潘朝暉 趙玉祥 薛山 李洪飛 高朋 王劍利*

良性骨腫瘤和瘤樣病變刮除術(shù)后遺留的腔隙性骨缺損，往往以骨及其替代材料填充或者曠置不予填充[1]。鑒于人工骨材料來(lái)源廣泛，具有良好的骨傳導(dǎo)性，避免了自體骨供區(qū)損傷、來(lái)源有限以及同種異體骨傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)，臨床常用以替代自體或同種異體骨，填充良性骨病變刮除術(shù)后的腔隙性骨缺損。近年來(lái)，隨著可供臨床選擇的人工骨種類不斷增多，有關(guān)人工骨植入后的骨重塑、并發(fā)癥等問(wèn)題愈發(fā)得到關(guān)注[2-4]。由于目前人工骨的選擇多依賴于材料的可獲得性和術(shù)者傾向，迫切需要對(duì)各種性能的人工骨開展長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究，以提供更多的循證依據(jù)。

多孔生物陶瓷骨為新型復(fù)合人工骨，其化學(xué)成分為-磷酸三鈣（TCP）和生物玻璃（CaO-Na2O-MgO-P2O5）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，該材料的吸收和新骨形成、新生血管長(zhǎng)入以及鄰近長(zhǎng)入血管的多核巨細(xì)胞活動(dòng)關(guān)聯(lián)[5]。該人工骨填充兒童良性骨腫瘤刮除術(shù)后骨缺損22 例，4 年內(nèi)有11 例材料完全降解[6]。成人的骨代謝活躍程度相對(duì)低，本研究旨在總結(jié)多孔生物陶瓷人工骨植入成人良性骨病變刮除術(shù)后骨缺損的骨愈合、材料降解及并發(fā)癥發(fā)生等情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本科2013 年1 月至2017 年6 月骨腫瘤和瘤樣病變患者的資料。本組32 例，其中男17 例，女15 例，平均年齡34.2 歲（18 ～57 歲）。纖維結(jié)構(gòu)不良9 例，單純骨囊腫5 例，內(nèi)生軟骨瘤4 例，非骨化纖維瘤3 例，骨樣骨瘤3 例，其他良性骨病變8 例。術(shù)前均行X 線、CT 及MRI 等影像學(xué)檢查，明確累及骨皮質(zhì)、軟組織或關(guān)節(jié)面情況。從影像學(xué)和結(jié)構(gòu)性的角度對(duì)病變進(jìn)行分級(jí)[1]：Ⅰ級(jí)（殘壁完整）5例；Ⅱ級(jí)（壁變?。?8 例；Ⅲ級(jí)（壁有缺損或缺口）9 例。測(cè)量病變寬度A、深度B 和高度C，視病變形狀，分別按圓柱形病變0.785×ABC（ ×A/2×B/2×C）或球形病變0.52×ABC（4/3× ×A/2×B/2×C/2）計(jì)算病變大小[7]。平均病變體積25.0 cm3（0.1 ～169.6 cm3）。單純刮除16 例，輔以內(nèi)固定16 例。平均植入人工骨4.0 g（0.2 ～10 g）。

1.2 手術(shù)方法

參照影像學(xué)資料，明確骨腫瘤或瘤樣病變的位置。分層顯露骨皮質(zhì)后開窗，清除病變、高速磨鉆打磨殘壁后，植入陶瓷人工骨，明膠海綿覆蓋。缺損大的病變，以發(fā)生骨折部位或最薄骨皮質(zhì)處為優(yōu)先植入部位。對(duì)病理骨折或預(yù)計(jì)術(shù)后骨折風(fēng)險(xiǎn)大的病變輔以內(nèi)固定。

