況李君， 王 怡， 陸采葑， 樊金芳， 吳 敏， 周 偉,2

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院a.超聲科；b.病理科，上海 200020；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科，上海 200025）

甲狀腺鱗狀上皮化生 （squamous metaplasia，SM）可發(fā)生于腫瘤和非腫瘤性疾病，包括橋本甲狀腺炎、腺瘤性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、濾泡性腺瘤、炎病及各種癌等[1]。甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)SM患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，特別是在部分良性甲狀腺病變中，SM有時(shí)與惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)相似，因而易被誤診。據(jù)了解，至今國外文獻(xiàn)報(bào)道了約20例甲狀腺SM病例[1-7]。本研究回顧性分析1例甲狀腺結(jié)節(jié)SM患者的常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行探討，以加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高超聲診斷水平。

資料與方法

一、臨床資料

患者為女性，51歲，體檢超聲檢查結(jié)果提示其右側(cè)甲狀腺存在可疑結(jié)節(jié)?；颊邿o任何不適，頸部查體未發(fā)現(xiàn)任何異常?；颊咝谐Ｒ?guī)超聲及超聲造影檢查后,經(jīng)超聲引導(dǎo)下行甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 （ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC），細(xì)胞學(xué)病理檢查結(jié)果提示為甲狀腺乳頭狀癌 （papillary thyroid carcinoma，PTC）可能,遂入我院進(jìn)行手術(shù)治療。

二、儀器和檢查方法

1．常規(guī)超聲：所用儀器為東芝APLIO500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率8～12 MHz。檢查時(shí)受檢者取仰臥位，充分暴露頸前區(qū)，必要時(shí)頭側(cè)偏，評(píng)估以下各項(xiàng)觀察指標(biāo)。常規(guī)超聲指標(biāo)包括位置、大小、內(nèi)部回聲、是否與包膜接觸、形態(tài)、邊界、鈣化及后方衰減情況；彩色多普勒超聲觀察結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部血供情況。

2．超聲造影：檢查前患者均簽署知情同意書，由資深醫(yī)師選取線陣探頭進(jìn)行甲狀腺造影。超聲對(duì)比劑選用聲諾維（Sonovue，Bracco），注入 5 mL 生理鹽水后反復(fù)用力震蕩，直至形成白色乳樣混懸微泡，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1．2 mL，留取3 min動(dòng)態(tài)圖像，然后由2名造影經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師獨(dú)立分析圖像，得出診斷結(jié)果，意見不一致時(shí)，經(jīng)討論協(xié)商一致。超聲造影觀察指標(biāo)包括對(duì)比劑進(jìn)入結(jié)節(jié)時(shí)間的快慢（快進(jìn)、同進(jìn)、慢進(jìn)），達(dá)峰值時(shí)增強(qiáng)強(qiáng)度（高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)）、對(duì)比劑分布的均勻性（均勻、不均勻），以及結(jié)節(jié)內(nèi)對(duì)比劑消退快慢（早期消退、無早期消退）[8]，均與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行比較。所獲動(dòng)態(tài)圖像用QontraXt超聲對(duì)比劑多參數(shù)定量分析工具分析。

3．US-FNAC采集標(biāo)本：患者取平臥位，將枕頭墊于肩和頸下，保持頸部后仰，充分暴露頸前區(qū)。常規(guī)消毒頸部皮膚，采用7號(hào)針頭，5 mL注射器。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)針，直至顯示針尖到達(dá)病灶部位，每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2～5次，穿刺過程由2位具有穿刺2年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成[9]。

結(jié) 果

一、常規(guī)超聲檢查

甲狀腺大小及形態(tài)正常，邊界清晰，表面光滑、包膜完整，內(nèi)部呈密集中等回聲，回聲分布尚均勻。右側(cè)甲狀腺下極可見一個(gè)低回聲，大小約為6．7 mm×5．0 mm×4．1 mm，與包膜接觸，形狀欠規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)見細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方回聲無明顯改變，彩色多普勒超聲見結(jié)節(jié)內(nèi)血供程度低（見圖 1、2）。

二、超聲造影

經(jīng)肢體靜脈注射超聲對(duì)比劑后,在15 s時(shí)可見對(duì)比劑進(jìn)入結(jié)節(jié)的時(shí)間晚于周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)，22 s時(shí)可見結(jié)節(jié)增強(qiáng)達(dá)到峰值，強(qiáng)度低于周邊甲狀腺實(shí)質(zhì)，結(jié)節(jié)的消退快于甲狀腺實(shí)質(zhì)，呈現(xiàn)低增強(qiáng)（見圖3～6）。

