馬永青，尹喜，王成偉*

1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子 832000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CT/MRI室，新疆石河子 832000；*通訊作者 王成偉 308199733@qq.com

急性腦梗死嚴(yán)重危害人類的生命和健康，是導(dǎo)致我國(guó)居民殘疾和死亡的主要疾病[1]。磁敏感加權(quán)血管成像（susceptibility-weighted angiography，SWAN）是基于磁化率成像的一種特殊形式。SWAN能夠增強(qiáng)傳統(tǒng)MRI無(wú)法檢測(cè)到的組織結(jié)構(gòu)間的圖像對(duì)比，是研究神經(jīng)影像的重要工具，其在用于腦梗死治療前評(píng)估及預(yù)后分析方面具有重要作用[2]。腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是腦內(nèi)微小血管病變所致，是一種有出血傾向的腦小血管病變的生物學(xué)標(biāo)志，越來(lái)越受到臨床重視[3]。出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）多數(shù)是腦梗死病程中的自然事件，也可由溶栓治療引起，是溶栓治療中的嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。HT是急性腦梗死溶栓治療的禁忌證，溶栓治療前通過(guò)有效的方法評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要。既往對(duì)急性腦梗死的研究多集中于血管內(nèi)溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)方面；目前關(guān)于非溶栓性治療的急性腦梗死HT及預(yù)后的研究較少，且未溶栓患者發(fā)生自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化及預(yù)后的危險(xiǎn)因素目前尚不清楚。本研究采用SWAN序列對(duì)47例未進(jìn)行溶栓治療的急性腦梗死患者進(jìn)行掃描，分析SWAN序列對(duì)CMBs診斷及檢出的價(jià)值，同時(shí)分析合并CMBs的急性腦梗死患者在自然狀態(tài)下發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)及影響預(yù)后的情況，以探討SWAN圖像中顯示的CMBs在HT早 期預(yù)測(cè)及急性腦梗死患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年9月—2018年3月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及MRI確診的急性腦梗死患者47例，其中男34例，女13例；年齡36～81歲，平均（64.43±12.38）歲。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分1～19分，平均（4.23±2.90）分。臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)言語(yǔ)不清、肢體麻木無(wú)力、行走不穩(wěn)、活動(dòng)受限等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性期腦梗死符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②所有患者均為首次發(fā)病；③MR可見擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）呈高信號(hào)的急性梗死灶，梗死直徑≥1.5 cm；④研究對(duì)象意識(shí)清楚，能配合檢查且無(wú)MRI檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦外傷、顱腦手術(shù)；②腦腫瘤、動(dòng)靜脈畸形；③血液系統(tǒng)疾??；④嚴(yán)重肝、腎疾病。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者及家屬的知情同意。

1.2 儀器與方法 MRI應(yīng)用GE Discovery MR750掃描儀及8通道顱腦線圈進(jìn)行圖像采集。每位患者均行MRI常規(guī)序列（T1WI、T2WI、T2 FLAIR、DWI）、梯度回波（GRE）T2*WI、SWAN檢查，各掃描參數(shù)見表1。CT采用GE Discovery CT 750 HD寶石能譜CT掃描儀進(jìn)行掃描。

表1 MRI各序列的掃描參數(shù)

1.3 圖像后處理 將采集的SWAN原始圖像傳輸至ADW 4.6工作站，運(yùn)用3D最大強(qiáng)度投影軟件包分析，在軸位圖像上增加顯示層厚22 mm，再將重建模式選為最小密度投影，選擇批處理工具Batch，批量保存幅值圖像重建的磁敏感圖像。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) CMBs數(shù)目分級(jí)：CMBs在SWAN及GRE-T2*WI序列上均表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑2～5 mm的圓形低信號(hào)影，邊界清楚，周圍無(wú)水腫的信號(hào)缺失區(qū)，并結(jié)合頭顱CT、磁敏感相位圖排除大腦各動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支斷面的流空效應(yīng)及小鈣化灶。參考文獻(xiàn)[6]方法根據(jù)CMBs的數(shù)目進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，0級(jí)：無(wú)CMBs病灶；1級(jí)：1～9枚；2級(jí)：10枚。

