孫一 徐佳 劉生和 文根 韓培 柴益民*

脛骨是骨折后骨不連及骨感染的好發(fā)部位，臨床上處理較為棘手[1-2]，且徹底清創(chuàng)后常伴發(fā)大段骨缺損。傳統(tǒng)的治療方式如松質(zhì)骨移植、游離骨塊移植、復(fù)合組織瓣移植、肌瓣填塞并聯(lián)合內(nèi)固定等，但由于骨髓炎復(fù)發(fā)、供區(qū)損傷以及局部軟組織條件較差等因素使得感染性骨不連的傳統(tǒng)處理方式并不十分令人滿意[3]。

以短縮-延長和骨搬運(yùn)為代表的外固定牽張成骨技術(shù)，通過外固定及遠(yuǎn)離感染灶的正常骨干骺端截骨延長術(shù)，重建截除的骨感染區(qū)域[4]。相比于傳統(tǒng)的治療方式，外固定更適用于大段骨缺損，感染缺損部位不引入移植骨及內(nèi)植入物，減少了感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本研究回顧性收集2011 年8 月至2015 年8 月本院骨科應(yīng)用短縮-延長或骨搬運(yùn)治療的34 例脛骨感染性骨不連患者的臨床資料，旨在分析這兩種技術(shù)治療脛骨感染性骨不連的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年8 月至2015 年8 月本院骨科應(yīng)用短縮-延長或骨搬運(yùn)治療的脛骨感染性骨不連的患者共34 例。感染性骨不連的診斷通過病史、癥狀體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查及微生物培養(yǎng)結(jié)果等方式確定。其中，男29 例，女5 例;年齡23 ～69 歲，平均（45.7±11.2）歲; 平均隨訪時間為24～60 個月，平均36.7 個月;先前手術(shù)4.8 個/人（2～7 個/人）;受傷原因： 車禍傷25 例，碾壓傷4 例，高處墜落傷5 例; 微生物培養(yǎng)： 金葡菌11 例，銅綠假單胞菌7 例，陰溝腸桿菌5例，大腸埃希菌4 例，鮑曼不動桿菌2 例，糞腸球菌2 例，肺炎克雷伯菌2 例，表皮葡萄球菌（MRSCONS）1 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

脛骨感染性骨不連診斷： 骨折超過9 個月，骨折部位連續(xù)3 個月負(fù)重后疼痛，影像學(xué)無明顯的愈合跡象即可診斷為骨不連[5]。本研究中感染性骨不連的診斷是在骨不連診斷的基礎(chǔ)上，通過皮膚軟組織表面竇道形成、流膿等癥狀、體征，結(jié)合影像學(xué)上骨折端蟲蝕樣改變、局部密度異常增高、死骨形成及邊緣溶解，傷口分泌物微生物培養(yǎng)結(jié)果及既往開放傷或傷口污染嚴(yán)重病史綜合得出。對于X 線、CT 無法準(zhǔn)確診斷的患者，可加做PET-CT 進(jìn)行確診并評估感染侵襲范圍。

1.3 手術(shù)方法

所有患者的處理均經(jīng)過清創(chuàng)去除壞死、感染骨及軟組織，隨后通過短縮-延長或骨搬運(yùn)重建清創(chuàng)后的骨缺損。清創(chuàng)力求徹底清除感染壞死組織。

1.3.1 清創(chuàng)

患者全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉后取仰臥位，患肢常規(guī)應(yīng)用止血帶。于脛骨前外側(cè)作一縱行切口。若有手術(shù)史或伴軟組織缺損或感染者，則按原入路或軟組織缺損進(jìn)行清創(chuàng)并逐層分離至病變部位，盡量減少對局部血運(yùn)的破壞。若有內(nèi)植入物，則小心取出。隨后徹底清除斷端壞死感染骨及軟組織，清除竇道并打通髓腔。應(yīng)根據(jù)擬采用的治療方法選擇清創(chuàng)方式，對于擬行短縮-延長的患者行橫向清創(chuàng)；而擬行骨搬運(yùn)的患者可按常規(guī)縱向清創(chuàng)。術(shù)中拭子法或組織活檢法采取培養(yǎng)。應(yīng)用雙氧水、碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗病變部位。視傷口感染情況，嚴(yán)重者采用外固定支架暫時固定，并用VSD 覆蓋創(chuàng)面，待傷口清潔后二期重建骨缺損；感染較輕者一期行短縮-延長或骨搬運(yùn)，并根據(jù)軟組織情況直接關(guān)閉、局部皮瓣、游離皮瓣處理軟組織缺損。

1.3.2 短縮-延長或骨搬運(yùn)

