趙宗波， 賈傳海， 劉 暉

（揚州大學第五臨床醫(yī)學院 常熟市第二人民醫(yī)院a.神經內科；b.放射科，江蘇 常熟 215500）

后循環(huán)腦梗死 （posterior circulation ischemia，PCI）是腦梗死中病情較為兇險的類型之一，約占缺血性腦卒中的20%[1]。由于供血區(qū)域集中了感覺和運動的傳導束以及密集的神經核團，故PCI?？蓪е聡乐氐纳窠浌δ軗p傷[2]。多數患者發(fā)病急，病情兇險，病死率和致殘率相對較高，發(fā)病30 d后的病死率約為3．6%，預后不良率約為19．6%[3]。早期預測PCI患者的病情進展對選擇治療方案非常重要，但又很困難。

后循環(huán)急性卒中預后早期CT評分（posterior circulation Alberta Stroke Program Early CT Score，pc-ASPECTS）是一種評價急性缺血性后循環(huán)卒中患者供血區(qū)早期缺血性改變的簡單且可靠的方法，有助于預測患者預后，提高了判斷病情的可靠性[4]。磁共振血管成像 （magnetic resonance angiography,MRA）可以在無創(chuàng)的條件下顯示血管形態(tài)及病理改變（動脈硬化、動脈狹窄、動脈閉塞），已廣泛應用于大血管病變的篩查[5]。動脈自旋標記 (anerial spin labeling，ASL)則是一種無需外源性對比劑的MRI技術，具有無電離輻射、安全可重復的優(yōu)點。發(fā)生腦梗死時，患者腦缺血區(qū)的血流灌注量會迅速減少，若同時缺乏側支循環(huán)，則會導致疾病進展，因此改善預后的關鍵在于實現再灌注[6]。ASL可用于腦組織血流灌注情況的檢測。但目前，關于應用ASL技術診斷PCI的研究較少，尤其是應用ASL技術對PCI病情進展進行評估的研究，國內外均較少涉及。本研究收集分析了2016年6月至2018年6月常熟市第二人民醫(yī)院神經內科收治的57例PCI患者的臨床資料，以探討ASL技術結合pc-ASPECTS及MRA檢查在評估PCI患者病情進展中的作用。

資料與方法

一、資料

收集2016年6月至2018年6月，在常熟市第二人民醫(yī)院神經內科收治的57例PCI患者，其中男性34例，女性23例；年齡為37～91歲，平均年齡為（66±11）歲。本研究的納入標準為，①患者的臨床表現符合2015年中國腦血管疾病分類的腦梗死的診斷標準；②急性起病，發(fā)病1周內入院，所有患者均經頭顱MRI平掃+DWI檢查證實為急性PCI，且病灶與臨床體征相符合。同時排除繼發(fā)性腦出血、合并有前循環(huán)急性梗死、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤的患者及臨床資料不全者。本研究經揚州大學第五臨床醫(yī)學院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、方法

1．病史收集及分組：收集患者的年齡、性別、吸煙飲酒史和高血壓、糖尿病、心臟疾病等既往病史資料。入院當天及入院72 h，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 （National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分評價患者的神經功能損害程度，評分增加3分以上為病情進展組，其余為對照組（病情穩(wěn)定及好轉組）。

2．MRI檢查：資料所有患者于發(fā)病48 h內采用美國3．0T GE Discovery MR750W 磁共振掃描儀以及8通道顱腦線圈進行MRI檢查。掃描序列包括軸位T2加權、T1加權、彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、冠狀位 T2 自由水抑制、3D 快速擾相梯度回波的T1加權及3D-ASL序列。DWI的掃描參數為，重復時間（repetition time，RT）6 800 ms，回波時間（echo time，TE）90 ms，視野（field of view，FOV）24 cm×24 cm，矩陣 128×128，層厚 6．0 mm，層間距 1．5 mm，層數 19層，b值為 0和 1 000 s/mm2；MRA的掃描參數為，TR 21 ms，TE最小值，FOV 24 cm×24 cm，矩陣 320×256，層厚 1．4 mm，重疊0．5 mm，反轉角 15°，掃描時間 200 s；3D 快速擾相梯度回波 T1 加權掃描參數為，TR 6．7 ms，TE 2．9 ms，FOV 25．6 cm×25．6 cm，矩陣 256×256，層厚 1．0 mm，采集次數1次，掃描層數200層，掃描時間 251 s；3D-ASL 的采集參數為，TR 4 640 ms，TE 10．7 ms，FOV 24 cm×24 cm，矩陣 512×8（3D 螺旋采集），層厚4．0 mm，激勵次數3次，掃描層數36層，標記延遲時間為1 525 ms，掃描時間269 s。