HT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在SWAN表現(xiàn)為缺血區(qū)內(nèi)或邊緣散在或融合的斑片狀或團(tuán)片狀低信號(hào)影[7]。本研究HT納入標(biāo)準(zhǔn)滿足以下條件中的1項(xiàng)或多項(xiàng)：①CMBs數(shù)目較首次檢查時(shí)增多；②缺血區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)散在或融合的斑片（團(tuán)片）狀低信號(hào)影；③缺血區(qū)域邊緣出現(xiàn)散在或融合的斑片（團(tuán)片）狀低信號(hào)影。

所有MRI圖像均由2名MRI診斷主任醫(yī)師進(jìn)行分析，逐層仔細(xì)閱片。對(duì)各序列圖像上顯示的病灶取得一致判斷意見后，記錄各序列所顯示的CMBs病灶數(shù)量及所在部位。

使用改良Rankin量表評(píng)價(jià)47例急性腦梗死患者3個(gè)月時(shí)的預(yù)后情況分為預(yù)后良好（mRS0～2）、預(yù)后不良（mRS3～5）或死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，梯度回波GRE-T2*WI、SWAN序列對(duì)CMBs的檢出率比較采用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)；HT與CMBs分級(jí)之間的關(guān)系及急性腦梗死預(yù)后的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；急性腦梗死預(yù)后的多因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 梯度回波GRE-T2*WI序列、SWAN序列對(duì)CMBs檢出率比較 47例急性腦梗死患者通過(guò)GRET2*WI序列、SWAN序列掃描后，分別檢出CMBs病灶115枚、185枚，兩者檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.673，P<0.05），見圖1。

圖1 女，69歲，右側(cè)顳葉、海馬、枕葉急性腦梗死。DWI示相應(yīng)病灶擴(kuò)散受限（A）；CT掃描相同層面未見出血改變（B）；GRE-T2*WI可見皮層下白質(zhì)內(nèi)3枚CMBs病灶（箭，C）；SWAN同層面可見6枚CMBs病灶（箭，D）

2.2 HT與CMBs分級(jí)之間的關(guān)系 未經(jīng)溶栓治療的47例急性腦梗死患者中，5例發(fā)生HT，其中CMBs 1級(jí)HT發(fā)生1例，CMBs 2級(jí)HT發(fā)生4例。不同CMBs病灶等級(jí)間兩兩比較，0級(jí)與1級(jí)HT發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），0級(jí)與2級(jí)、1級(jí)與2級(jí)發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 急性腦梗死近期預(yù)后的單因素分析 急性腦梗死不同預(yù)后患者間性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、HT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而不同預(yù)后患者年齡、基線NIHSS評(píng)分、CMBs分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同CMBs等級(jí)兩兩比較，0級(jí)與1級(jí)患者預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；0級(jí)與2級(jí)、1級(jí)與2級(jí)患者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 急性腦梗死近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 校正年齡后，急性腦梗死預(yù)后多因素分析顯示基線NIHSS、顱內(nèi)多量CMBs病灶（>10枚）是急性腦梗死預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

SWAN是一種T2*技術(shù)，采用完全流動(dòng)補(bǔ)償?shù)?D梯度回波掃描[8]。與血氧水平依賴成像相似，SWAN利用不同組織之間磁敏感性的差異產(chǎn)生圖像對(duì)比，對(duì)去氧血紅蛋白、含鐵血黃素等順磁性物質(zhì)具有較高的敏感性，具有高分辨率、高信噪比、可薄層重建等特點(diǎn)[9]，目前主要應(yīng)用于腦血管畸形、CMBs、腦組織變性疾病及腦腫瘤的鑒別診斷[10]。本研究顯示，SWAN在檢查CMBs方面比GRE-T2*WI具有更高的敏感性，與Shams等[11]的研究結(jié)果一致。

判斷急性腦梗死病灶內(nèi)有無(wú)出血，對(duì)是否選擇抗凝或溶栓治療至關(guān)重要。梅桂祥等[12]研究認(rèn)為CT可作為急性腦出血的首選檢查方法；但張文文等[13]報(bào)道CT對(duì)急性微量出血常難以顯示，如采用溶栓治療可能引起繼發(fā)顱內(nèi)出血，加重病情。既往研究顯示，CMBs數(shù)量越多，HT的發(fā)生率越高。Charidimou等[14]研究發(fā)現(xiàn)，數(shù)目較多的CMBs可明顯增加腦出血的發(fā)生率并影響患者預(yù)后。

