文/本刊記者 李強(qiáng)

公立醫(yī)院在深層次發(fā)展過程中，不僅要抓住醫(yī)改契機(jī)，也要注重細(xì)節(jié)管理。

精細(xì)化管理源于發(fā)達(dá)國(guó)家的一種企業(yè)管理理念。

2019年，國(guó)家全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力，1000家縣級(jí)醫(yī)院要在2020年達(dá)到“三級(jí)醫(yī)院”服務(wù)能力要求。在“大考之年”的背景下，7月7日召開的第七屆中國(guó)市縣醫(yī)院論壇“細(xì)節(jié)即魔鬼：締造精細(xì)化管理基因”分論壇顯得格外矚目，各醫(yī)院院長(zhǎng)、主任逐一從大數(shù)據(jù)、DRGs、合理用藥等方面講述其精細(xì)化管理之道，讓在場(chǎng)的參會(huì)嘉賓受益匪淺。

以數(shù)據(jù)促管理的“金華經(jīng)驗(yàn)”

“我們最終的目標(biāo)是要建立統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)中心。目前，門診智慧結(jié)算率達(dá)到90%以上，這其中包括出院結(jié)算、診間掃碼支付、信用支付等功能，以最大限度持續(xù)優(yōu)化出入院服務(wù)流程?！苯鹑A市中心醫(yī)院院長(zhǎng)袁堅(jiān)列在演講開篇講道。

金華市中心醫(yī)院信息化建設(shè)起步比較早，自1997年HIS系統(tǒng)上線以來，經(jīng)過了20多年的沉淀，在2018年實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線運(yùn)行、影像云+人工智能閱片、互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化升級(jí)改造、基于醫(yī)聯(lián)體云HIS項(xiàng)目啟動(dòng)。同時(shí)，在積極推進(jìn)浙江省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“最多跑一次”改革中，金華市中心醫(yī)院建立了“床位池”調(diào)配系統(tǒng)，逐步打破病區(qū)和院區(qū)界限，統(tǒng)籌管理和調(diào)劑使用床位，縮短患者住院等待時(shí)間，使全院的床位得到靈活充分的利用，真正實(shí)現(xiàn)了讓信息多跑路，讓群眾少跑腿，提升廣了大群眾的就醫(yī)體驗(yàn)。

信息化建設(shè)離不開細(xì)節(jié)管理，袁堅(jiān)列表示，金華市中心醫(yī)院有一套規(guī)范信息需求閉環(huán)管理流程，具體來講，就是成立了以院長(zhǎng)為主的領(lǐng)導(dǎo)小組，小組下面的每個(gè)部門都有一個(gè)信息管理員，通過科室信息管理員聯(lián)絡(luò)到科室主任、職能部門、信息科，最后到分管院長(zhǎng)這樣一個(gè)閉環(huán)管理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)每個(gè)項(xiàng)目的落成。

在按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)改革方面，金華市中心醫(yī)院通過“病組點(diǎn)數(shù)法”將病組、床日、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等各種醫(yī)療服務(wù)價(jià)值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)。年底根據(jù)醫(yī)保預(yù)算總額，按實(shí)際點(diǎn)數(shù)所占比例進(jìn)行撥付清算。

金華市中心醫(yī)院在實(shí)施3年多的“病組點(diǎn)數(shù)法”后，運(yùn)行效率得到顯著提升，“在2018年度，醫(yī)院門急診量同比增長(zhǎng)7.3%，出院人數(shù)同比增長(zhǎng)12.7%，手術(shù)例數(shù)同比增長(zhǎng)14.76%，平均住院日同比縮短0.61天?！痹瑘?jiān)列說。

基于DRGs 的管理經(jīng)

“2018年度，CMI值為1.04，DRGs組數(shù)為732，時(shí)間消耗指數(shù)為0.97，中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為0.016%。”武漢市第一醫(yī)院以第九名位居2018年湖北省67家三級(jí)綜合醫(yī)院DRGs分析評(píng)估報(bào)告中。在此過程中，有哪些經(jīng)驗(yàn)值得醫(yī)院管理者借鑒呢？武漢市第一醫(yī)院副院長(zhǎng)張瑤帶來了基于DRGs的醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率及醫(yī)保控費(fèi)管理方面的體會(huì)。

