趙行琪 姜楠 林慶榮 胡巖君 余斌*

近年來(lái)，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者的數(shù)量不斷增加[1]，發(fā)生率為0.4% ～16.1%[2]。在處理此類(lèi)疾病所需面臨的兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是：如何判斷感染所波及的范圍;如何在徹底清除感染病灶后進(jìn)行有效的骨缺損重建。既往傳統(tǒng)的骨搬運(yùn)技術(shù)僅為骨的延長(zhǎng)技術(shù)，并不進(jìn)行局部抗生素載體使用，這樣在治療過(guò)程就容易出現(xiàn)兩種情況：搬運(yùn)骨端可能會(huì)出現(xiàn)骨硬化及骨吸收，造成搬運(yùn)端無(wú)法融合，需進(jìn)行翻修手術(shù)或是植骨治療[3];由于局部缺乏高濃度的抗生素，使得感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)大大提高。

故而，局部使用抗生素載體進(jìn)行骨缺損填充是很有必要的[3]。聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）是目前最常用的抗生素載體[4]，但由于其不可生物降解且生物相容性較差的特性，使得其在骨搬運(yùn)過(guò)程中能夠發(fā)揮的作用有限。與之相比，硫酸鈣是一種生物可降解材料，生物相容性佳且可載抗生素，使得其在感染性骨不連的治療中越發(fā)受到青睞。本文筆者即報(bào)道1 例脛骨感染性骨不連在骨搬運(yùn)技術(shù)治療中，聯(lián)合采用硫酸鈣載慶大霉素進(jìn)行骨缺損填充，并對(duì)其隨訪結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)。

1 病例資料

患者，女，18 歲。車(chē)禍致左側(cè)脛腓骨閉合性骨折，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定?；颊呒韧w健，無(wú)吸煙史。術(shù)后因切口愈合差以及反復(fù)流膿行多次清創(chuàng)手術(shù)，效果不佳。術(shù)后7 個(gè)月，患者行鋼板內(nèi)固定取出手術(shù)，切口問(wèn)題無(wú)明顯改善，仍間斷性流膿。

患者于傷后11 個(gè)月就診于本院，生命體征平穩(wěn)。專科查體可見(jiàn)右側(cè)小腿前內(nèi)側(cè)有一約20 cm 長(zhǎng)縱行切口瘢痕，局部有壓痛，手術(shù)瘢痕中段可見(jiàn)0.5 cm×0.5 cm 竇道，有膿性分泌物流出（見(jiàn)圖1A）。實(shí)驗(yàn)室血清炎癥因子檢查顯示患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC=5.93×109/L）[正常范圍，(4～10) ×109/L]、血沉（ESR=16.0 mm/1 h）[正常范圍（0 ～20）mm/1 h]以及C 反應(yīng)蛋白（CRP=1.6mg/L）[正常范圍（0～5）mg/L]皆在正常范圍之內(nèi)。X 線檢查結(jié)果示左側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)及后側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)（見(jiàn)圖1B、圖1C）?；赬 線檢查，該患者可明確診斷為骨不連。竇道的存在提示該患者可能存在感染，進(jìn)一步的核磁共振檢查提示該患者有一個(gè)脛骨中段有一5.8 cm×1.1 cm 的信號(hào)改變病灶，所以該患者的最終診斷為感染性骨不連（見(jiàn)圖1D）?？紤]徹底清創(chuàng)，去除這一感染病灶會(huì)造成較大的骨缺損，術(shù)前計(jì)劃對(duì)該患者采用骨搬運(yùn)技術(shù)聯(lián)合局部載慶大霉素硫酸鈣進(jìn)行骨缺損的修復(fù)重建。

圖1 A.患肢大體觀，可見(jiàn)左小腿前內(nèi)側(cè)手術(shù)瘢痕，瘢痕中段可見(jiàn)竇道滲液;B、C.患肢前后位及側(cè)位X線影像，脛骨內(nèi)側(cè)及后側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)（白色箭頭），斷端高信號(hào)影;D.MRI 檢查可見(jiàn)一5.8 cm×1.1 cm 感染病灶