表2 急性腦梗死近期預(yù)后的單因素分析

表3 急性腦梗死近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

本研究結(jié)果顯示，不同CMBs分級(jí)患者HT發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)2級(jí)分別與0級(jí)、1級(jí)患者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，多發(fā)（>10枚）CMBs可能是急性腦梗死患者發(fā)病后發(fā)生HT的危險(xiǎn)因素，其原因可能是大量的CMBs表明血管處于易出血狀態(tài)，此時(shí)如進(jìn)行溶栓治療則更易發(fā)生HT。黃姍姍[15]研究表明，顱內(nèi)有較多CMBs時(shí)提示存在廣泛出血傾向的血管病變，此時(shí)不宜進(jìn)行溶栓治療；且抗栓治療的強(qiáng)度也不能過(guò)大[16]。一項(xiàng)對(duì)1062例平均年齡為（69.6±7.2）歲人群的調(diào)查隨訪顯示，與未服用抗栓藥物的研究對(duì)象相比，服用阿司匹林的人群接受SWAN掃描時(shí)腦部出現(xiàn)CMBs的情況更普遍；且服用藥物劑量越大，CMBs的程度越高[17]。CMBs一般無(wú)臨床癥狀，常規(guī)MRI序列多不能顯示，通過(guò)SWAN可敏感地檢測(cè)CMBs。對(duì)此類患者慎用溶栓抗凝藥物可有效降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率。但目前對(duì)于SWAN發(fā)現(xiàn)的CMBs是否可行溶栓治療尚無(wú)明確指南，對(duì)急性腦梗死合并大量CMBs患者溶栓、抗凝藥物治療的影響尚需進(jìn)一步研究。因此，對(duì)于急性期腦梗死患者應(yīng)將常規(guī)MRI序列和SWAN相結(jié)合，以便提供更加準(zhǔn)確的信息，避免不合理治療。

本研究中預(yù)后單因素分析顯示，年齡、基線NIHSS評(píng)分及CMBs分級(jí)越高，患者預(yù)后越差，性別、身高、體重、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病對(duì)急性腦梗死患者發(fā)病3個(gè)月時(shí)的預(yù)后無(wú)明顯影響。多因素Logistic回歸分析顯示，入院時(shí)NIHSS評(píng)分、多量CMBs（>10枚）在校正年齡后，是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與多發(fā)CMBs患者出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)越高，其預(yù)后可能越差。Yan等[18]研究顯示，多發(fā)CMBs是溶栓治療3個(gè)月后神經(jīng)功能不良的獨(dú)立影響因素。多發(fā)CMBs是未經(jīng)溶栓治療患者及溶栓治療后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明腦CMBs導(dǎo)致的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不良可能會(huì)掩蓋溶栓所帶來(lái)的獲益[18]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于HT患者預(yù)后報(bào)道不一[19]，本研究顯示，HT組與非HT組患者預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文小檢等[20]的研究結(jié)果一致，但HT患者預(yù)后不良的幾率明顯增高，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，此結(jié)果尚需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。

SWAN在急性腦梗死的預(yù)后評(píng)估中具有較高的價(jià)值，但其運(yùn)用也存在局限性。SWAN序列成像時(shí)間較長(zhǎng)，較嚴(yán)重的急性腦梗死患者因配合性較差而不易獲得清晰的影像圖像。本研究的局限性為樣本量較小，結(jié)果尚需更大樣本量的隨訪研究進(jìn)一步驗(yàn)證，本課題組將進(jìn)一步收集資料進(jìn)行隨訪研究。此外，本研究選取的病例均為未行溶栓治療的患者，若能夠引入溶栓治療組作為對(duì)照，則更能體現(xiàn)出急性腦梗死合并多量CMBs的HT與預(yù)后不良的原因。

總之，SWAN在CMBs檢查中具有檢出率高、敏感性高等優(yōu)勢(shì)。對(duì)急性腦梗死患者應(yīng)常規(guī)行SWAN檢查檢測(cè)CMBs，對(duì)評(píng)價(jià)微血管病變及其嚴(yán)重程度、改進(jìn)急性腦梗死患者治療方案及判斷預(yù)后等具有重要臨床意義。