“病歷首頁信息是利用DRGs評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效的數(shù)據(jù)來源，也是DRGs付費(fèi)方案的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)?！睆埇幨紫冉榻B了病歷首頁填報(bào)對(duì)于DRGs有效實(shí)施的重要性。在病歷首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理方面，臨床醫(yī)師準(zhǔn)確、詳實(shí)地填寫醫(yī)療信息；編碼人員按照ICD-10、ICD-9-CM-3進(jìn)行疾病和手術(shù)操作編碼；信息統(tǒng)計(jì)人員對(duì)首頁管理系統(tǒng)進(jìn)行程序完善、數(shù)據(jù)上報(bào)；醫(yī)政管理人員對(duì)DRGs數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控、反饋及考核。

除了準(zhǔn)確的病歷首頁信息，張瑤認(rèn)為，臨床路徑的規(guī)范也是DRGs有效實(shí)施的關(guān)鍵。她舉了一個(gè)闌尾炎的例子：闌尾炎患者的住院天數(shù)、需要做的檢查種類、用什么樣的藥等情況都由科主任規(guī)規(guī)矩矩地定好，下面的年輕醫(yī)生想在此之外開其他藥物、檢查項(xiàng)目是開不出來的。

同時(shí)，進(jìn)口耗材不能進(jìn)入臨床路徑，進(jìn)口藥品都有選擇性，這充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，也符合醫(yī)改的規(guī)定，既能治好病又能兼顧疾病的成本。

此外，在DRGs績(jī)效管理方面，武漢市第一醫(yī)院通過月度公示DRGs指標(biāo)（含科室、病區(qū)及主診組），鼓勵(lì)科室績(jī)效二級(jí)分配；引入DRGs綜合得分對(duì)各臨床科室做年度績(jī)效考核；使用時(shí)間消耗指數(shù)科學(xué)制定平均住院日等手段來進(jìn)行科學(xué) 管理。

細(xì)節(jié)決定成敗

這是一個(gè)以精神醫(yī)學(xué)為主的三甲醫(yī)院，同時(shí)也是四川省區(qū)域精神衛(wèi)生中心。2019年，醫(yī)院通過互聯(lián)互通測(cè)評(píng)成為西南地區(qū)為數(shù)不多的四級(jí)甲等醫(yī)院。廣元市第四人民醫(yī)院院長(zhǎng)張英輝開篇提道：“精細(xì)化管理永遠(yuǎn)在路上，應(yīng)該把它當(dāng)成一項(xiàng)沒有盡頭的工作?！?/p>

廣元市第四人民醫(yī)院目前有8個(gè)省重點(diǎn)?？啤?8個(gè)市級(jí)重點(diǎn)?？??；卺t(yī)院發(fā)展迅速，內(nèi)部暴露出的問題逐漸增多，張英輝認(rèn)為，細(xì)節(jié)決定成敗，通過設(shè)定目標(biāo)、路線和進(jìn)度可以解決這些問題。

具體做法是，醫(yī)院在每個(gè)科室設(shè)置了一個(gè)“找茬”的崗位：細(xì)節(jié)管理員。同時(shí)，成立了一個(gè)運(yùn)管科，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療療效、差錯(cuò)、投訴、事故和效率等方面。在學(xué)科建設(shè)方面，張英輝表示，“強(qiáng)?？啤⒋缶C合”是一個(gè)很好的辦法，通過綜合科和精神科相互支撐的這樣一個(gè)發(fā)展模式，能夠把學(xué)科做深做透、有著力點(diǎn)。

在講到目標(biāo)的時(shí)候，張英輝強(qiáng)調(diào)，首先要提升醫(yī)院的服務(wù)能力、技術(shù)能力；第二要提高患者的感受；第三通過結(jié)果導(dǎo)向促學(xué)科發(fā)展；第四做好醫(yī)院平臺(tái)化的搭建工作，無論是內(nèi)部員工還是外面專家來去自由。至此，在精細(xì)化管理的過程中，醫(yī)院要以員工的成長(zhǎng)成才為出發(fā)點(diǎn)，既要讓其有價(jià)值也要讓其有成就感，最后給患者創(chuàng)造價(jià)值來實(shí)現(xiàn)雙贏。

多維度的藥師管理

“我們的前提是要保證用藥安全和經(jīng)濟(jì)有效，同時(shí)也要發(fā)揮藥師的人文情懷，共同跟臨床醫(yī)生把握用藥風(fēng)險(xiǎn)?！眮碜允锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“安貞醫(yī)院”）藥事部主任林陽說出了眾多藥師的心聲。新醫(yī)改背景下，藥師除了承擔(dān)藥品的供應(yīng)保障、藥學(xué)的服務(wù)提供外，還同時(shí)是醫(yī)療合理控費(fèi)的實(shí)踐者、用藥安全的守護(hù)者、全民健康的參與者。