1.3 隨訪評(píng)估

定期門診復(fù)查，拍X 線片，必要時(shí)行CT 和MRI 檢查。改良Neer 氏法[1]評(píng)估骨愈合、材料吸收和病變復(fù)發(fā)。Ⅰ級(jí)，完全愈合：原病變的骨缺損區(qū)完全或基本完全被放射學(xué)可見的新生骨填充（有或無(wú)小于1 cm 非進(jìn)展性放射透光區(qū)）; Ⅱ級(jí)，部分愈合： 原病變的骨缺損區(qū)不完全愈合和/或小于50%的移植物吸收，且皮質(zhì)厚度足以防止發(fā)生骨折; Ⅲ級(jí)，病變持續(xù)：原病變區(qū)的移植物吸收或持續(xù)放射透光區(qū)大于50%，和/或皮質(zhì)薄有潛在骨折風(fēng)險(xiǎn); Ⅳ級(jí)，病變復(fù)發(fā)： 活檢證實(shí)原病變清除的區(qū)域或原殘留透光區(qū)再出現(xiàn)進(jìn)展性病變。Goslings和Gouma 氏法[8]評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥： 0 級(jí)（無(wú)害），Ⅰ級(jí)（暫時(shí)缺陷，未再手術(shù)），Ⅱ級(jí)（再手術(shù)后恢復(fù)），Ⅲ級(jí)（永久破壞/失能），Ⅳ級(jí)（死亡），Ⅴ級(jí)（原因不清的過(guò)早死亡）。評(píng)估患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生紅腫、滲液等不良事件。平均隨訪1.8 年（0.5 ～6 年），術(shù)后1 周內(nèi)的X 線片顯示完全填充25 例、不全填充7 例，軟組織或關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)植骨材料。半年后材料輪廓清晰，與周圍骨界限可辨，發(fā)生病理骨折的骨折線消失。1 年以上隨訪23 例，材料輪廓變模糊，大部分患者植入材料的體積無(wú)明顯變化，7 例出現(xiàn)骨皮質(zhì)增厚，2 例初始不全填充周圍的透光帶消失，僅1 例出現(xiàn)材料明顯吸收。2 年以上隨訪11 例，7 例骨皮質(zhì)增厚仍明顯，3 例可見材料完全吸收，1 例不全填充的透光帶縮小。均未見病變復(fù)發(fā)征象。1 例取股骨近端內(nèi)固定物。2 例股骨和1 例肱骨行CT 檢查，原開窗的骨皮質(zhì)已完全愈合。Neer 分級(jí)： Ⅰ級(jí)6 例，Ⅱ級(jí)26 例（見表1）。1 例手部?jī)?nèi)生軟骨瘤在術(shù)后2個(gè)月發(fā)生材料周圍骨折，行支具保守治療，Gosling 和Gouma并發(fā)癥分級(jí)Ⅰ級(jí)。所有患者疼痛消失，均恢復(fù)肢體正常功能，鄰近關(guān)節(jié)功能均正常。典型病例見圖1、圖2。

表1 患者的一般資料、手術(shù)和隨訪情況

（續(xù)表）

典型病例1：患者，男，28 歲。左股骨纖維結(jié)構(gòu)不良，行病變刮除人工骨植骨內(nèi)固定術(shù)（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前X 線片;B.術(shù)后2 d X 線片;C.術(shù)后1 年X 線片;D.術(shù)后3 年X 線片;E.術(shù)后6 年X 線片，NeerⅠ級(jí);F.術(shù)中顯示刮除后骨缺損;G.術(shù)后6 年CT，開窗骨皮質(zhì)已愈合，髓腔內(nèi)殘留片狀高密度影;H、I.術(shù)后6 年肢體功能良好

典型病例2：患者，女，21 歲。左肱骨纖維結(jié)構(gòu)不良伴病理性骨折，行病變刮除人工骨植骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（見圖2）。

圖2 A.術(shù)前X 線片;B.術(shù)后1 周X 線片;C.術(shù)后1 年X 線片;D.術(shù)后2 年X 線片;E.術(shù)后3 年X 線片NeerⅠ級(jí);F、G.術(shù)后3 年肢體功能良好

