劉陽 彭昊* 黃冠予 方洪松 金志輝 陳森

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年患者，也是導(dǎo)致老年患者死亡或殘疾的一個(gè)重要因素。股骨粗隆間骨折占髖關(guān)節(jié)骨折的45%～50%，其中約40%為不穩(wěn)定型骨折[1]。Jin 等[2]研究表明，AO/OTA分型對于臨床治療方案的選擇更有指導(dǎo)意義。根據(jù)AO/OTA 分型，A2.2-A3.3 型定義為不穩(wěn)定型骨折[3]。隨著老齡化社會的到來，因老年患者大多伴有重度骨質(zhì)疏松癥，不穩(wěn)定型骨折的發(fā)生率也在不斷上升。目前，此類骨折多主張?jiān)缙谶M(jìn)行手術(shù)治療，主要使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）進(jìn)行內(nèi)固定，以獲得早期穩(wěn)定性，并避免其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。近年來，對PFNA 相關(guān)并發(fā)癥的研究不斷加深，有文獻(xiàn)報(bào)道對于高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折，螺旋刀片切出或穿透股骨頭、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率增高[6]。部分學(xué)者提出使用人工股骨頭置換術(shù)（artificial femoral head replacement，AFHR）治療高齡患者不穩(wěn)定型粗隆間骨折，以獲得早期負(fù)重及快速康復(fù)等優(yōu)勢[7]。本研究通過回顧性分析2015 年1月至2016 年6 月期間本院治療的47 位高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間患者，旨在于探究人工股骨頭置換術(shù)治療老年患者不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月至2016 年6 月我科收治的老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者47 例，患者年齡均≥70 歲，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，進(jìn)行充分術(shù)前評估，并由相同的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。AFHR 組患者27 例，男17 例，女10 例，平均年齡（81.26±4.87）歲，根據(jù)AO/OTA 分型，A2.2 型17 例，A2.3 型10 例。PFNA 組患者20 例，男11 例，女9 例，平均年齡（79.56±4.75）歲，A2.2 型13 例，A2.3 型7 例。本研究中患者均伴有骨質(zhì)疏松癥，并伴有不同程度的內(nèi)科疾病，如高血壓、2 型糖尿病、慢性支氣管炎及腔隙性腦梗塞等。兩組患者在性別、年齡、AO/OTA 分型以及內(nèi)科疾病方面相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥0.05），具有可比性（見表1）。

表1 患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 人工股骨頭置換術(shù)

采用硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，采用后外側(cè)入路，分離外旋肌，切開后關(guān)節(jié)囊。在距小粗隆1.5 cm 處進(jìn)行截骨，取出股骨頭。盡可能保留大骨片，復(fù)位大小粗隆解剖位置。以髓腔銼充分?jǐn)U髓，選擇合適型號假體（均使用ZIMMER?生物型Wagner 假體）并置入。探查臀中肌及其附著點(diǎn)，如有損傷則應(yīng)修復(fù)或重建。將外旋肌止點(diǎn)重建于小粗隆附近，大小粗隆的碎骨片可使用愛惜邦5 號線縫合固定或使用鋼絲捆扎。檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后，置入引流管1 根，在關(guān)節(jié)腔周圍做浸潤麻醉（0.5%羅哌卡因25 mL+1 mg/mL 腎上腺素0.25 mL+1 mg/10 mL 可樂定0.4 mL+30 mg/mL 酮洛酸0.5 mL+生理鹽水23.85 mL，共50 mL），逐層縫合。