在三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核的26個(gè)國(guó)家檢測(cè)指標(biāo)中，有10個(gè)指標(biāo)與藥學(xué)相關(guān)。林陽表示，首先要制定藥事績(jī)效指標(biāo)，全面開展合理用藥管控。安貞醫(yī)院通過調(diào)取2018年全年藥品數(shù)據(jù)，逐科分析，確定重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，按照重點(diǎn)監(jiān)控品種金額減少30%，微調(diào)形成全院60個(gè)科室藥品預(yù)算指標(biāo)。同時(shí)，臨床藥師每人負(fù)責(zé)4～5個(gè)臨床科室，對(duì)2018年1-7月各科室藥物使用合理性情況進(jìn)行分析，為每個(gè)科室制定針對(duì)性的整改措施建議，與科主任及相關(guān)人員充分溝通，對(duì)于指標(biāo)制定嚴(yán)苛的科室，根據(jù)實(shí)際用藥情況，對(duì)目標(biāo)值進(jìn)行合理的調(diào)整，促進(jìn)全院合理用藥。

此外，林陽講述了處方點(diǎn)評(píng)與績(jī)效管理，通過系統(tǒng)審核+藥師審核，協(xié)作實(shí)現(xiàn)處方前置 審核。

其中，系統(tǒng)審核會(huì)在出現(xiàn)不合理處方時(shí)及時(shí)彈出不合理的原因，醫(yī)師可修改醫(yī)囑或填寫原因發(fā)送給藥師審核。藥師審核會(huì)設(shè)立處方前置審核專崗藥師，在線對(duì)處方進(jìn)行再次審核，并提出用藥建議。整個(gè)等待時(shí)間只需要15秒就可以獲得藥師反饋。

與此同時(shí)，在藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方面，林陽強(qiáng)調(diào)，要密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握全院藥品使用動(dòng)態(tài)，進(jìn)行預(yù)警并形成報(bào)告。因此，安貞醫(yī)院在理念、規(guī)則、執(zhí)行、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲“五標(biāo)”的方案下，實(shí)現(xiàn)了抗菌藥物合理應(yīng)用的路徑式專項(xiàng)管理。

品牌醫(yī)院的文化建設(shè)

在由《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志主辦的第六屆中國(guó)市縣醫(yī)院論壇上，西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)入“最具成長(zhǎng)力中國(guó)醫(yī)院”評(píng)選的TOP10。作為院長(zhǎng)，李亞軍編寫過《現(xiàn)代醫(yī)院管理規(guī)范與實(shí)踐》《5+1S醫(yī)院精益管理實(shí)踐》《現(xiàn)代醫(yī)務(wù)人員人文服務(wù)規(guī)范》等醫(yī)院管理書籍。在本次論壇上談到醫(yī)院發(fā)展方向時(shí)，他表示，以文化建設(shè)為引領(lǐng)，以人才培養(yǎng)為基礎(chǔ)，以內(nèi)涵建設(shè)為核心，以對(duì)外交流為突破，以精細(xì)化管理為抓手，以人文醫(yī)院建設(shè)為總目標(biāo)。

人文醫(yī)院建設(shè)離不開醫(yī)院品牌的塑造，西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院近年來通過提升學(xué)科核心技術(shù)、提高患者滿意度等方式來樹立品牌。對(duì)于如何打造服務(wù)一流的醫(yī)院？西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)李亞軍用一個(gè)詞來形容：暖醫(yī)。他強(qiáng)調(diào)，作為醫(yī)生，除了治療疾病之外，能夠在細(xì)節(jié)上多多體諒患者并給予其心理上的安撫是很有必要的。比如“醫(yī)生抱著行動(dòng)不便的老年患者下樓”“女醫(yī)生跪地為81歲老人穿刺”等行為，以及醫(yī)院內(nèi)部擺放整齊的便民工具等。

同時(shí)，李亞軍舉了一個(gè)克利夫蘭溝通藝術(shù)的實(shí)例，通過Hear（傾聽）、Empathize（同理心）、Apologize（道歉）、Respond（應(yīng)對(duì)）、Thank（感謝）這樣一個(gè)“HEART”方案來進(jìn)行醫(yī)患溝通。此外，他認(rèn)為，“狼文化”能夠在醫(yī)院內(nèi)部的管理中起到很大的幫助。狼群有組織、有紀(jì)律、有忍耐、有章法，許多情況下都密切配合，如果把這些優(yōu)秀的品質(zhì)應(yīng)用到醫(yī)院管理中，可以實(shí)現(xiàn)更高層次的進(jìn)步。