3．圖像分析：由2位具有20年以上神經影像診斷經驗的MRI診斷副主任醫(yī)師共同觀察圖像，記錄并分析腦梗死部位（主要為小腦、腦干、枕葉）、DWI序列上腦梗死部位及大小、MRA上顱內動脈狹窄程度等數據，并進行pc-ASPECTS評分。應用隨機攜帶ASL分析軟件包連續(xù)測量ASL圖的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）值。 對 DWI、MRA 及ASL圖像進行判斷（見圖1、2），并對ASL技術所得的CBF進行分析，測量其CBF值，感興趣區(qū)選擇病灶最大層面的中心部位及CBF圖灌注均勻處，且盡量避開腦室，選擇面積大小l cm2，共測量3次，求其平均CBF值。對于灌注不均的病灶，取不同灌注區(qū)CBF值的平均值。同時，采用相同方法測量對側鏡像層面的CBF值，計算相對腦血流（rCBF）值（rCBF=缺血區(qū)域 CBF/對側鏡像層面 CBF）。rCBF比值在 0．80～1．20 為正常， 低于 0．80 為灌注減低，大于 1．20 為灌注增高[7]。

4．pc-ASPECT：pc-ASPECT將后循環(huán)分為10分。左、右丘腦，小腦和大腦后動脈的每一早期缺血性改變分別減1分，中腦或橋腦任何區(qū)域的早期缺血性改變減2分，盡管最初設計ASPECTS是為了用于CT，但后來證明其在MRI的DWI中也適用。DWI-ASPECTS因簡便、可重復性高而應用廣泛[8]。

5．MRA檢查：檢查時無需引入任何對比劑,即可獲取能與數字減影相毗美的血管影像。因該技術的局限性,對終末細小動脈閉塞顯示不佳，目前主要用來獲取大動脈的血管改變[5]。

三、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21．0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數±標準差表示，計量資料的顯著性檢驗采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和頻率表示，計數資料的顯著性檢驗采用Chi-square檢驗。雙變量的相關性檢驗使用Spearman分析方法。對單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量進一步采用多因素Logistic回歸模型，篩選評分變化的影響因素。使用R3．6．0 中 Optimal Cutpoints 程序包繪制受試者工作特征曲線，并獲得指標的臨界值。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、rCBF、pc-ASPECT評分、大動脈狹窄率與患者預后間的關系

結果顯示，對照組的rCBF值和pc-ASPECT評分明顯高于進展組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。ASL 測得進展組的 rCBF 值為 0．69±0．19，對照組為1．25±0．37,提示 rCBF 值與 PCI患者急性期病情的進展密切相關。進展組大動脈狹窄率（見圖1、2）高于對照組 （P＜0．05）， 提示大動脈狹窄、pc-ASPECT與疾病進展相關（見表1）。

表1 進展組與對照組的臨床及生化指標比

圖1入院后病情進展的患者影像學表現

圖2 入院后病情好轉的患者影像學表現

二、rCBF與MRA、pc-ASPECT間的關系

1．與MRA檢查結果間的關系：低rCBF組（rCBF＜0．8，33 例） 的大動脈狹窄發(fā)現率高于高rCBF 組 （rCBF≥0．8，24 例）， 差異有統(tǒng)計學意義[70．6%（24/33）比 29．4%（10/24）， χ2=5．569，P＜0．05]。有大動脈狹窄組（34例）的平均rCBF值低于無大動脈狹窄組（23 例），差異有統(tǒng)計學意義[（0．87±0．38）比（1．24±0．65），t=2．753，P＜0．05]。 但大動脈狹窄的患者中仍有10例（占總數29．4%）rCBF值不低。

2．與 pc-ASPECT評分間的關系：rCBF值與pc-ASPECT評分間無統(tǒng)計學相關性 （r=0．219，P=0．102）。

三、影響PCI病情進展的相關因素分析

對單因素分析有統(tǒng)計學差異的指標進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，高rCBF值是病情進展的保護因素（OR=3．703，95%CI為 1．971～6．956，P＜0．05）。 受試者工作特征曲線提示，rCBF 值≥1．014時預示PCI患者預后較好，72 h疾病無進展（見圖3）。雖然大動脈狹窄及pc-ASPECTS在2組中有差異，但與病情進展無關（見表2）。

表2 影響PCI進展的多因素分析

討 論

PCI患者的腦梗死部位包括丘腦、顳葉、枕葉、腦干及小腦，常累及多個部位。因PCI涉及生命中樞，病情進展常導致嚴重不良后果，而早期對PCI患者進行病情評估，有助于對高危人群進行早期診斷和早期治療，從而有效預防病情進展，降低PCI的發(fā)病率和致殘率。