圖1 右側(cè)甲狀腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)緊貼包膜，形態(tài)欠規(guī)則（箭頭）

圖2 結(jié)節(jié)（箭頭）內(nèi)中央?yún)^(qū)域可見星點(diǎn)狀血流信號(hào)

圖3 超聲對(duì)比劑進(jìn)入結(jié)節(jié)（箭頭）晚于甲狀腺實(shí)質(zhì)

圖4 結(jié)節(jié)內(nèi)增強(qiáng)峰值（箭頭）低于甲狀腺實(shí)質(zhì)

三、病理結(jié)果

術(shù)中冰凍切片病理診斷為“右側(cè)”結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維結(jié)節(jié)形成。術(shù)后標(biāo)本病理檢查診斷為“右側(cè)”結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維結(jié)節(jié)SM。

鏡下可見，結(jié)節(jié)狀病灶為有明顯增厚的纖維包膜包裹的鱗狀上皮成分，均可見SM，鱗狀上皮無明顯異型性，未見核分裂相，缺乏顆粒層和角化層（見圖 7）。

圖5 超聲造影顯示峰值灌注模式

圖6 甲狀腺SM結(jié)節(jié)造影時(shí)間強(qiáng)度-曲線圖

圖7 結(jié)節(jié)內(nèi)可見散在的鱗狀上皮成分（HE，×40）

四、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

檢索數(shù)據(jù)庫顯示，先前國外文獻(xiàn)中已報(bào)道了約20例甲狀腺SM病例[1-7]。雖然SM在甲狀腺中不常見，特別是未成熟和非典型時(shí)，對(duì)于細(xì)胞病理學(xué)家來說是一個(gè)重要的診斷陷阱[1]。另外，細(xì)針穿刺后的鱗狀化生可能會(huì)導(dǎo)致誤診，如果鱗狀化生占據(jù)大面積，可致使模糊潛在的PTC病變，故而成為診斷中的一個(gè)難點(diǎn)[3]。在超聲聲像圖上甲狀腺SM與PTC有許多相似之處，聲像圖不典型，且常合并PTC發(fā)生，US-FNAC中常將甲狀腺SM誤診為PTC[1,3,10-11]；甲狀腺SM病理免疫組織化學(xué)分析中，SM對(duì)細(xì)胞角蛋白-19、高分子量細(xì)胞角蛋白和p63蛋白顯示出強(qiáng)烈的陽性反應(yīng)，且在SM中的表達(dá)強(qiáng)于PTC，而SM中的galectin-3的表達(dá)弱于PTC，甲狀腺球蛋白在SM中的表達(dá)呈陰性[3-4,12]。

討 論

一、SM的臨床概述

甲狀腺中通常不含鱗狀細(xì)胞，故關(guān)于甲狀腺內(nèi)鱗狀細(xì)胞的起源仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，鱗狀上皮來源于各種胚胎殘余物，如甲狀舌管結(jié)構(gòu)、胸腺上皮和支氣管體殘余、鰓弓殘余等[13-14]。除此之外，SM也是一種原因。SM是一種細(xì)胞反應(yīng)，多數(shù)是由于環(huán)境改變而作為修復(fù)的一個(gè)過程。甲狀腺中SM可能是干細(xì)胞從修復(fù)性濾泡上皮向鱗狀上皮進(jìn)行分化的間接結(jié)果,在慢性刺激、炎癥、接觸化學(xué)刺激物或致癌物的情況下，細(xì)胞更可能發(fā)生這種化生[1]。1922年，甲狀腺SM首次被描述。盡管不常見，但其與甲狀腺其他各種病變間有廣泛的聯(lián)系，既可合并發(fā)生，又可具有類似的表現(xiàn)，廣泛SM的發(fā)生甚至可導(dǎo)致原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌或未分化癌的假陽性診斷[15]。而在惡性病變中，SM最常見于合并乳頭狀甲狀腺癌，其發(fā)生率為7%～71%[1]。

