徐建平 李妹霞* 左楊斌 林國兵 李平生

現(xiàn)代社會，高能量損傷日益增多，各種創(chuàng)傷引起的四肢開放性損傷、粉碎性骨折、毀損傷頻發(fā)，此類高能量損傷常常導(dǎo)致局部軟組織壞死、創(chuàng)口感染，或者大量骨缺損。巨大骨缺損已成為臨床骨科醫(yī)師的棘手問題，其病程遷延難愈，治療效果欠佳，給患者帶來了巨大痛苦[1]，臨床處理困難。對于常見的巨大骨缺損的修復(fù)一直是骨科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2013 年1 月至2017 年5 月我院收治的39 例成人脛骨大段骨缺損患者資料：硫酸鈣介導(dǎo)的Masquelet 技術(shù)治療的23 例納入硫酸鈣組，男15 例，女8 例，骨缺損長度為（7.3±1.8） cm；傳統(tǒng)常規(guī)的Masquelet 技術(shù)治療的16 例納入常規(guī)組，男12 例，女4 例，骨缺損長度為（7.4±1.9）cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 硫酸鈣誘導(dǎo)膜技術(shù)組

選用腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)分兩個階段，第一階段徹底清理骨缺損區(qū)，對死骨、硬化骨、無血運(yùn)骨進(jìn)行切除，消滅感染，如有必要，可對患者的軟組織進(jìn)行修復(fù)，后將硫酸鈣與抗生素混合填充骨缺損區(qū)域，抗生素常為萬古霉素，填充形狀為棒狀，后將骨斷端位置連接，并以軟組織將硫酸鈣包裹后，進(jìn)行筋膜、皮膚縫合，最后進(jìn)行固定。本階段手術(shù)結(jié)束后的20 ～60 d 內(nèi)，可進(jìn)行第二階段手術(shù)，確?；颊吒腥镜玫搅己每刂疲浗M織愈合情況較好，接觸外固定后切開軟組織、誘導(dǎo)膜，暴露硫酸鈣，并將部分硫酸鈣取出，隨后將白色纖維膜打通，確保膜囊腔、骨髓腔連通，并選擇自體骨或者骨替代材料，填充于膜腔內(nèi)，使缺損的空腔填充好，然后縫合誘導(dǎo)膜，最后將骨斷端進(jìn)行內(nèi)固定，隨后以軟組織將其覆蓋，應(yīng)確保軟組織血供豐富，最后縫合皮膚。

典型病例：患者，男，55 歲。因“車禍致右小腿毀損傷5 h”急診入院，入院后行“右脛腓骨開放性骨折伴骨缺損清創(chuàng)支架外固定術(shù)”；2 周后行“右脛骨下段骨缺損抗生素硫酸鈣填充術(shù)”；50 d 后行“右小腿骨缺損自體髂骨植骨術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)好（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前骨壞死缺損；B.術(shù)前CT 示骨缺損；C.硫酸鈣介導(dǎo)的誘導(dǎo)膜技術(shù)第一階段；D.第二階段填充自體骨；E.術(shù)后3 個月X 線片示骨折初步愈合；F.術(shù)后1 年X 線片示骨完全愈合；G.術(shù)后1 年三維CT 示骨愈合；H.術(shù)后功能恢復(fù)圖片

1.2.2 常規(guī)誘導(dǎo)膜技術(shù)組

麻醉方式選用腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)分兩個階段，第一階段的主要工作為徹底清理骨缺損區(qū)，對死骨、硬化骨、無血運(yùn)骨進(jìn)行切除，消滅感染，如有必要，可對患者的軟組織進(jìn)行修復(fù)，后將骨水泥與抗生素混合填充骨缺損區(qū)域，抗生素常為萬古霉素，填充形狀為棒狀，后將骨斷位置連接，并以軟組織將骨水泥包裹后，進(jìn)行筋膜、皮膚縫合，最后進(jìn)行固定。本階段手術(shù)結(jié)束后的20 ～60 d 內(nèi)，可進(jìn)行第二階段手術(shù)，確保患者感染得到良好控制，軟組織愈合情況較好，接觸外固定后切開軟組織、誘導(dǎo)膜，暴露骨水泥，并將骨水泥取出，隨后將白色纖維膜打通，確保膜囊腔、骨髓腔連通，并選擇自體骨或者骨替代材料，填充于膜腔內(nèi)，使缺損的空腔填充好，然后縫合誘導(dǎo)膜，最后將骨斷端進(jìn)行內(nèi)固定，隨后以軟組織將其覆蓋，應(yīng)確保軟組織血供豐富，最后縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉

兩組患者均常規(guī)頭孢二代抗生素使用48 h 預(yù)防傷口感染。術(shù)后及時行患肢正側(cè)位DR 檢查，明確植骨情況和骨折對位對線情況。每個月定期復(fù)查脛骨正側(cè)位DR，確保骨折力線良好，同時評估骨痂生長情況，直到骨折區(qū)有大量骨痂生長，骨折愈合后，才可拆除外固定架，患肢漸進(jìn)性功能鍛煉，視情況逐步負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

收集并比較兩組病例的骨愈合時間、完全負(fù)重時間、術(shù)后并發(fā)癥情況及末次隨訪時的Iowa 膝關(guān)節(jié)評分、Iowa 踝關(guān)節(jié)評分、SF-36 量表得分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用檢驗(yàn)，以＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

39 例的隨訪時間為11 ～36 個月，平均（20.5±7.5）個月。硫酸鈣組2 例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，囑加?qiáng)護(hù)理定期換藥后好轉(zhuǎn)；1 例切口感染，予以加強(qiáng)換藥，敏感抗生素使用后治愈；常規(guī)組1 例髂骨切口處感染，加強(qiáng)換藥后延遲4 d 拆線；3例釘?shù)栏腥荆瑖诩訌?qiáng)護(hù)理定期換藥后好轉(zhuǎn)；1 例術(shù)后4 周感染復(fù)發(fā)，再次行第一階段手術(shù)后感染控制，于術(shù)后6 個月獲骨愈合；1 例術(shù)后3 周發(fā)現(xiàn)切口有膿性分泌物流出，取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)后應(yīng)用敏感抗生素治療，癥狀得到控制；1 例因過早負(fù)重發(fā)生鋼板失效、斷裂，改為脛骨髓內(nèi)釘固定后獲骨愈合。硫酸鈣組的骨愈合時間為16 ～26 周，平均（20.85±4.31）周，完全負(fù)重時間為 16 ～ 32 周，平均（23.17±6.93）周。常規(guī)組的骨愈合時間為12 ～36 周，平均（28.86±6.47）周，完全負(fù)重時間為 16 ～ 40 周，平均（32.87±6.79）周。兩組患者的骨愈合時間、完全負(fù)重時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（=4.944，＜0.000 1；=4.636，＜0.000 1）（見表1）。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及骨愈合時間、完全負(fù)重時間比較

末次隨訪時，39 例患者均可在無痛狀態(tài)下完全負(fù)重行走。硫酸鈣組2 例下肢短縮1.5 cm，1 例下肢短縮1 cm；常規(guī)組2 例下肢短縮1 cm，1 例踝關(guān)節(jié)背伸受限，均不影響正常生活，未予特殊處理。末次隨訪時兩組的膝、踝關(guān)節(jié)Iowa評分及SF-36 得分均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），但組間相同時間點(diǎn)的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05，見表2）。

表2 兩組患者術(shù)前及末次隨訪時的膝、踝Iowa 評分及SF-36 得分比較

表2 兩組患者術(shù)前及末次隨訪時的膝、踝Iowa 評分及SF-36 得分比較

注：*與術(shù)前相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。

組別 例數(shù) Iowa 膝關(guān)節(jié)評分（分） Iowa 踝關(guān)節(jié)評分（分） SF-36 得分（分）術(shù)前 末次隨訪 術(shù)前 末次隨訪 術(shù)前 末次隨訪硫酸鈣組 23 45.3±6.2 92.1±5.9* 32.1±4.9 89.9±4.9* 51.8±12.3 79.2±9.6*常規(guī)組 16 44.6±5.9 0.413 93.1±5.9* 31.6±5.9 88.2±4.7* 51.2±11.2 77.5±10.5*值 - 0.401 0.679 0.503 0.309 0.161images/BZ_22_511_1778_536_1804.png值 - 0.681 0.699 0.515 0.577 0.749 0.872