1.2.2 PFNA 內(nèi)固定術(shù)

采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，在骨科牽引床上進(jìn)行復(fù)位，并使用C 臂機(jī)透視確認(rèn)。于股骨大轉(zhuǎn)子頂端5 cm 處做直切口，于梨狀窩處，大粗隆頂端偏內(nèi)側(cè)開孔，擴(kuò)髓并插入導(dǎo)針，C 臂透視確認(rèn)后入放主釘。打入螺旋刀片導(dǎo)針，C臂確認(rèn)后打入螺旋刀片并鎖定。擰入遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定釘，上釘尾螺栓后沖洗切口逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均使用抗生素治療2 d，均使用相同的靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后12 h 開始進(jìn)行踝泵功能鍛煉，術(shù)后1 d 復(fù)查血常規(guī)及血生化。AFHR 組患者術(shù)后24 h 在床上逐步行髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后2 d 拔除引流管并進(jìn)行常規(guī)抗凝治療（均使用低分子肝素），根據(jù)患者自身情況，可逐步在助行器輔助下負(fù)重行走。PFNA 組患者術(shù)后3 d 可于床上坐起，術(shù)后7 d 根據(jù)患者自身情況，于雙拐保護(hù)下進(jìn)行下地鍛煉（患肢不完全負(fù)重）。所有患者術(shù)后3 d 復(fù)查骨盆正位及髖關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片，術(shù)后1、2、4、6 個(gè)月均復(fù)查X 線片。為排除AFHR 組術(shù)中關(guān)節(jié)周圍浸潤麻醉的影響，所有患者均在術(shù)后3 d 進(jìn)行VAS 評分。分別于術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris 評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)及Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，同組患者治療前后的比較采用配對樣本檢驗(yàn)，所有的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均進(jìn)行了6 個(gè)月的隨訪，無1 例失訪或死亡，所有患者術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)置物斷裂、髖內(nèi)翻畸形、深部感染以及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。在隨訪期間，AFHR 組患者未發(fā)生假體下沉、松動或假體周圍骨折等并發(fā)癥，PFNA 組患者未發(fā)生螺旋刀片切出或穿出股骨頭等并發(fā)癥。術(shù)后AFHR 組出現(xiàn)1 例切口紅腫滲液，1 例尿道感染；PFNA 組出現(xiàn)1 例切口紅腫滲液，均通過持續(xù)換藥治療，最終均一期愈合。PFNA 組出現(xiàn)2 例骨折延遲愈合。

本研究中，AFHR 組患者術(shù)前Hb（100.041±9.630 g/L）、HCT（30.715±3.036 %）、ALB（35.789±2.796 g/L）與術(shù)后Hb（84.742±9.501 g/L）、HCT（26.019±2.949 %）、ALB（30.447±4.032 g/L）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。PFNA 組患者術(shù)前 Hb（101.332±13.000 g/L）、HCT（30.533±3.663 %）、ALB（36.167±2.772 g/L）與術(shù)后 Hb（92.000±12.400 g/L）、HCT（27.522±3.281 %）、ALB（31.922±3.533 g/L）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）（見表2）。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Hb、HCT 及ALB 數(shù)值組內(nèi)比較

兩組患者術(shù)前術(shù)后Hb、HCT 及ALB 差值進(jìn)行組間比較，AFHR 組Hb（15.303±6.533 g/L）、 HCT（4.674±2.054 %）與PFNA 組Hb（9.334±2.828 g/L）、HCT（3.011±1.211%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。AFHR 組 ALB（5.267±2.541 g/L）與PFNA 組ALB（4.224±1.574 g/L）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）（見表3）。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后Hb、HCT 及ALB 差值組間比較

本研究中，AFHR 組患者開始下地負(fù)重時(shí)間為術(shù)后2 ～5 d（平均3.07±0.68 d），PFNA 組患者開始下地負(fù)重時(shí)間為術(shù)后7 ～10 d（平均7.89±1.05 d），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。在手術(shù)時(shí)間方面，AFHR 組手術(shù)耗時(shí)63 ～104 min（平均79.96±9.76 min），PFNA 組手術(shù)耗時(shí)57 ～75 min（平均66.11±5.01 min），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后3 d 進(jìn)行VAS 評分，AFHR 組（3.41±0.64 分）與PFNA組（3.67±0.71 分）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行第一次Harris 評分，AFHR 組（66.93±5.57 分）與PFNA 組（36.89±4.14 分）比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行第二次Harris 評分，AFHR 組（77.74±3.07 分）與PFNA 組（65.56±6.89 分）比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）（見表4）。