二、本例超聲及細(xì)針穿刺誤診分析

本例中甲狀腺結(jié)節(jié)SM二維超聲主要表現(xiàn)為欠規(guī)則的實(shí)性低回聲,并伴微鈣化，而PTC主要的超聲表現(xiàn)為實(shí)性低回聲、邊緣毛糙、形態(tài)多不規(guī)則、縱橫比≥1、微鈣化[16]。因此，本例患者的結(jié)節(jié)PTC與二維聲像圖上不易鑒別。甲狀腺乳頭狀微小癌彩色多普勒超聲多表現(xiàn)為低血供表現(xiàn)[10]，可能由于惡性腫瘤生長(zhǎng)大多受血管生成因子的刺激，在局部形成豐富的血管網(wǎng)，而結(jié)節(jié)較小時(shí)可能血管網(wǎng)生成尚不完善，或機(jī)器對(duì)低速血流的顯示不敏感。本例患者的結(jié)節(jié)在彩色多普勒超聲圖像上亦顯示內(nèi)部血供程度低，與甲狀腺乳頭狀微小癌表現(xiàn)類似。超聲造影可反映組織微循環(huán)血流灌注狀態(tài)，還可顯示病灶內(nèi)不同區(qū)域灌注的強(qiáng)度及灌注和消退的先后順序[8]。研究表明，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲造影增強(qiáng)模式有很大差異，其中環(huán)型增強(qiáng)是良性結(jié)節(jié)的重要特征[17]，PTC超聲造影多呈不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)[18]。本例患者的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影顯示灌注晚于周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)，呈低增強(qiáng)，與PTC表現(xiàn)有相似之處?？赡芤?yàn)榻Y(jié)節(jié)直徑小于10 mm，且小于10 mm的結(jié)節(jié)主要是乏血供表現(xiàn)有關(guān)[19]。由此可見，采用常規(guī)超聲及超聲造影對(duì)兩者進(jìn)行鑒別診斷較困難，最終確診仍需依靠病理學(xué)依據(jù)。

US-FNAC可以提供細(xì)胞病理學(xué)依據(jù)，具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，被認(rèn)為是鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)主要的初篩手段。其診斷水平與穿刺針大小、操作人員的熟練程度、抽吸和涂片技術(shù)以及相關(guān)病理學(xué)專家經(jīng)驗(yàn)是否豐富有關(guān)[9]。在本病例中，雖然術(shù)前US-FNAC是較明確的診斷，提示PTC可能，但最終組織病理學(xué)檢查結(jié)果則為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維結(jié)節(jié)SM。FNAC有其局限性，最大的不足是標(biāo)本量少，組織學(xué)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞間基質(zhì)大部分或完全喪失，幾乎不能對(duì)腫瘤的病理學(xué)分類和分級(jí)診斷提供幫助。付燕飚等[20]在甲狀腺內(nèi)鱗狀上皮結(jié)節(jié)個(gè)例報(bào)道中，通過術(shù)中冷凍切片考慮為高分化鱗狀細(xì)胞癌，同時(shí)行患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，最終石蠟切片顯示結(jié)節(jié)內(nèi)全部為鱗狀上皮成分，無明顯異型性，未見核分裂相，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)全部為反應(yīng)性增生?？梢姡瑹o論是細(xì)胞學(xué)穿刺檢查，還是冰凍病理學(xué)診斷，甲狀腺SM都極易被誤診，成為甲狀腺病變臨床診斷中的陷阱[5,11]，故最終確診必須依據(jù)石蠟切片病理學(xué)檢查。

三、鑒別診斷

除了PTC，需要與甲狀腺結(jié)節(jié)SM鑒別的疾病主要包括以下幾項(xiàng)。①原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌：其為頭頸部極罕見的惡性腫瘤，發(fā)病率占甲狀腺癌的 0．2%～1．1%[21]。 其超聲表現(xiàn)特點(diǎn)為，邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，腫塊體積較大，內(nèi)部可見片狀極低回聲區(qū)；彩色多普勒超聲表現(xiàn)為少至中量血供[22]。本研究報(bào)道的病例其結(jié)節(jié)較小，血供亦不豐富，有助于鑒別。此外，原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌早期即浸潤(rùn)周圍組織喉返神經(jīng)受累，患者可出現(xiàn)聲音嘶啞，病程進(jìn)展較快[23]。②結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：該病病程較長(zhǎng)，患者多無臨床癥狀，超聲表現(xiàn)為內(nèi)部結(jié)節(jié)呈多發(fā)性，形態(tài)飽滿，邊界欠清，可有鈣化灶、囊性變等；超聲造影表現(xiàn)多樣，與周圍甲狀腺組織同步增強(qiáng)是其主要表現(xiàn)特征[24]。與本研究患者的單發(fā)結(jié)節(jié)亦有不同之處，以上均有助于鑒別診斷。

總體來說，甲狀腺內(nèi)發(fā)生SM較罕見，在超聲圖像上與PTC有相似性，細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)中冰凍病理易誤診，在病程初期較難做出鑒別診斷，最終診斷仍需結(jié)合組織病理檢查。