3 討論

3.1 誘導(dǎo)膜技術(shù)的生物學(xué)基礎(chǔ)及作用

在骨缺損區(qū)域填充骨水泥、硫酸鈣等物質(zhì)20 ～60 d后，局部可形成誘導(dǎo)膜，它是對填充物組織反應(yīng)的產(chǎn)品。內(nèi)層屬于上皮細(xì)胞層，其為滑膜樣，其中含有大量的上皮細(xì)胞、微血管；外層屬于成纖維細(xì)胞層，其中含有大量的膠原纖維、微血管。誘導(dǎo)膜主要組成為成纖維細(xì)胞。據(jù)文獻(xiàn)報道，在人體內(nèi)形成的誘導(dǎo)膜與正常骨膜相比，每克誘導(dǎo)膜組織內(nèi)蘊(yùn)含的活細(xì)胞數(shù)量遠(yuǎn)超正常骨膜，約為11 倍。誘導(dǎo)膜內(nèi)有著大量的浸潤淋巴細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)膜內(nèi)CD 淋巴細(xì)胞約為正常骨膜內(nèi)CD 淋巴細(xì)胞的31 倍[2]。這一情況證明，誘導(dǎo)膜內(nèi)存在活躍度更好的免疫細(xì)胞補(bǔ)充。間充質(zhì)干細(xì)胞在誘導(dǎo)膜中較為豐富，其與正常骨膜內(nèi)的間充質(zhì)干細(xì)胞擴(kuò)充表現(xiàn)十分接近，成骨潛質(zhì)較好，對患者的骨重建十分有益。

在手術(shù)的第一階段，將填充物置入骨缺損區(qū)域中，能夠避免軟組織出現(xiàn)塌陷后占領(lǐng)骨缺損部位，以保障后續(xù)植骨空間。在手術(shù)的第二階段，將填充物取出后，將自體骨替換填充物植入，以誘導(dǎo)膜隔離自體骨、軟組織，確保骨骼具備獨(dú)立、封閉的成長空間，保留、聚集骨祖細(xì)胞、有關(guān)因子，且相對獨(dú)立的空間能夠隔絕感染、炎癥等不良因素干擾，同時避免了自體骨被吸收。

對于感染引起的骨缺損，填充物尤其是硫酸鈣中，可以混入萬古霉素，硫酸鈣更好地提高緩釋藥物的緩釋功能，在萬古霉素的釋放過程中，骨缺損部位感染情況被藥物控制。有實(shí)驗(yàn)指出，將硫酸鈣介導(dǎo)誘導(dǎo)膜技術(shù)應(yīng)用，相比單一誘導(dǎo)膜修復(fù)、或單一植骨而言，能夠產(chǎn)生較好的骨缺損修復(fù)效果。

3.2 硫酸鈣誘導(dǎo)膜技術(shù)特點(diǎn)、臨床運(yùn)用優(yōu)勢及方法

運(yùn)用誘導(dǎo)膜的技術(shù)原理，主要是以下幾個步驟，首先通過硫酸鈣填充骨缺損區(qū)，其次形成誘導(dǎo)膜，然后通過誘導(dǎo)膜釋放的成骨因子以及誘導(dǎo)膜內(nèi)的松質(zhì)骨共同作用，加快骨缺損處的骨修復(fù)。在二期治療過程中，在誘導(dǎo)膜內(nèi)填充了松質(zhì)骨，誘導(dǎo)膜具有豐富的血液供應(yīng)，能分泌BMP-2、VEGF 等相關(guān)生長因子，發(fā)揮骨再生誘導(dǎo)的強(qiáng)大作用[3-4]。誘導(dǎo)膜作為隔離媒介，可以很好地阻斷軟組織、疤痕等長入骨缺損端，同時預(yù)防外部炎癥介質(zhì)進(jìn)入，給骨缺損區(qū)營造一個良好的成骨環(huán)境，避免炎癥和骨吸收的發(fā)生。因此誘導(dǎo)膜還具有機(jī)械性包裹隔離和輔助固定的作用[5]，同時也對填充骨松質(zhì)及缺損區(qū)起輔助穩(wěn)定作用。操作細(xì)節(jié)注意：一期手術(shù)時清創(chuàng)應(yīng)該徹底進(jìn)行，徹底清除壞死及感染的軟組織、壞死及感染的骨質(zhì)，壞死骨質(zhì)可通過放松止血帶，鉆孔了解骨端創(chuàng)面滲血情況確定。必要時可用沖洗器脈沖沖洗，并放置引流。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，硫酸鈣在骨缺損中起著重要作用[6-7]，涉及感染的骨缺損一期硫酸鈣填充時必須使用抗生素混合的硫酸鈣。硫酸鈣填充骨缺損區(qū)時，必需超出骨缺損兩斷端各1 ～2 cm，以保證銜接連續(xù)性好，術(shù)中同時還要估算硫酸鈣填充量，避免過多切口關(guān)閉困難，過少支撐性不佳。手術(shù)關(guān)閉切口時必須要有血運(yùn)良好的軟組織覆蓋創(chuàng)面，必要時行皮瓣修復(fù)覆蓋。二期切開誘導(dǎo)膜取出硫酸鈣填充物時必須小心保護(hù)，切不可破壞誘導(dǎo)膜。二期誘導(dǎo)膜內(nèi)填充松質(zhì)骨前必須打通雙側(cè)髓腔，自體松質(zhì)骨首選，異體骨骨量不超過1∶3，注意誘導(dǎo)膜無創(chuàng)縫合關(guān)閉，于引流管誘導(dǎo)膜外留置。