圖3 rCBF預測的臨界值

一、ASL檢測可預測PCI患者的短期病情進展

既往的MRI腦灌注研究多采用動態(tài)磁敏感增強對比成像技術，但該方法采用外源性含釓對比劑，可能加重患者的腎功能負擔，且極少數患者還可出現過敏反應。ASL則是利用血液中水分子作為內源性對比劑，不需要額外引入對比劑，即可評價并量化腦組織的血流灌注情況，無電離輻射，屬完全無創(chuàng)的腦灌注評價技術[9]。ASL圖像信號噪聲比高，不易受顱底結構影響，有助于顯示后循環(huán)血流動力學的改變。

rCBF 值在 0．80～1．20 為正常，低于 0．80 為灌注減低，大于1．20為灌注增高[10]。而患者腦血管狹窄或阻塞后，如果缺乏有效的側支循環(huán)代償，缺血區(qū)血流灌注量會迅速減少。本研究發(fā)現，經ASL測得的rCBF值與PCI患者急性期病情的進展間密切相關，其中進展組的平均 rCBF 值為 0．69±0．19，處于低灌注范圍；對照組的平均 rCBF值則為1．25±0．37，處于高灌注范圍，說明ASL可以很好地提示腦組織的灌注情況，高灌注提示患者的側支循環(huán)代償良好，故預后較好[11]。本研究顯示，rCBF值是病情進展的保護因素，且rCBF值≥1．014時預示患者預后較好，說明通過ASL技術測量rCBF值可以很好地評估PCI患者病情進展的可能。

二、MRA提示大動脈狹窄時檢測ASL可輔助判斷預后

顱內外大血管狹窄或閉塞既是缺血性卒中的病理學基礎，也是卒中進展的病理學基礎和獨立危險因素。研究發(fā)現，早期神經功能惡化最重要的預測因素包括頸部血管狹窄或閉塞以及大腦中動脈閉塞，尤其是椎基底動脈病變[12]。有研究表明，我國急性PCI患者發(fā)生血管病變的比例較高[13]。本研究通過MRA檢查來評估PCI患者顱內動脈狹窄程度，結果雖然顯示進展組的大動脈狹窄發(fā)現率高于對照組，但統(tǒng)計分析發(fā)現大動脈狹窄與PCI患者急性期病情的進展無關。原因考慮與MRA不能顯示遠端較小分支血管有關[14]，即不能顯示側支循環(huán)。腦梗死病灶如不能充分建立側支循環(huán)，缺血半暗帶不能在短時間內迅速恢復血流，殘存的神經元細胞會繼續(xù)死亡，臨床即表現為神經功能的惡化[15-17]。本研究結果顯示，MRA提示大動脈狹窄的患者中有29．4%的患者rCBF值不低，說明部分大動脈狹窄的患者腦灌注獲得側支循環(huán)代償良好，因而此類患者預后較好。MRA檢查結果提示大動脈狹窄時，可再輔以ASL檢測rCBF值，以判斷其側支循環(huán)是否有效建立，從而輔助判斷患者預后。

三、pc-ASPECTS評分

Puetzp等[18]依據增強頭顱CT的檢查結果，Tei等[7]依據DWI檢查的結果，均認為pc-ASPECTS評分是PCI預后的獨立預測因子。pc-ASPECTS評分更有益于探查后循環(huán)缺血組織，以預測急性基底動脈梗死患者的功能結果及死亡概率。本研究也發(fā)現pc-ASPECTS在兩組中有差異，而與病情進展無關，與文獻報道不一致?？赡茉颍嚎赡芘c樣本量較少有關，本研究顯示pc-ASPECTS與rCBF無關，即其無法評估是否存在側支循環(huán)，進一步顯示了rCBF的優(yōu)勢。

本研究提示，高rCBF值是病情進展的保護因素。雖然大動脈狹窄、pc-ASPECTS在2組間有差異，但其對PCI病情進展的影響無統(tǒng)計學意義，提示對于腦梗死患者尤其是PCI患者，不僅應行常規(guī)MRI及MRA檢查，也應該進行ASL檢查，以評估其腦血流情況，可以早期判斷其病情進展可能。由于本研究樣本量較少，同時也沒有分析急性期治療、康復治療及一般因素可能對患者病情進展的影響。但本研究的初步結果提示，PCI患者的急性期病情進展與ASL檢測出的rCBF值相關，值得開展大樣本的前瞻性研究。

總之，ASL與傳統(tǒng)灌注檢查方法對急性腦梗死的診斷，具有較高的一致性[19-20]，可以利用ASL結合MRI常規(guī)檢查序列和MRA檢查，對急性腦梗死患者作出全面、準確的診斷和評估。對于PCI患者，通過ASL檢測rCBF值結合MRA的方法判斷早期病情進展，從而進行強化治療，延緩病情發(fā)展、降低復發(fā)率，對挽救生命、改善預后、提高生活質量有重要意義。