孔長(zhǎng)庚 吳多慶* 郭祥 王琮仁

對(duì)于嚴(yán)重軟組織損傷并缺損的開(kāi)放性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折（Gustilo Ⅲ型），采用分期手術(shù)治療，一期清創(chuàng)外固定架固定，軟組織情況穩(wěn)定后二期行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，雖然療效確切[1]，但仍存在二期內(nèi)固定術(shù)后切口感染、骨髓炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間增加，再入院率高的弊端[2-3]。因此，如何在早期、安全、更有效的治療皮膚軟組織撕脫并缺損的開(kāi)放性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。筆者自2013 年1 月至2017 年6 月按AO軟組織損傷分型一期內(nèi)固定原位植皮治療22 例AO/IO4-MT2-NV1 型（廣泛開(kāi)放性脫套，皮膚缺損/局限性肌肉損傷，限于單一筋膜間室/無(wú)神經(jīng)血管損傷）脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男14 例，女8 例;年齡32 ～56 歲，平均（45.3±3.5）歲; 骨折部位： 左側(cè)9 例，右側(cè)13 例; 致傷原因： 交通傷15例，高處墜落傷5 例，其他2 例。17 例患者傷口位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，5 例患者傷口位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)。傷后至手術(shù)時(shí)間2 ～8 h，平均（5.2±2.1）h。開(kāi)放性軟組織損傷按AO 分類(lèi)：18 例AO/IO4-MT2-NV1 型軟組織撕脫面積12 cm×20 cm ～15 cm×25 cm，4 例AO/IO4-MT2-NV1 型皮膚軟組織撕脫面積8 cm×12 cm ～10 cm×15 cm。骨折按AO 分型： 43-A2 型6 例，43-A3 型16 例; 5 例合并橈骨遠(yuǎn)端、肋骨骨折。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，患者取仰臥位，釆用連續(xù)硬膜外麻醉下對(duì)開(kāi)放創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)。按照先外后里、由淺入深的原則清創(chuàng)，順序依次為皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼[4]。手術(shù)遵循微創(chuàng)、BO 原則以及Ruedi-Allgower 提出的固定步驟[5]。先重建腓骨，腓骨骨折復(fù)位后采用彈性髓內(nèi)釘逆行固定，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。脛骨固定：根據(jù)術(shù)前DR 或CT 三維重建影像所示骨折移位情況，手法復(fù)位和（或）結(jié)合點(diǎn)狀復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗夾技術(shù)，使脛骨干及干骺端骨折達(dá)到復(fù)位，應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定。充分利用開(kāi)放軟組織窗，選擇足踝前外側(cè)間隙（趾長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)間隙），采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPO），由脛骨干骺端貼骨膜外置入合適長(zhǎng)度的“L”型鎖定加壓鋼板，使鋼板連接脛骨骨干、干骺端和脛骨遠(yuǎn)端穹窿部并用克氏針臨時(shí)固定。術(shù)中C 臂透視骨折復(fù)位及鋼板位置滿(mǎn)意置入合適鎖定螺釘固定，再次大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，吸干，創(chuàng)面止血，原位回植制作的全厚網(wǎng)狀皮片，采用封閉負(fù)壓引流裝置（VSD）技術(shù)加壓引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后靜脈滴注廣譜抗生素5 ～7 d 預(yù)防感染，加強(qiáng)VSD引流管理，足踝支具外固定3 周，術(shù)后1 周拆除負(fù)壓封閉引流裝置，術(shù)后3 周開(kāi)始鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉。定期隨訪指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，攝X 線片觀察骨折愈合情況。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者的植皮存活率、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及優(yōu)良率。踝關(guān)節(jié)功能： 按照Mazur 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)估方法分為差、中、良、優(yōu)4 個(gè)等級(jí)： 優(yōu)，＞92 分; 良，87 ～92 分; 可，65 ～86 分;差，＜65 分。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明踝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

本組22 例患者均獲得12 ～24 個(gè)月的隨訪，平均18 個(gè)月，18 例原位植皮一期存活，存活率81.8%，4 例43-A3/IO4-MT2-NV1 型發(fā)生植皮局限性液化壞死。4 例局限性液化壞死中，2 例壞死面積約3 cm×4 cm，切除壞死皮膚，創(chuàng)面新鮮后游離植皮，創(chuàng)面最終愈合; 2 例壞死面積約2 cm×2 cm，局部清創(chuàng)予以濕潤(rùn)燒傷膏換藥處理，創(chuàng)面均獲得愈合。無(wú)血管神經(jīng)損傷、創(chuàng)面感染、骨髓炎，骨折均在術(shù)后3 ～6個(gè)月骨性愈合，平均4.2 個(gè)月，未出現(xiàn)骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)功能按Mazur 評(píng)分法評(píng)定： 75 ～94 分，平均88.7 分; 優(yōu)7 例，良12 例，可3 例，差0 例，優(yōu)良率86.4%。