表4 兩組患者手術(shù)時(shí)間、VAS 評分、Harris 評分組間比較

典型病例1：患者，男，84 歲，外傷致左股骨粗隆間骨折（AO/OTA A2.3 型），未合并其他損傷。伴有重度骨質(zhì)疏松癥，既往有高血壓病及Ⅱ型糖尿病病史，血糖控制欠佳，請內(nèi)分泌科會診調(diào)整血糖，麻醉科評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，于受傷后第4 天行人工股骨頭置換術(shù)治療，患者術(shù)后4 d 開始下地負(fù)重行走（見圖1）。

圖1 A.患者術(shù)前骨盆正位X 線片，患者小粗隆及大粗隆受累嚴(yán)重，呈粉碎性骨折，復(fù)位困難;B.患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片;C.患者術(shù)后3 d骨盆正位X 線片;D.患者術(shù)后3 d 髖關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片;E.術(shù)后6 個(gè)月患者功能恢復(fù)圖

典型病例2： 患者，女，78 歲。因摔傷致右股骨粗隆間骨折（A2.2 型），未合并其他損傷。既往患有2 型糖尿病，血糖控制可。麻醉科評估風(fēng)險(xiǎn)后，于受傷后第3 d 行PFNA 內(nèi)固定治療，術(shù)后7 d 開始不完全負(fù)重下地行走，隨訪期間未發(fā)生PFNA相關(guān)并發(fā)癥（見圖2）。

圖2 A.患者術(shù)前X 線片;B.患者術(shù)前CT 三維重建;C.患者術(shù)后3 d 的X 線片;D.術(shù)后6 個(gè)月患者功能恢復(fù)圖

3 討論

隨著老齡化社會的到來，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也在不斷上升。對于此類骨折，現(xiàn)階段的治療理念是早期手術(shù)介入，以降低病死率及病殘率，并避免長期臥床導(dǎo)致的壓瘡、肺部感染以及深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥[5,8]。但由于老年患者通常伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，因此導(dǎo)致骨折復(fù)位困難以及復(fù)位后穩(wěn)定性較差。對于此類骨折，臨床上主要使用PFNA 進(jìn)行內(nèi)固定治療，以獲得早期穩(wěn)定性并避免髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。PFNA 較人工股骨頭置換術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間更短、操作更簡單、出血量更少等優(yōu)勢，且病死率和住院費(fèi)用更低[9]。因此現(xiàn)階段老年患者不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療大多采用PFNA 內(nèi)固定，并獲得良好療效。隨著隨訪研究的不斷深入，PFNA 術(shù)后并發(fā)癥逐漸引起學(xué)者們的重視。本研究中，PFNA 組患者術(shù)后出現(xiàn)2 例骨折延遲愈合，并未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切出或穿出股骨頭、骨不連等并發(fā)癥，可能由于隨訪時(shí)間及樣本量不足所致。Makki 等[10]對36 例AO/OTA A3 型的老年患者使用PFNA 進(jìn)行治療，6 位患者在術(shù)后6 ～12 個(gè)月骨質(zhì)愈合，2 位患者骨折愈合時(shí)間大于1 年。Hélin 等[6]對比分析PFNA 治療老年患者穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型粗隆間骨折的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后螺旋刀片向上切出距離（穩(wěn)定型0.5±2.6 mm；不穩(wěn)定型2.3±6.0 mm）和向內(nèi)穿出距離（穩(wěn)定型0.5±2.6 mm；不穩(wěn)定型1.2±2.9 mm）方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Brunner 等學(xué)者對12 位不穩(wěn)定型粗隆間骨折的老年患者的隨訪研究中，術(shù)后發(fā)生3 例螺旋刀片穿出股骨頭[11]。雖然PFNA 的并發(fā)癥總體發(fā)生率仍然較低，但不可忽視這些并發(fā)癥帶來的嚴(yán)重后果。