預(yù)先安裝好外固定支架，可選用單邊或環(huán)形架。外固定支架一般選擇3 個固定單元，并分別安裝于截骨遷移段的近端、遠(yuǎn)端和遷移段。單邊外固定支架的每個固定單元為通過3 個半釘固定的夾塊；環(huán)形外固定支架的固定單元為2 個全環(huán)及固定的2 根克氏針、1 根半釘。當(dāng)病灶靠近關(guān)節(jié)時，外固定支架應(yīng)過關(guān)節(jié)。安裝好外固定后于病灶遠(yuǎn)處通過微創(chuàng)鉆孔或線鋸截骨。本研究中清創(chuàng)后34 例患者均存在不同程度的骨缺損。術(shù)中在短縮的同時使用Doppler 超聲監(jiān)測足背動脈和脛后動脈血流，以不影響遠(yuǎn)端血供為安全短縮的界限。外固定安裝完成及截骨后，采用C 型臂X 線機(jī)透視，確認(rèn)斷端對位對線及外固定安裝情況。根據(jù)軟組織情況選擇植皮、皮瓣或直接關(guān)閉軟組織傷口，留置引流管，植皮處打包。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染、鎮(zhèn)痛和消腫等藥物治療?？股叵劝凑战?jīng)驗用藥，待術(shù)中微生物培養(yǎng)結(jié)果回報后，換用敏感的抗生素。術(shù)后3 d 內(nèi)根據(jù)引流量拔除引流管。每日對傷口及釘?shù)捞庍M(jìn)行消毒，并更換敷料。術(shù)后調(diào)整延長器對截骨處加壓，7 ～10 d 后以每次0.25 mm、每日4 次的速度或每次0.5 mm、每日2 次的速度進(jìn)行延長。術(shù)后2 d 開始進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)和股四頭肌的功能鍛煉。若患者外固定支架不經(jīng)過踝關(guān)節(jié)，則應(yīng)用綁帶將踝關(guān)節(jié)懸吊置于中立位以防止攣縮。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)固定的穩(wěn)定性制訂具體的康復(fù)計劃。術(shù)后2 周拆線，并可在保護(hù)下部分負(fù)重。完全負(fù)重需在骨遷移結(jié)束后進(jìn)行。

1.5 評價指標(biāo)

骨折愈合過程中每1 ～2 個月隨訪一次，臨床愈合后6 ～12 個月隨訪一次。隨訪期間，對患肢關(guān)節(jié)的功能、長度、畸形情況，延長進(jìn)程以及有無并發(fā)癥等進(jìn)行評估。延長進(jìn)程及牽張成骨段礦化通過影像學(xué)檢查評估?；颊咦罱K的結(jié)果由改良Paley 評估系統(tǒng)，對患者的骨愈合、畸形（MPTA、LDTA、PPTA、ADTA）、長度欠缺（LLD）、復(fù)發(fā)感染、軟組織愈合、關(guān)節(jié)攣縮（ROM）、疼痛、回歸工作情況及患者滿意程度進(jìn)行評價[6]。隨訪中對接端愈合不良者可于對接端行植骨清理，有軟組織嵌頓者同時修整。

2 結(jié)果

本研究的34 例脛骨感染性骨不連患者，經(jīng)過平均36.7（24 ～60）個月的隨訪，平均愈合時間為（12.0±3.4）個月（4 ～24 個月），平均外固定指數(shù)EFI 為1.7 月/cm。改良Paley 評估系統(tǒng)評價，骨愈合結(jié)果優(yōu)26 例，良7 例，差1例，骨愈合優(yōu)良率97%；功能結(jié)果優(yōu)23 例，良10 例，差1例，功能優(yōu)良率97%。隨訪期間無病例再次發(fā)生骨髓炎。并發(fā)癥主要包括：釘?shù)捞幯装Y反應(yīng)11 例（32.4%），釘?shù)栏腥?3 例（38.2%），對接端皮膚軟組織嵌頓9 例（26.5%），對接端愈合不良10 例（29.4%），膝關(guān)節(jié)攣縮2 例（5.9%），足下垂4 例（11.8%）。

本研究34 例患者中采用短縮-延長治療10 例，骨缺損長度為2.9±1.7（1.5 ～8.0）cm，骨愈合時間為（7.2±2.4）個月（4 ～12 個月），EFI 為1.4 月/cm；采用骨搬運(yùn)治療24例，骨缺損為7.8±3.4（3 ～12）cm，骨愈合時間為（14.6±4.4）個月（6 ～24 個月），EFI 為1.8 月/cm。

典型病例1：患者，女，38 歲。左脛骨開放性骨折術(shù)后感染性骨不連。外院曾在骨折端外包裹并植入骨水泥，此次手術(shù)將骨水泥取出、感染清創(chuàng)后行骨搬運(yùn)治療（見圖1）。

