趙鐵夫 王盛宇 張春曉 張明

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病重要的治療方法，其治療效果已經(jīng)得到學(xué)界的廣泛認(rèn)可[1-2]。但是，OPCAB 術(shù)中所造成的自身炎癥反應(yīng)、缺血性損傷、冠脈痙攣及緊急使用體外循環(huán)等風(fēng)險(xiǎn)也是在探討其手術(shù)方式優(yōu)劣中被廣泛提及的[3]。我們回顧性分析了2015年1月至2018年12月，在我院心臟外科單一手術(shù)組行OPCAB 手術(shù)中應(yīng)用罌粟堿處理吻合中靜脈橋血管的初步經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

1.臨床資料 選擇 2015年1月至 2018年12月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科單一手術(shù)組行OPCAB 手術(shù)的患者423 例，按照其術(shù)中是否應(yīng)用罌粟堿排氣液處理吻合中的靜脈橋血管分為罌粟堿組(251 例)和對(duì)照組(172 例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)指征符合《2014 歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)心肌血運(yùn)重建指南》者[4]；②手術(shù)方式選用OPCAB 者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①同期合并其他手術(shù)者；②橋血管全動(dòng)脈化手術(shù)者；③急診手術(shù)者；④雜交手術(shù)者；⑤術(shù)中轉(zhuǎn)為應(yīng)用體外循環(huán)者；⑥使用靜脈序貫橋者；⑦腎功能異常者。具體資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[，n(%)]

表1 兩組患者一般資料比較[，n(%)]

注：COPD：慢性阻塞性肺疾病

項(xiàng)目 罌粟堿組(n=251)對(duì)照組(n=172) t/χ2 值 P 值性別1.174 0.584男性 150(59.8) 96(55.8)女性 101(40.2) 76(44.2)年齡/歲 67.44±7.49 68.91±7.05 -1.367 0.173 LVEF/% 0.50±0.19 0.51±0.11 -0.795 0.428 LVEDD/mm 53.15±5.35 54.43±5.30 -1.636 0.102 Syntax 評(píng)分 34.77±8.19 35.00±7.90 -0.959 0.341陳舊心肌梗死 187(74.5) 124(72.1) 1.195 0.593合并2 型糖尿病 57(22.7) 48(27.9) 1.536 0.432合并COPD 19(7.6) 12(7.0) 1.098 0.698

2.方法 全部患者采用靜脈及吸入符合全身麻醉，正中切口開胸，肝素化(1 mg/kg)，取左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈用于吻合前降支，其他移植材料均應(yīng)用大隱靜脈。靜脈橋血管使用方法為，先應(yīng)用心表組織固定器將靜脈遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈端-側(cè)吻合，排氣后將靜脈橋近端與升主動(dòng)脈端-側(cè)吻合。

根據(jù)排氣液體的不同，將全部患者分為罌粟堿組和對(duì)照組。罌粟堿組患者的靜脈橋血管排氣液為1.5 mg/mL 罌粟堿溶液(1 支30 mg 罌粟堿用室溫0.9%氯化鈉溶液20 mL 稀釋，注射器規(guī)格型號(hào)為20 mL)；對(duì)照組患者的靜脈橋血管排氣液為室溫0.9%氯化鈉溶液。

排氣的步驟為：①遠(yuǎn)端吻合口縫合完成后，將排氣液注入靜脈橋血管，使橋血管中殘存的氣體經(jīng)未打結(jié)的遠(yuǎn)端吻合口排出；②打結(jié)完成吻合口操作；③再向橋血管內(nèi)注入2 ～3 mL 排氣液，初步測試橋血管阻力；④應(yīng)用無損傷阻斷鉗在橋血管近中段臨時(shí)夾閉橋血管；⑤待近端吻合口完成后，應(yīng)用 6-0prolene 線的縫合針在近端橋血管徹底排氣；⑥開放臨時(shí)夾閉的無損傷阻斷鉗。