患者體位：患者麻醉滿意后，取仰臥位，碘酒、酒精消毒后鋪無(wú)菌單。左下肢功能位狀態(tài)下，于脛骨中內(nèi)側(cè)安裝外固定架。

手術(shù)切口：以竇道中心做一約6 cm 的縱行切口，可見(jiàn)組織炎癥反應(yīng)明顯，大量膿液流出。

徹底清創(chuàng)：分離軟組織至脛骨，可見(jiàn)脛骨陳舊性骨折端未愈合，疤痕增生。對(duì)病灶骨組織及軟組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)，直至骨折兩斷端出現(xiàn)“紅辣椒征”（Paprika sign）[5]：用骨刀沿骨折端向上切除約4 cm 脛骨，向下切除約3 cm 脛骨。

截骨搬運(yùn)：使膝關(guān)節(jié)屈曲100°，在脛骨平臺(tái)前方斜坡處縱行切開(kāi)髕韌帶，暴露脛骨平臺(tái)，用開(kāi)口器開(kāi)窗，然后依次用7 號(hào)、8 號(hào)擴(kuò)髓鉆順行穿過(guò)截骨斷端至脛骨遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，骨刀切斷脛骨平臺(tái)下10 cm 截骨。

骨粉填充：用脈沖槍沖洗各手術(shù)切口及斷端骨髓腔，隨后將10cc 醫(yī)用硫酸鈣（Stimulan Rapid Cure, Biocomposites Ltd. Staffordshire, U. K.）與16 萬(wàn)單位的慶大霉素進(jìn)行均勻混合，填充至脛骨髓腔及去除死骨后的骨缺損部位，最后鎖緊外固定架。C 臂透視確認(rèn)脛骨上端骨搬運(yùn)處骨折對(duì)位對(duì)線良好，外固定架牢靠，以及載慶大霉素硫酸鈣填充脛骨骨髓腔及骨缺損處。再次大量生理鹽水沖洗各切口，逐層縫合各切口，無(wú)菌敷料及彈力繃帶包扎。

術(shù)中取多點(diǎn)組織進(jìn)行培養(yǎng)，術(shù)后培養(yǎng)結(jié)果顯示該患者為金黃色葡萄球菌感染。同時(shí)，組織病理學(xué)檢查亦確定該患者為慢性化膿性骨髓炎改變（見(jiàn)圖2）。所以，對(duì)該患者的最終診斷為脛骨感染性骨不連。

圖2 多點(diǎn)病灶組織病理學(xué)檢查： 可見(jiàn)局部死骨，有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，亦有纖維結(jié)締組織增生，骨小梁處有新生毛細(xì)血管長(zhǎng)入（A.×200;B.×400;C.×200;D.×100）

術(shù)后1 周患者開(kāi)始進(jìn)行骨搬運(yùn)，搬運(yùn)速度為1 mm/d，分4 次進(jìn)行。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查X 線，可見(jiàn)搬運(yùn)端新骨形成，同時(shí)硫酸鈣部分吸收（見(jiàn)圖3A）。術(shù)后2 個(gè)月，新骨礦化且硫酸鈣大部分吸收（見(jiàn)圖3B）。術(shù)后半年，硫酸鈣完全吸收，新骨進(jìn)一步礦化，同時(shí)可見(jiàn)新骨皮質(zhì)再通且接觸端（docking site）處骨折開(kāi)始愈合（見(jiàn)圖3C）。術(shù)后1 年，新骨基本完全礦化，髓腔再通，同時(shí)可見(jiàn)接觸端處骨折已達(dá)影像學(xué)愈合（見(jiàn)圖3D），隨后進(jìn)行外固定架拆除。