3 討論

正確診斷、緩解疼痛、保留或恢復(fù)功能、減少并發(fā)癥一直是治療良性骨腫瘤和瘤樣病變的共識(shí)。盡管微創(chuàng)技術(shù)治療某些良性骨腫瘤和瘤樣病變獲得了較為滿意的療效，開放式病變刮除仍為目前較常用的一種手術(shù)治療良性骨病變的方法。

3.1 骨缺損植骨

骨缺損是否需要植骨尚存爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為該類骨缺損隨著血腫的填充、侵入的多能干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，可自行重塑，無(wú)需填充[9]。Hirn 等[7]認(rèn)為股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端良性骨腫瘤刮除術(shù)后直徑小于5 cm 的骨缺損無(wú)需植骨，10周后完全負(fù)重，但后期發(fā)生骨折或關(guān)節(jié)炎的幾率與骨缺損的大小相關(guān)。Yanagawa 等[10]發(fā)現(xiàn)未填充的骨缺損區(qū)術(shù)后1 年CT 顯示皮質(zhì)骨增厚，但骨腔內(nèi)幾乎沒有新骨形成。體積大于70 cm3的骨缺損曠置后初始骨重塑反應(yīng)為皮質(zhì)骨增厚，以后形成跨越缺損區(qū)的骨性分割，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高[11]。主張以具有骨傳導(dǎo)性能的材料填充骨缺損的學(xué)者則認(rèn)為植骨能促進(jìn)骨愈合，利于缺損腔更完全的骨重塑，降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)[12]。筆者體會(huì)不能單獨(dú)以骨缺損的量作為考量植骨的要素，而應(yīng)以缺損對(duì)骨強(qiáng)度和患肢功能康復(fù)的影響作為參考。如考慮術(shù)后發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)較高或者影響患肢的早期康復(fù)，即使骨缺損的直徑或體積較小，也要植骨。

3.2 填充材料和劑量

目前，理想的填充材料和劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。不同成分的人工骨植入病變刮除后腔隙性骨缺損的表現(xiàn)迥異。生物玻璃可增強(qiáng)成骨細(xì)胞活力，促進(jìn)局部骨轉(zhuǎn)換，刺激骨皮質(zhì)增厚，但填充骨缺損后存留時(shí)間超過(guò)14 年[12]。還有研究發(fā)現(xiàn)，生物活性玻璃修復(fù)良性骨腫瘤刮除后骨缺損的平均骨愈合時(shí)間為4.7 個(gè)月，比同種異體骨所需時(shí)間短[13]。Calcibon（ -TCP 為主要成分的人工骨）植入17 ～72 歲良性骨病變患者術(shù)后骨缺損隨訪50 個(gè)月未見吸收[4]。超孔-TCP 植入3～65歲良性骨病變患者術(shù)后2 年，超過(guò)50%的材料被吸收[14]。此外，目前對(duì)于人工骨填充劑量的判斷多依賴于臨床。填滿充實(shí)殘留的骨腔，可提升骨強(qiáng)度，有利于骨腔完全重塑[15]。施加擠壓力有破壞材料的微孔結(jié)構(gòu)之虞[16]。同種異體骨植入后拍片發(fā)現(xiàn)有24 例填充不完全，其中3 例6 ～12 個(gè)月后轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆畛鋄1]。本研究納入年齡18 ～57 歲成年良性骨病變患者，刮除術(shù)后松散填充含有-TCP 和生物玻璃兩種成分的超孔陶瓷人工骨，植骨量0.2 ～10 g，部分病例病灶體積與植骨量之間差異較大，看似為本組研究的一個(gè)不足。分析原因除了病灶體積、內(nèi)固定因素對(duì)骨殘腔大小的影響外，起初未充分植骨主要考慮到費(fèi)用的因素，但隨訪發(fā)現(xiàn)患者亦能獲得良好骨愈合。后來(lái)對(duì)于植骨量大的患者，改為“關(guān)鍵部位”植骨，即在內(nèi)固定支持的前提下，將人工骨優(yōu)先放在骨折端和（或）骨皮質(zhì)強(qiáng)度弱的部位。本組有7 例填充不全的患者均取得了滿意的骨愈合和功能恢復(fù)（見圖3）。材料吸收時(shí)間短則1 ～2 年，長(zhǎng)的隨訪3 ～4 年仍可見部分植入材料影。但是本組例數(shù)很少，其可靠性仍待驗(yàn)證。