人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型骨折成功率高，術(shù)后可迅速改善患肢功能，無需等待骨折愈合，患者在接受手術(shù)后早期即可下地活動，能夠顯著降低老年人群由于臥床引起的并發(fā)癥，達(dá)到快速康復(fù)的目的[12-14]。本研究中，AFHR組患者術(shù)后3 d 及1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評分以及術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間明顯優(yōu)于PFNA 組，AFHR 可迅速改善患者髖關(guān)節(jié)功能，早期進(jìn)行功能鍛煉，符合快速康復(fù)的理念。Sidhu 等學(xué)者使用AFHR治療高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折并進(jìn)行Harris評分，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后1 個(gè)月Harris 評分均值為（66±7）分，術(shù)后3 個(gè)月為（72±6）分，認(rèn)為AFHR 在治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折時(shí)有快速康復(fù)、低失敗率、術(shù)后負(fù)重時(shí)間早等特點(diǎn)[1]。在應(yīng)用相同靜脈鎮(zhèn)痛泵的條件下，AFHR 組患者與PFNA 組患者術(shù)后VAS 評分沒有顯著差異，表明兩種術(shù)式術(shù)后疼痛程度相當(dāng)。但是，AFHR 也有不足之處，相比PFNA 來說，該術(shù)式出血量較多、手術(shù)時(shí)間較長、對術(shù)者技術(shù)要求高。術(shù)前術(shù)后Hb 及HCT 數(shù)值差異可反映手術(shù)失血量，本研究中AFHR 組失血量顯著高于PFNA 組。此外，AFHR 相關(guān)并發(fā)癥（如假體周圍骨折、假體下沉、假體松動等）并未在本研究中發(fā)現(xiàn)，可能是因?yàn)殡S訪時(shí)間以及樣本量不足導(dǎo)致的。白蛋白是人體血漿中的重要成分，低蛋白血癥可導(dǎo)致組織修復(fù)能力以及抗感染能力下降，通過測量術(shù)前術(shù)后白蛋白變化水平可評估手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激程度以及患者預(yù)后情況[15]。本研究中兩組患者白蛋白變化水平組間對比無明顯差異，說明兩種術(shù)式對患者機(jī)體打擊程度以及預(yù)后無明顯差異。從筆者的經(jīng)驗(yàn)來看，圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸的合理使用可有效降低出血量；術(shù)中輕柔操作，盡可能復(fù)位較大的骨折塊，保持良好的前傾角度及軟組織的平衡都能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。

AFHR治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的遠(yuǎn)期療效仍有較大爭議。?zkay n 等學(xué)者進(jìn)行了18 個(gè)月的長時(shí)間隨訪，通過Harris 評分評估髖關(guān)節(jié)功能，結(jié)果表明AFHR 的短期療效明顯優(yōu)于PFNA，但長期療效（術(shù)后18 個(gè)月）不如PFNA[16]。但是在Fichman 等學(xué)者對58 位高齡不穩(wěn)定型骨折患者的對比研究中，兩種術(shù)式在遠(yuǎn)期療效方面無明顯差異[17]。Sun 等[18]學(xué)者也提出使用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的遠(yuǎn)期療效良好，并能縮短骨質(zhì)愈合時(shí)間。本研究隨訪時(shí)間較短，因此在評估遠(yuǎn)期療效方面有所不足，因此仍需大樣本長時(shí)間的隨訪研究來評估AFHR 與PFNA 治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，筆者認(rèn)為AFHR 允許患者早期負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后能迅速改善患肢功能，符合快速康復(fù)的理念，既可有效避免長期臥床所導(dǎo)致的相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，顯著降低病殘率以及病死率，又可以避免骨質(zhì)疏松時(shí)，內(nèi)固定物無法有力固定帶來的骨不連、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，在短期療效方面優(yōu)于PFNA，故可作為治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法。但由于其手術(shù)技術(shù)要求高，出血量較多、手術(shù)時(shí)間長，因此需要根據(jù)患者的實(shí)際情況及手術(shù)醫(yī)師熟練程度進(jìn)行選擇。