術(shù)中靜脈注射魚精蛋白中和肝素后，應(yīng)用Medistim VQ4122(medistim oslo norway)進(jìn)行即時(shí)血流量測定(transit-time flow measurement，TTFM)，根據(jù)橋血管直徑選擇探頭型號(hào)(3 號(hào)或4 號(hào))，測定位置為靜脈橋血管主干近、中段。測定時(shí)平均動(dòng)脈壓≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，待測定值顯示穩(wěn)定后，記錄指標(biāo)：①搏動(dòng)指數(shù)(pulse index，PI)；②平均流量(mean graft flow，MGF)。術(shù)后進(jìn)入 ICU，記錄其30 min 后平均動(dòng)脈壓、心率及中心靜脈壓，調(diào)整正性肌力藥物及擴(kuò)血管藥物使用劑量，待測定時(shí)平均動(dòng)脈壓≥60 mmHg 后10 min，記錄其正性肌力藥物使用情況。術(shù)后第1 天，采血檢查TnI 及CK-MB，記錄術(shù)后ICU 留置氣管插管時(shí)間及ICU 治療時(shí)間。術(shù)后3 d 內(nèi)記錄是否應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intraaortic balloon pump，IABP)。術(shù)后 6 d 復(fù)查超聲心動(dòng)，記錄 LVEDD 及 EF 值。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Epidata 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人雙輸?shù)姆椒ǎ瑱z查錄入錯(cuò)誤。應(yīng)用SPSS 16.0 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示，采用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位間距(P25，P75)表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

全部患者無圍術(shù)期死亡，無二次開胸止血及腦血管并發(fā)癥；兩組患者分別有1 例于術(shù)后15 d 及17 d 行傷口清創(chuàng)縫合，恢復(fù)效果良好。兩組比較，罌粟堿組術(shù)中MGF 高于對(duì)照組，PI 低于對(duì)照組；罌粟堿組患者入ICU30 min 后的中心靜脈壓低于對(duì)照組患者；術(shù)后正性肌力藥物使用，罌粟堿組腎上腺素及去甲腎上腺素用量低于對(duì)照組；術(shù)后TnI 比較，罌粟堿組低于對(duì)照組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較[，n(%)，M(QR)]

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較[，n(%)，M(QR)]

項(xiàng)目 罌粟堿組(n=251)對(duì)照組(n=172) t/χ2 值 P 值靜脈橋血管數(shù)/支 1.88±0.33 1.86±0.45 0.053 0.914 MGF/(mL/min) 43.91±8.82 41.21±6.30 2.557 0.011 PI 3.03±0.48 3.57±0.45 -7.860 0.000入ICU30 min平均動(dòng)脈壓/mmHg 74.36±15.89 78.23±18.79 -0.865 0.093心率/(次/min) 72.17±20.74 75.21±18.97 -0.613 0.247中心靜脈壓/mmHg 7.42±2.47 9.04±3.15 -2.514 0.032多巴胺/(μg·kg-1·min-1) 5.54±1.22 5.47±1.23 0.370 0.712腎上腺素/(μg·kg-1·min-1) 0.07±0.02 0.08±0.03 -4.934 0.000去甲腎上腺素/(μg·kg-1·min-1) 0.07±0.02 0.06±0.02 2.030 0.044 ICU 留置氣管插管時(shí)間/h 19.5(6.5，26.0) 22.0(7.5，30.5) -0.574 0.523 ICU 治療時(shí)間/h 22.5(12.0，29.5) 23.0(12.5，34.5)-0.365 0.797應(yīng)用IABP 20(8.0) 13(7.6) 0.993 0.879 TnI/(μg/L) 0.34(0.21，0.78) 0.42(0.23，1.02) -2.843 0.007 CK-MB/(μg/L) 12(6，15) 12(5，15) 0.935 0.881術(shù)后 LVEDD/mm 54.34±6.39 55.56±7.78 -1.536 0.137 LVEF/% 60(54，62) 60(54，62) 0.991 0.876

討 論

CABG 術(shù)后早期狹窄或閉塞的發(fā)生率達(dá)5%～12%。靜脈橋早期狹窄或阻塞多因手術(shù)創(chuàng)傷而導(dǎo)致的血栓形成，給患者的健康帶來嚴(yán)重的危害[5-7]。在OPCAB 手術(shù)創(chuàng)傷中，因鈍性分離靶血管、手術(shù)操作刺激以及應(yīng)對(duì)心臟搬動(dòng)而使用正性肌力藥物等因素均會(huì)造成靶血管痙攣，使得患者術(shù)中及圍術(shù)期生命體征不平穩(wěn)，直接影響患者的預(yù)后。