圖3 患者，男，19 歲，右股骨纖維結(jié)構(gòu)不良伴病理骨折，行病變刮除人工骨植骨內(nèi)固定術(shù)的正位X 線片：A.術(shù)前，白箭頭示骨折線;B.術(shù)后3 d，植入材料散在分布于骨折端和骨皮質(zhì)變薄的區(qū)域;C.術(shù)后1 年骨折愈合，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)增厚，大部分材料吸收;D.術(shù)后2 年外側(cè)骨皮質(zhì)增厚，殘留少量材料;E.術(shù)后3 年材料完全吸收

3.3 相關(guān)并發(fā)癥

現(xiàn)階段商品化的人工骨并非是解決骨缺損的萬(wàn)全之策，植入材料所引發(fā)的并發(fā)癥，如切口滲液、延遲愈合、骨折等尤其不能掉以輕心。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)27 例填充Calcibon 的患者隨訪50 個(gè)月，1 例特發(fā)性股神經(jīng)麻痹，1 例股骨遠(yuǎn)端骨折，1 例傷口延遲愈合，還有2 例因術(shù)后疼痛取出內(nèi)固定[4]。自固化磷酸鈣有皮膚壞死的報(bào)道[17]。復(fù)合成分的人工骨材料發(fā)生并發(fā)癥的原因較復(fù)雜。31 例良性骨病變填充GeneX?（硫酸鈣和-TCP 復(fù)合物）術(shù)后1.5 ～7.1 個(gè)月，3 例切口延遲愈合，2 例因軟組織內(nèi)炎性囊腫導(dǎo)致疼痛和腫脹，Goslings和Gouma 分級(jí)4 例Ⅰ級(jí)，1 例Ⅱ級(jí)[18]?？赡苡捎诹蛩徕}吸收時(shí)發(fā)生液化反應(yīng)，局部軟組織pH 下降所致。植入硫酸鈣/TCP 的87 例患者術(shù)后27 周，有13 例觀察到與病變復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)的放射透光區(qū)，其中1 例再手術(shù)證實(shí)非病變復(fù)發(fā)，12 例平均隨訪77 周透光區(qū)仍未完全消失。產(chǎn)生透光區(qū)的原因可能是由于硫酸鈣快速吸收，殘留TCP 塌陷所致。其余74 例，1 例出現(xiàn)骨折，4 例病變復(fù)發(fā)[19]。本組未見切口不良事件，有1 例19 歲女性患者，因左手食指內(nèi)生軟骨瘤，行骨皮質(zhì)開窗、病灶刮除，植入人工骨1 g，術(shù)后第2 個(gè)月做抗阻力擰緊動(dòng)作時(shí)發(fā)生植入物周圍骨折，骨折端無(wú)移位，經(jīng)支具外固定2 個(gè)月后骨愈合。提示手部良性骨病變刮除術(shù)后，早期應(yīng)避免做類似活動(dòng)?？紤]骨巨細(xì)胞瘤患者單純刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，筆者采用微波消融輔助治療，未納入本研究組，所以本組良性骨病變刮除術(shù)后的復(fù)發(fā)率低于文獻(xiàn)報(bào)道。

綜上所述，生物陶瓷人工骨填充成人良性骨腫瘤和瘤樣病變術(shù)后骨缺損骨愈合良好，并發(fā)癥少，但材料降解所需時(shí)間較長(zhǎng)。本研究?jī)H為單中心回顧性分析，所含病例數(shù)較少，仍需多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究以更客觀評(píng)估此材料的臨床應(yīng)用價(jià)值。