圖1 A.外院外固定術(shù)后9 個月余，脛骨感染性骨不連;B.X 線片示大段清創(chuàng)后骨缺損及在環(huán)形支架下脛骨近端截骨骨搬運(yùn);C.術(shù)后隨訪18 個月X 線片示骨缺損關(guān)閉，對接端愈合良好，予以拆除外固定支架;D.術(shù)后18 個月拆除外固定后X 線平片表現(xiàn);E.術(shù)后22 個月功能圖

典型病例2：患者，男，31 歲，左脛骨感染性骨不連，采用短縮-延長治療（見圖2）。

圖2 A.術(shù)中清創(chuàng)后短縮3.0 cm; B. X 線片示術(shù)后4 個月隨訪時情況，患者1.5 個月骨搬運(yùn)到位，X 線片示延長段正在礦化; C.術(shù)后7 個月拆除外固定后X 線平片表現(xiàn);D.拆除外固定后外觀情況

3 討論

脛骨感染性骨不連清創(chuàng)后，常造成大段的骨缺損，很多病例同時伴發(fā)軟組織缺損，以及多發(fā)性竇道、多重耐藥菌感染、鄰近關(guān)節(jié)僵硬及肢體畸形等情況[1-3]。傳統(tǒng)的治療方法為植骨聯(lián)合內(nèi)固定處理骨不連，而軟組織缺損則通過局部或游離皮瓣覆蓋[4]。這不但要求醫(yī)生具有高超的顯微外科技巧，對患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及供區(qū)損傷均較大。此外，傳統(tǒng)治療的方法還存在感染復(fù)發(fā)、骨不連、肢體長度短縮、畸形等并發(fā)癥[5-6]。

Ilizarov 報道外固定技術(shù)處理骨髓炎成功的案例后[7]，外固定技術(shù)被認(rèn)為更適合感染性骨不連及慢性骨髓炎的治療。短縮-延長或骨搬運(yùn)并不在病灶區(qū)域進(jìn)行骨移植或放置內(nèi)植物，而是在遠(yuǎn)離病灶的區(qū)域通過截骨遷移的技術(shù)逐漸閉合缺損，使感染復(fù)發(fā)率大大降低。同時短縮-延長或骨搬運(yùn)適合不同長度骨缺損的重建，尤為適合感染性骨不連中骨段清除后產(chǎn)生的大段骨缺損的處理，并在骨遷移的過程中通過調(diào)節(jié)可糾正短縮成角及對線等畸形情況。此外，短縮-延長或骨搬運(yùn)還避免了供區(qū)的并發(fā)癥，在外固定支架的支撐下，患者可早期部分負(fù)重并進(jìn)行功能鍛煉[8-10]。自20 世紀(jì)90 年代以來，多位學(xué)者均研究應(yīng)用短縮-延長或骨搬運(yùn)處理感染性骨不連，并報道了良好的骨愈合及功能結(jié)果[11-14]。本研究的34 例脛骨感染性骨不連患者，通過短縮-延長或骨搬運(yùn)治療后最終均獲得骨性愈合。平均愈合時間為（12.0±3.4）個月（4 ～24 個月），平均外固定指數(shù)EFI 為1.7 月/cm。改良Paley 評估系統(tǒng)評價，骨愈合結(jié)果優(yōu)26 例，良7 例，差1例；功能結(jié)果優(yōu)23 例，良10 例，差1 例。隨訪期間無病例再次發(fā)生骨髓炎。證實了外固定應(yīng)用于脛骨感染性骨不連具有良好的療效及預(yù)后。筆者認(rèn)為，應(yīng)用外固定技術(shù)治療脛骨感染性骨不連的關(guān)鍵在于清創(chuàng)的徹底。通過徹底清除斷端壞死感染骨及軟組織，清除竇道并打通髓腔，從而極大地減少感染的復(fù)發(fā)率；另一方面，短縮-延長或骨搬運(yùn)技術(shù)為清創(chuàng)后的大段骨缺損重建提供了強(qiáng)有力的保障。術(shù)中應(yīng)根據(jù)擬采用的治療方法選擇清創(chuàng)方式，對于擬行短縮-延長的患者行橫向清創(chuàng)，即切口設(shè)計及軟組織剝離盡量與肢體縱軸垂直，使得短縮后軟組織缺損得以關(guān)閉而非形成菱形缺損;而擬行骨搬運(yùn)的患者可按常規(guī)縱向清創(chuàng)。術(shù)后定期隨訪，針對對接端軟組織嵌頓、對接端不愈合等情況及時調(diào)整。