典型病例：患者，女，42 歲。右脛腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折（43-A3/IO4-MT2-NV1 型），一期VSD 聯(lián)合MIPO 技術(shù)治療（見(jiàn)圖1）。

圖1 A、B. 術(shù)前DR 片，右脛腓骨遠(yuǎn)端骨折(AO/43-A3 型); C、D. 術(shù)后第1 天DR 片，脛骨行“L”型鎖定鋼板，腓骨行彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定，骨折復(fù)位達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn);E、F.術(shù)后18 個(gè)月DR 片，脛腓骨遠(yuǎn)端骨折愈合良好;G、H.術(shù)前患肢內(nèi)外側(cè)大體照片，右小腿中下段后內(nèi)側(cè)皮膚軟組織開(kāi)放撕脫并缺損，外側(cè)皮膚套脫損傷; I-M. 術(shù)中患肢大體照片，皮膚軟組織在皮下組織層撕脫（真皮與深筋膜之間Ⅱb 型），肌肉軟組織損傷在內(nèi)后側(cè)，整個(gè)皮瓣撕脫面積約16 cm×22 cm，缺損面積約6 cm×8 cm，采用原位全厚網(wǎng)狀皮片植皮聯(lián)合封閉負(fù)壓引流裝置覆蓋;N、O.分別為術(shù)后1 周和2 周植皮大體照片，1 周時(shí)拆除封閉負(fù)壓引流裝置，植皮全存活，部分網(wǎng)孔及縫合皮緣壞死，予以濕潤(rùn)燒傷膏換藥術(shù)后2 周創(chuàng)面全愈合; P、Q. 術(shù)后18 個(gè)月大體照片，示足背伸、跖屈活動(dòng)功能基本正常

3 討論

3.1 開(kāi)放性骨折的早期評(píng)估和處理

開(kāi)放性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折多見(jiàn)于高能量損傷，常伴有骨折周?chē)鷩?yán)重的軟組織損傷及傷口不同程度的污染，早期正確的評(píng)估及處理對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。

3.1.1 術(shù)前評(píng)估及處理

3.1.2 全面評(píng)估

全面評(píng)估損傷程度并警惕潛在及深部損傷，臨床上最常用的Gustilo 分型，并不能夠全面評(píng)價(jià)開(kāi)放性骨折損傷程度，Brumback 等[9]研究表明，依據(jù)Gustilo 分型對(duì)開(kāi)放性骨折進(jìn)行分類(lèi)，其可靠性為中到差；其準(zhǔn)確性也不高，指導(dǎo)價(jià)值越來(lái)越滯后。而AO/ASIF 軟組織損傷分類(lèi)[10]是一種相對(duì)全面的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，可對(duì)開(kāi)放性骨折的皮膚、肌肉和肌腱、血管、神經(jīng)及骨的損傷程度作出詳細(xì)評(píng)價(jià)，雖然該分型系統(tǒng)條目過(guò)于繁多，但其指導(dǎo)價(jià)值更加適應(yīng)開(kāi)放性骨折分類(lèi)細(xì)化治療的今天。

3.1.3 徹底清創(chuàng)

徹底清創(chuàng)是開(kāi)放性骨折治療成功的關(guān)鍵因素，應(yīng)遵守盡早清創(chuàng)的基本原則，推薦在24 h 內(nèi)完成[11]。本組22 例脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者，開(kāi)放性軟組織損傷按AO 分類(lèi)，術(shù)前盡早應(yīng)用抗生素，傷后至手術(shù)時(shí)間2 ～8 h，平均（5.2±2.1） h，遵循上述評(píng)估及處理，所有患者創(chuàng)面無(wú)感染、骨髓炎病例發(fā)生。