PDCA 模式下的臨床路徑管理

“與多數(shù)三甲醫(yī)院臨床路徑作用于疾病的規(guī)范化治療不同，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院來說，臨床路徑像是一種管理手段?！被莅部h醫(yī)院院長(zhǎng)曾榮東認(rèn)為，臨床路徑在精細(xì)化管理過程中包括四大關(guān)鍵因素：有效的組織、與單病種有機(jī)結(jié)合、信息化、PDCA。

在組織層面，惠安縣醫(yī)院的臨床路徑管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)臨床路徑評(píng)價(jià)小組，下設(shè)質(zhì)控、信息中心、臨床專家、輔助科室，最終落實(shí)到臨床路徑實(shí)施小組。為了規(guī)范、引導(dǎo)、鼓勵(lì)臨床路徑的開展，醫(yī)院出臺(tái)了《臨床路徑管理辦法》《臨床路徑獎(jiǎng)懲細(xì)則》等文件。

除了組織的指導(dǎo)作用，曾榮東表示，信息系統(tǒng)是開展臨床路徑的載體，某種程度上決定了臨床路徑能否開展和開展的成本。其中，盡量讓醫(yī)生少維護(hù)、方便下達(dá)，讓監(jiān)管部門可以監(jiān)控得到都是對(duì)信息系統(tǒng)的要求。

在與單病種結(jié)合方面，臨床路徑實(shí)施的一個(gè)重要目的是為單病種付費(fèi)制度進(jìn)行探索。2018年，惠安縣醫(yī)院通過在臨床路徑病種目錄與單病種目錄重合的病種中尋找臨床路徑與單病種的結(jié)合點(diǎn)，進(jìn)一步規(guī)范診療行為。

此外，PDCA思想是臨床路徑管理的一個(gè)重要指導(dǎo)原則與思想，融入臨床路徑的各個(gè)階段環(huán)節(jié)。曾榮東詳細(xì)介紹了PDCA的四個(gè)階段：一是在計(jì)劃準(zhǔn)備階段開啟信息化、組織體系以及相關(guān)文件和制度；二是路徑制定階段中的病種選擇、路徑內(nèi)容制定以及評(píng)估方案；三是實(shí)施階段中的實(shí)時(shí)監(jiān)控、變異分析以及質(zhì)量控制；四是評(píng)價(jià)改進(jìn)階段中的監(jiān)控指標(biāo)評(píng)估、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估以及反饋與改進(jìn)。

ERAS 也需要管理層參與

“外科高速公路建設(shè)”是江蘇省中醫(yī)院普外科副主任王剛用來形容加速康復(fù)外科（以下簡(jiǎn)稱ERAS）的。他舉了一個(gè)實(shí)例：ERAS完美實(shí)現(xiàn)的前提是，“路”要好，“車”要好，而且有管理者，不能讓“電動(dòng)車”“行人”上去，而且“服務(wù)區(qū)”里面有“加油站”，要有吃飯的地方，上廁所的地方，又有修車的地方，這些就相當(dāng)于麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、管理等多學(xué)科協(xié)作，各司其職。

王剛指出，ERAS的推廣策略包括逐層推進(jìn)、制定流程、化繁為簡(jiǎn)以及鼻胃管、液體管理、優(yōu)化鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)與飲水進(jìn)食、重視微創(chuàng)這五個(gè)關(guān)鍵措施。同時(shí)，他強(qiáng)調(diào)，ERAS作為一種新的理念，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該改變傳統(tǒng)觀念，以歡迎、認(rèn)真、參與的態(tài)度來對(duì)待新技術(shù)。

在ERAS發(fā)展進(jìn)程上，2015年對(duì)于江蘇省中醫(yī)院普外科有著特殊的意義。醫(yī)院成立了ERAS協(xié)作小組，還舉辦了第一屆全國(guó)ERAS大會(huì)，同時(shí)也參與了第一個(gè)ERAS專家共識(shí)的編寫。值得關(guān)注的是，ERAS不管從醫(yī)院、醫(yī)生以及患者的角度來講，都是一件既能夠讓病人快速康復(fù)，又能提高床位周轉(zhuǎn)率，還能讓病人省錢的好事情。王剛認(rèn)為，醫(yī)院管理層在ERAS中的協(xié)調(diào)是十分重要的。具體來講，ERAS是一個(gè)院長(zhǎng)項(xiàng)目，推進(jìn)的過程中如何把麻醉、外科、護(hù)理等進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，是醫(yī)院院長(zhǎng)需要考慮的。