女性生命健康造成嚴重威脅。吸煙是導致女性出現心血管疾病的危險因素，針對冠心病患者，吸煙可以增加患者血管事件的發(fā)生，增加患者的死亡風險。同時吸煙可以與其他危險因素產生協(xié)同作用，促進促進疾病的發(fā)生。戒煙是降低心血管風險的最經濟的有效措施，疾控中心應當呼吁人民群眾，遠離煙草，保護心臟。

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收稿日期：2019-4-9;修回日期：2019-5-6

編輯/王朵梅