3.2 TARPO 技術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展以及創(chuàng)傷骨科醫(yī)師臨床治療經(jīng)驗(yàn)的提高，近年來(lái)，對(duì)脛腓骨遠(yuǎn)端、踝關(guān)節(jié)周?chē)钦?，?yīng)用MIPO 技術(shù)取得了滿(mǎn)意的臨床效果，開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折采用踝前區(qū)入路聯(lián)合MIPO 技術(shù)即TARPO 技術(shù)[12（]關(guān)節(jié)內(nèi)的MIPO 技術(shù)，transarticular approach and percutaneous plate osteosynthesis）相對(duì)傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)有著諸多優(yōu)勢(shì)。具體表現(xiàn)在：微創(chuàng)建立內(nèi)置物通道，TARPO 技術(shù)從踝前區(qū)中間外側(cè)間隙（長(zhǎng)伸肌腱與趾長(zhǎng)伸肌腱之間的間隙）入路不做剝離，減少對(duì)軟組織的破壞，深層橫形切開(kāi)伸肌支持帶，在踝關(guān)節(jié)前方行有限切開(kāi)關(guān)節(jié)囊暴露踝關(guān)節(jié)，轉(zhuǎn)而進(jìn)入前外側(cè)間隙（趾長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)間隙），不暴露骨折端建立脛前肌下隧道。通過(guò)手法復(fù)位、點(diǎn)狀復(fù)位鉗等間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位，恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度、力線及糾正旋轉(zhuǎn)畸形，發(fā)揮微創(chuàng)外科處理軟組織，穩(wěn)定主要骨折，達(dá)到損傷控制骨科學(xué)要求。通過(guò)踝穴間隙入路直視下復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折并逆行插入“L”型鋼板，利用解剖鋼板模具作用，進(jìn)一步整復(fù)骨折端，成而減少?gòu)?fù)位時(shí)間。干骺端通過(guò)橫向釘孔排列，關(guān)節(jié)軟骨下打入多枚鎖定螺釘（Raft 技術(shù)）[13]，脛骨干段骨折遵循“長(zhǎng)鋼板、少螺釘、長(zhǎng)跨度、低密度”的固定原則[14-15]，達(dá)到關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣膱?jiān)強(qiáng)固定和干段骨折的彈性固定優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)43-A/IO4-MT2-NV1 型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行一期內(nèi)固定，先行腓骨骨折復(fù)位彈性髓內(nèi)釘而非鋼板固定，主要避免鋼板內(nèi)置物對(duì)軟組織空間擠占，同時(shí)減少對(duì)軟組織的剝離及血運(yùn)破壞，為植皮、骨折愈合提供良好的生物環(huán)境，而脛骨遠(yuǎn)端骨折采用TARPO 技術(shù)，患者均未出現(xiàn)骨折畸形愈合、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。當(dāng)然TARPO 技術(shù)治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折也有弊端，主要體現(xiàn)在：脛骨遠(yuǎn)端C3 型骨折，利用軟組織及踝關(guān)節(jié)間隙暴露視野有限，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位困難，復(fù)位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)加重軟組織損害;對(duì)于小腿前側(cè)及外側(cè)筋膜間室肌肉損傷，如從踝前區(qū)入路，則會(huì)導(dǎo)致軟組織壞死、內(nèi)固定物外露的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 VSD 技術(shù)在植皮創(chuàng)面修復(fù)中的重要性及其優(yōu)點(diǎn)

AO/IO4-MT2-NV1 型脛腓骨骨折主要伴有廣泛開(kāi)放性脫套、皮膚缺損以及局限性肌肉損傷。最原始的治療方法無(wú)論皮膚軟組織撕脫損傷情況如何，清創(chuàng)后直接原位縫合，導(dǎo)致極高的失敗率。隨著損傷創(chuàng)面修復(fù)重建技術(shù)的發(fā)展，除特別嚴(yán)重?fù)p傷的脫套病例外[16]，均可及時(shí)徹底清創(chuàng)全厚原位植皮，而輔助封閉負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)可獲得較高的存活率。VSD 技術(shù)使創(chuàng)面及植皮區(qū)處于一個(gè)封閉的環(huán)境，減少了創(chuàng)面跟外界的接觸，降低了院內(nèi)感染的發(fā)生率[17]；通過(guò)恒定的吸引壓力，使網(wǎng)狀植皮片均勻受壓，有利于皮片與肌肉軟組織基床的緊密貼覆，促進(jìn)了新生毛細(xì)血管及基底肉芽生長(zhǎng)，同時(shí)激活損傷區(qū)細(xì)胞的活力，啟動(dòng)修復(fù)基因的表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面上皮生長(zhǎng)[18]，提高植皮存活率；通過(guò)良好的負(fù)壓引流，使皮片下積血、創(chuàng)面炎性滲出物通過(guò)網(wǎng)孔及時(shí)被吸引清除，減少創(chuàng)面細(xì)菌繁殖及毒素反應(yīng)，進(jìn)一步減少了創(chuàng)面因積液發(fā)生感染的幾率[19]，目前的臨床證據(jù)表明，VSD 技術(shù)結(jié)合游離植皮治療大面積皮膚缺損，平均成活率高達(dá)94%[20]。本組22 例AO/IO4-MT2-NV1 型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者一期清創(chuàng)內(nèi)固定、原位植皮聯(lián)合VSD技術(shù)。原位植皮存活率81.8%，無(wú)感染發(fā)生，4 例發(fā)生植皮局限性液化壞死，其中2 例壞死面積約3 cm×4 cm，采用手術(shù)干預(yù)，切除壞死皮膚，創(chuàng)面新鮮后游離植皮，創(chuàng)面最終愈合；主要原因是封閉負(fù)壓引流裝置局部被血液凝固硬化壓迫植皮區(qū)缺血壞死，屬于護(hù)理不當(dāng)所致，應(yīng)術(shù)畢立即用大量生理鹽水沖洗負(fù)壓裝置，避免血液凝固，術(shù)后每日生理鹽水間斷沖洗3 ～4 次，并密切觀察封閉負(fù)壓引流通暢情況。

綜上所述，VSD 聯(lián)合MIPO 技術(shù)一期治療AO/IO4-MT2-NV1 型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折可獲得滿(mǎn)意的臨床療效，不失為有效的治療方法。當(dāng)然獲得一種好的治療方法，還需大樣本量、長(zhǎng)期隨訪、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究。