在第一階段的外固定、內(nèi)固定應(yīng)用過程中，應(yīng)當(dāng)確保固定的牢靠性，確保軟組織能夠良好生長，避免在活動過程中，硫酸鈣對形成后的誘導(dǎo)膜造成破壞。如患者處于化療、放療過程中，或第一階段手術(shù)20 ～60 d 后，患者骨缺損區(qū)域的感染情況仍未得到良好控制，應(yīng)當(dāng)將第二階段手術(shù)的開始時間往后延長，確保患者身體條件、骨缺損局部情況能夠允許開展手術(shù)。需保障骨缺損的骨斷端健康及血管床良好，以保證進(jìn)行第二階段手術(shù)時，植入骨能夠獲得較好血運(yùn)。骨缺損區(qū)域進(jìn)行硫酸鈣的填充、塑性時，應(yīng)注意兩邊斷端得到較好包裹，誘導(dǎo)膜囊內(nèi)的空間較骨缺損大，以實(shí)現(xiàn)自體骨、骨斷端之間的良好愈合。應(yīng)先行計算骨缺損體積，并以此為依據(jù)，統(tǒng)計需應(yīng)用的硫酸鈣、萬古霉素用量，調(diào)配正確的比例，避免硫酸鈣內(nèi)的萬古霉素用量過多出現(xiàn)腎損傷，或用量過少難以實(shí)現(xiàn)有效殺菌。

在進(jìn)行第二階段的手術(shù)之前，應(yīng)當(dāng)保障誘導(dǎo)膜囊腔中的感染得到良好控制，或已消滅感染，術(shù)前2 個月應(yīng)定期進(jìn)行血沉、C 反應(yīng)蛋白的檢查，時間間隔為2 周，直至連續(xù)復(fù)查3 d 后，結(jié)果仍然正常。在第二階段手術(shù)中，取出硫酸鈣，將自體骨植入前，應(yīng)將纖維膜兩端、髓腔打通，在放置負(fù)壓引流管過程中，為避免出現(xiàn)術(shù)后水腫，應(yīng)正確放置引流管，將其放入誘導(dǎo)膜外軟組織的間隙中，而非誘導(dǎo)膜內(nèi)，防止誘導(dǎo)膜中出現(xiàn)成骨因子損失。進(jìn)行自體骨的移植時，應(yīng)當(dāng)將囊膜腔內(nèi)完全填滿，避免留下死腔，降低術(shù)后感染的風(fēng)險。在縫合誘導(dǎo)膜的過程中，應(yīng)注重張力大小，避免太大導(dǎo)致誘導(dǎo)膜出現(xiàn)破裂。在進(jìn)行骨缺損斷端的固定時，應(yīng)當(dāng)固定牢靠，防止影響骨斷端愈合，或出現(xiàn)骨連接不正的情況。使用的自體骨通常為松質(zhì)骨，如患者的骨缺損范圍較大，患者的松質(zhì)骨難以支持用量時，可采用同種異體骨、皮質(zhì)骨、人工骨植入，但應(yīng)注意，替代骨的含量與松質(zhì)骨相比，比例應(yīng)低于1∶3，以防影響成骨效果。故而，應(yīng)注意，松質(zhì)骨仍為填充誘導(dǎo)膜囊腔的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其大小應(yīng)低于1 ～2 mm3[8]。

誘導(dǎo)膜技術(shù)為治療大段骨缺損提供了較好的方式，該項(xiàng)術(shù)式的應(yīng)用性、適應(yīng)性較為廣泛，手術(shù)操作較為簡便，能夠用在因創(chuàng)傷性感染、切除惡性骨腫瘤后出現(xiàn)的骨缺損，特別是對前者而言，這一方法具有強(qiáng)大的療效。在傳統(tǒng)的誘導(dǎo)膜技術(shù)的基礎(chǔ)上，硫酸鈣介導(dǎo)的誘導(dǎo)膜技術(shù)有著更大的優(yōu)勢，給廣大骨缺損患者帶來更大的福音。