對于短縮-延長和骨搬運(yùn)方法的選擇，由于短縮會對血管及神經(jīng)產(chǎn)生壓迫和扭轉(zhuǎn)，比較公認(rèn)的是較小的缺損推薦短縮-延長治療，而較大的缺損采用骨搬運(yùn)治療。Saleh 等[15]在1995 年首次比較了骨搬運(yùn)及短縮-延長在治療骨缺損的療效，發(fā)現(xiàn)短縮-延長有著更短的治療時間及更少的并發(fā)癥。Saleh 同時還提出即時短縮的范圍是股骨應(yīng)不超過5 cm，脛骨不超過3 cm，大于此范圍時應(yīng)考慮行骨搬運(yùn)治療。許多學(xué)者也報道了類似的觀點，認(rèn)為短縮-延長比骨搬運(yùn)有著可以同時一期關(guān)閉傷口及骨缺損、對接端愈合率更高、愈合時間及佩戴外固定時間縮短等優(yōu)勢[16-17]。但Tetsworth 等[18]的回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，在校正了短縮-延長與骨搬運(yùn)患者的骨缺損長度、活動性感染和先前手術(shù)及一般資料后，對于3 ～10 cm 的骨缺損兩種方法的外固定支架佩戴時間、骨愈合及最終功能無明顯差異，短縮-延長僅表現(xiàn)出并發(fā)癥更少。先前很多研究對比了這兩種方法，并得出了短縮-延長相比骨搬運(yùn)更簡便、愈合時間更短等結(jié)論，實際上存在著選擇性偏倚[15-18]。

因此應(yīng)認(rèn)識到，短縮-延長及骨搬運(yùn)這兩種方法實際上在外固定支架佩戴時間、骨愈合及最終功能方面無明顯差異[18]，治療策略的選擇應(yīng)更側(cè)重于患者的傷情，而非一味追求即時短縮一期閉合傷口。短縮-延長的優(yōu)勢在于可以一期閉合骨與軟組織缺損，減少游離組織移植的應(yīng)用。但相比于骨搬運(yùn)會進(jìn)行額外的軟組織剝離，因而增加了醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險[19-21]。短縮-延長的急性期風(fēng)險較大，短縮期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血管情況，實際上對醫(yī)生的要求更高[22]。因此不能簡單地認(rèn)為短縮-延長優(yōu)于骨搬運(yùn)，對于中等程度的骨缺損（3 ～10 cm），應(yīng)綜合地評估患者對短縮的耐受程度、傷口的情況及是否適合行橫向清創(chuàng)、醫(yī)師的顯微外科技術(shù)并選取對患者及醫(yī)師最合適的手段。本研究中應(yīng)用短縮-延長技術(shù)治療10 例，骨缺損長度為2.9±1.7（1.5～8.0） cm; 應(yīng)用骨搬運(yùn)技術(shù)治療24 例，骨缺損長度為7.8±3.4（3.0～12.0）cm。筆者的經(jīng)驗是從骨缺損角度：對于較小的缺損（＜3 cm）可直接選擇短縮-延長，而較大缺損（＞8 cm）則推薦行骨搬運(yùn);而從軟組織缺損角度：對于骨缺損伴軟組織缺損且兩者在患肢縱軸長度相近，即時短縮軟組織缺損可以閉合者推薦短縮-延長，對于清創(chuàng)僅骨缺損的患者推薦骨搬運(yùn)治療。此外，短縮-延長病例中有2 例、骨搬運(yùn)中有8 例聯(lián)合局部或游離皮瓣覆蓋軟組織缺損。在短縮-延長或骨搬運(yùn)的同時聯(lián)合顯微外科的皮瓣技術(shù)，一方面可重建骨搬運(yùn)過程中的軟組織覆蓋，皮瓣覆蓋的區(qū)域其皮膚支撐力較強(qiáng)，可減少缺損閉合時的軟組織嵌頓。另一方面對于短縮后軟組織缺損仍無法一期閉合者，皮瓣覆蓋可為斷端愈合提供良好的軟組織環(huán)境。還可將短縮與骨搬運(yùn)的策略相結(jié)合，進(jìn)行部分短縮，減少搬運(yùn)段的移動量并提前對接，并大大降低短縮時的軟組織張力。

外固定技術(shù)治療脛骨感染性骨不連的局限主要為外固定佩戴過程中患者日常生活較為不便、支架護(hù)理繁瑣、遷移過程中釘?shù)缹ζつw軟組織刺激及對接端常需二次手術(shù)植骨等。本研究為回顧性研究，選擇短縮-延長或骨搬運(yùn)病例時可能存在選擇性偏倚，相關(guān)結(jié)果仍需進(jìn)一步大規(guī)模前瞻性隊列研究證實。

綜上所述，脛骨感染性骨不連臨床上處理較為棘手，需要密切關(guān)注。一期清創(chuàng)手術(shù)的重點在于對感染骨段和軟組織的徹底清除。通過短縮-延長或骨搬運(yùn)技術(shù)修復(fù)重建清創(chuàng)后的大段骨缺損，可獲得良好的骨愈合及功能結(jié)果，感染的臨床復(fù)發(fā)較低。