罌粟堿是臨床有效的非特異性血管擴(kuò)張劑，其藥理作用為：抑制磷酸二酯酶，增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP 生成，減少 Ca2+內(nèi)流，抑制細(xì)胞內(nèi) Ca2+釋放，引起血管舒張，通過緩解血管平滑肌痙攣改善局部血液循環(huán)，從而達(dá)到預(yù)防和治療血管痙攣的目的，臨床廣泛應(yīng)用于膽管、胃腸道、支氣管的松弛，可保證臨床各項(xiàng)治療措施的實(shí)施，在心臟手術(shù)中，可用于冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，以降低腦血管與外周的阻力[8-10]。我們?cè)陟o脈橋血管排氣液中加入罌粟堿，可以使靶血管得到一定程度的擴(kuò)張，緩解手術(shù)操作引起的冠狀動(dòng)脈痙攣。

在本研究中，我們應(yīng)用即時(shí)血流量測定來檢測橋血管的移植效果。即時(shí)血流量測定是一種能便捷、準(zhǔn)確測定術(shù)中橋血管血流量的方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈外科的術(shù)中檢測[11]。研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中MGF 和PI 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，罌粟堿組的靜脈橋血管即刻平均血流量多于對(duì)照組，搏動(dòng)指數(shù)低于對(duì)照組，說明經(jīng)含有罌粟堿的排氣液處理后，靜脈橋血管吻合的操作對(duì)靶血管造成的痙攣可以得到有效的抑制。不僅如此，術(shù)后早期罌粟堿組的正性肌力藥物使用(腎上腺素及去甲腎上腺素)量也明顯少于對(duì)照組。此外，術(shù)后第1 天的生化指標(biāo)(TnI)也顯示，罌粟堿組患者的心肌損傷低于對(duì)照組。

在臨床實(shí)踐中，我們也發(fā)現(xiàn)，罌粟堿屬酸性溶液，其藥理作用雖然可以擴(kuò)張血管，但高濃度、長期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生率大幅度上升，且局部應(yīng)用濃度過大也可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而影響遠(yuǎn)期通暢率[12-13]。我們?cè)谛g(shù)中罌粟堿組患者使用的靜脈橋血管排氣液濃度為1.5 g/L，此濃度不宜增加，否則會(huì)造成靜脈橋血管及靶血管的內(nèi)皮損傷。

在術(shù)中操作中，吻合口打結(jié)完成后向橋血管內(nèi)注入2～3 mL 排氣液，注入量不宜過多，本研究中曾出現(xiàn)排氣液體注入過多(約5～6 mL)后造成患者血壓下降的案例，其應(yīng)對(duì)方法是，由麻醉醫(yī)生靜脈推注0.1 mg 腎上腺素并加快靜脈補(bǔ)液速度，約2 ～3 min后可以緩解。

罌粟堿的半衰期為0.5 ～2 h，術(shù)中應(yīng)用不但可以使冠狀動(dòng)脈靶血管擴(kuò)張，也可以隨著用量的增多使其他血管擴(kuò)張，造成有效循環(huán)血量不足。本研究顯示，術(shù)后早期患者的中心靜脈壓會(huì)出現(xiàn)不同程度的降低。針對(duì)于此，我們的經(jīng)驗(yàn)是與麻醉醫(yī)生充分溝通，適當(dāng)增加補(bǔ)液量，以克服因有效循環(huán)血量不足造成的術(shù)后早期血壓動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)。

既往研究結(jié)果顯示，酸性的罌粟堿溶液損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮超微結(jié)構(gòu)，經(jīng)罌粟堿溶液預(yù)處理的血管對(duì)多種血管收縮因子仍存在收縮反應(yīng)，所以應(yīng)用罌粟堿溶液處理血管引起的舒張作用術(shù)后幾小時(shí)消失，特別是末端小口徑的血管橋，可導(dǎo)致術(shù)后痙攣，影響長期通暢率[14-16]。由此可見，手術(shù)中對(duì)靶血管的正確選擇仍然是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，不可因應(yīng)用罌粟堿排氣液而過分?jǐn)U大靶血管選擇的指征。

本研究尚存在許多不足，如樣本量偏少，觀察指標(biāo)局限以及回顧性研究的兩組資料匹配性差等，都會(huì)影響研究結(jié)論的可信度。我們將在今后的研究中加以彌補(bǔ)改進(jìn)。

綜上所述，OPCAB 術(shù)中應(yīng)用罌粟堿對(duì)靜脈橋血管予以處理，可以增加靜脈橋血管即刻平均血流量，減低搏動(dòng)指數(shù)，減少圍術(shù)期心肌損傷，這一技術(shù)適于在OPCAB 術(shù)中推廣使用。