圖3 術(shù)后隨訪X 線檢查： A. 術(shù)后1 個(gè)月，搬運(yùn)端新骨形成，同時(shí)硫酸鈣部分吸收;B.術(shù)后2 個(gè)月，新骨礦化且硫酸鈣大部分吸收;C.術(shù)后半年，硫酸鈣完全吸收，新骨進(jìn)一步礦化，同時(shí)可見(jiàn)新骨皮質(zhì)再通且接觸端處骨折開(kāi)始愈合;D.術(shù)后1 年，新骨基本完全礦化，髓腔再通，同時(shí)可見(jiàn)接觸端處骨折已達(dá)影像學(xué)愈合

在整個(gè)骨搬運(yùn)過(guò)程中，患者未訴不良事件或是并發(fā)癥的發(fā)生。末次隨訪時(shí)間為術(shù)后18 個(gè)月，Paley 功能評(píng)分為優(yōu)秀，SF-36 量表評(píng)分為98 分（見(jiàn)圖4）。

圖4 術(shù)后18 個(gè)月患者左側(cè)脛骨X 線檢查：前后位及側(cè)位搬運(yùn)段新生骨礦化完全，搬運(yùn)段及接觸端骨折已愈合(A.前后位;B.側(cè)位)

2 討論

根據(jù)美國(guó)FDA 在1986 年的定義，骨不連為骨折術(shù)后半年未見(jiàn)骨折愈合且繼續(xù)連續(xù)觀察3 個(gè)月仍未在X線上看到骨折愈合征象的一種骨折并發(fā)癥?？梢愿鶕?jù)患者的病史以及X線表現(xiàn)進(jìn)行骨不連的診斷，同時(shí)可根據(jù)一系列的并發(fā)體征進(jìn)行感染性骨不連的診斷。而如何從感染范圍來(lái)判斷清創(chuàng)范圍的大小，骨折相關(guān)感染/骨折內(nèi)固定術(shù)后感染（fracture related infection，F(xiàn)RI）的診斷確立應(yīng)根據(jù)患者的病史、體征、影像學(xué)檢查、血清和/或局部炎癥因子水平以及病原微生物的培養(yǎng)結(jié)果，目前FRI 的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為組織病理學(xué)檢查[6]。

根據(jù)X 線檢查結(jié)果的皮質(zhì)連續(xù)性與否可以進(jìn)行骨不連的診斷，但X 線檢查反映性新骨形成等征象也僅能告訴我們“可能”存在感染。相比之下，核磁共振檢查可以清晰看到感染病灶并明確其范圍，比X 線檢查更為敏感。核磁的這一特性能夠幫助臨床醫(yī)師明確所需清創(chuàng)的范圍，徹底清除感染。另外，一些研究也指出，核磁共振檢查可在術(shù)后感染發(fā)生的1 ～2 d 即可發(fā)現(xiàn)感染[7]。

回顧本文的這一病例，其感染征象并不典型，血清炎癥因子結(jié)果也屬正常。既往研究指出，通過(guò)綜合WBC、ESR以及CRP 三個(gè)指標(biāo)的陽(yáng)性數(shù)量可幫助判斷骨不連患者是否存在感染。當(dāng)三者全部為陽(yáng)性時(shí)，骨不連患者可確診為感染性骨不連；當(dāng)三者全陰時(shí)，仍有19.6%的可能為感染性骨不連[8]。也就是說(shuō)，當(dāng)在評(píng)價(jià)以上三個(gè)血清炎癥因子時(shí)，不能因?yàn)槿叨紴殛幮约磁懦腥?，我們所提供的這例患者就屬于這一情況。

骨缺損的重建技術(shù)可根據(jù)缺損長(zhǎng)度選擇，骨搬運(yùn)技術(shù)通常用于缺損超過(guò)4 ～6 cm 的重建，與其他重建技術(shù)相比，其優(yōu)點(diǎn)在于相對(duì)微創(chuàng)、使用方便且可延長(zhǎng)部位多樣。感染性骨不連治療的關(guān)鍵在于如何在徹底清創(chuàng)形成大段骨缺損時(shí)對(duì)這一缺損進(jìn)行重建。傳統(tǒng)的骨搬運(yùn)技術(shù)在治療骨缺損時(shí)是不使用抗生素載體進(jìn)行填充的，僅僅是利用外固定架在截骨后進(jìn)行骨的搬運(yùn)延長(zhǎng)。在搬運(yùn)的過(guò)程中，使用抗生素載體，局部維持抗生素的高濃度，可以有效預(yù)防感染的復(fù)發(fā)。所以，推薦感染性骨不連在使用骨搬運(yùn)技術(shù)治療時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素載體填充骨缺損部位。

近年來(lái)，硫酸鈣作為抗生素載體在臨床上廣泛使用，尤其在慢性骨髓炎的治療方面取得令人非常滿意的效果。也有許多研究對(duì)比硫酸鈣和既往廣泛使用的PMMA 作為抗生素載體在感染性骨缺損治療上的優(yōu)劣。Howlin 等[9]的研究指出假體周?chē)腥镜闹委煏r(shí)，硫酸鈣載抗生素應(yīng)用可顯著降低甚至清除假體周?chē)M織及假體材料表面的生物膜形成，故而能夠降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜陌l(fā)生率。McKee 等[10]的一項(xiàng)RCT 研究分別比較了采用載抗生素的硫酸鈣與載抗生素的PMMA 治療慢性骨髓炎的臨床療效，其研究結(jié)果顯示硫酸鈣在清除感染的效果方面與PMMA 無(wú)顯著差異。另外，因硫酸鈣可被機(jī)體降解吸收，所以無(wú)需像PMMA 進(jìn)行二次手術(shù)取出。Mc Conoughey 等[11]也進(jìn)行了類(lèi)似的研究，其在結(jié)論中指出，硫酸鈣載抗生素抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的效果與PMMA 載抗生素效果相似甚至更優(yōu)。

本例患者的治療選擇硫酸鈣替代PMMA 作為骨缺損填充材料主要基于以下原因：PMMA 作為骨缺損填充材料時(shí)，因不可被機(jī)體降解，通常需進(jìn)行二次手術(shù)將其取出。而硫酸鈣的一大特點(diǎn)是可被人體降解吸收，這就意味著其所載抗生素釋放后并不會(huì)有異物殘留，不為生物膜的形成提供表面（后期局部抗生素水平低，達(dá)不到最低抑菌濃度，異物的留存為生物膜的形成提供可能）。此外，生物相容性以及成骨誘導(dǎo)性的比較上，硫酸鈣也是優(yōu)于PMMA 的[12]。不同塑形后，PMMA 與周?chē)M織接觸面積不定，繼而導(dǎo)致抗生素釋放速率不定，可能會(huì)影響抗菌效果。同時(shí)，PMMA 在植入機(jī)體后具有產(chǎn)熱效應(yīng)，無(wú)疑會(huì)影響與之相結(jié)合的熱敏感抗生素的抗菌效果[12]。另外，載抗生素后的硫酸鈣可在局部維持一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的高濃度抗生素環(huán)境[13]，其抗生素的釋放伴隨著自身的降解，因而能夠降低感染的復(fù)發(fā)率。感染性骨缺損局部放置硫酸鈣可起到占位效果，防止在搬運(yùn)過(guò)程中的軟組織卡壓、阻擋骨搬運(yùn)，這對(duì)于搬運(yùn)段在接觸端處與另一端相接髓腔再通是非常有利的。

綜上所述，感染性骨不連的診斷需多方面綜合考慮，血清炎癥因子水平正常并不能排除感染，骨感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為組織病理學(xué)檢查。作為一種近年來(lái)新興的抗生素載體，硫酸鈣可彌補(bǔ)PMMA 的諸多不足。本文所提供病例的診治過(guò)程表明，長(zhǎng)骨感染性骨不連，尤其是在徹底清創(chuàng)后存在較大骨缺損時(shí)，采用骨搬運(yùn)技術(shù)聯(lián)合局部載抗生素硫酸鈣治療時(shí)，可取得非常好的效果。