文/本刊記者 黃柳

“藥品采購(gòu)制度需要調(diào)動(dòng)起醫(yī)院的積極性，如果醫(yī)院沒(méi)有動(dòng)力，一項(xiàng)采購(gòu)政策很難言之 成功。”

超級(jí)醫(yī)保局，非?！?+7”，今年3月下旬正式開(kāi)始實(shí)施的國(guó)家藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)以其全新姿態(tài)，一時(shí)間吸引了較多的行業(yè)關(guān)注。

帶量采購(gòu)在未來(lái)會(huì)不會(huì)成為藥品流通模式變化方向，成為未來(lái)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品的主流模式？在國(guó)家嚴(yán)格管理公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量采購(gòu)的“語(yǔ)境”下，帶量采購(gòu)對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的傳統(tǒng)運(yùn)營(yíng)模式與行為模式將帶來(lái)怎樣的沖擊？醫(yī)院又該如何預(yù)見(jiàn)并作好合理的因應(yīng)策略？7月6日，第七屆中國(guó)市縣醫(yī)院論壇“尖峰對(duì)話：非常4+7”分論壇上，國(guó)家級(jí)智囊機(jī)構(gòu)專家、學(xué)者，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者們熱議政策動(dòng)向及實(shí)際影響。

顛覆過(guò)往“4+7”集中采購(gòu)引人關(guān)注

“帶量采購(gòu)全稱是集中帶量采購(gòu)，是醫(yī)改以來(lái)一直持續(xù)追求的改進(jìn)目標(biāo)。”國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策研究室研究員傅鴻鵬表示，本次“4+7”集中采購(gòu)藥品之所以如此引人關(guān)注，在其兩大特點(diǎn)：一是真實(shí)帶量、現(xiàn)貨交易；二是實(shí)現(xiàn)招采合一，量?jī)r(jià)掛鉤。

他具體解釋，帶量采購(gòu)有確定的商品數(shù)量要求，買賣雙方可以針對(duì)交易細(xì)節(jié)開(kāi)展談判。實(shí)施帶量采購(gòu)還意味著通過(guò)招投標(biāo)可以直接簽署購(gòu)銷合同，實(shí)現(xiàn)招采合一，意義重大。

中標(biāo)之后未必有銷量，醫(yī)院仍然可以議價(jià)，這種“招采分離”現(xiàn)象是以往公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制飽受詬病的地方所在，“4+7”帶量采購(gòu)模式正擊中以往痛點(diǎn)。

傅鴻鵬，也是本場(chǎng)論壇主持嘉賓，繼而對(duì)我國(guó)藥品集中采購(gòu)的政策演進(jìn)進(jìn)行了概述，他介紹，招標(biāo)為國(guó)際通行的采購(gòu)制度，有利于降低成本、促進(jìn)公平交易。我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作始于20世紀(jì)90年代，2006年改為政府主導(dǎo)、以省為單位的醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，2009年實(shí)施基本藥物制度后，集中采購(gòu)范圍延伸至政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行藥品集中采購(gòu)政策的初衷是為了遏制藥品購(gòu)銷之中的不正之風(fēng)，擠掉藥價(jià)中的虛高水分，減輕老百姓的用藥負(fù)擔(dān)。但在具體實(shí)施過(guò)程中，由于客觀條件問(wèn)題，現(xiàn)實(shí)結(jié)果不盡如人意，部分藥品甚至出現(xiàn)“中標(biāo)死”現(xiàn)象。

2012年左右，一部分低價(jià)藥品采購(gòu)率先從省級(jí)招標(biāo)體系中脫離出來(lái)，由醫(yī)院掌握采購(gòu)主動(dòng)權(quán)。這部分品種因各種因素長(zhǎng)期價(jià)格偏低，繼續(xù)壓價(jià)，供應(yīng)及時(shí)性存在比較大的風(fēng)險(xiǎn)。

正是在爭(zhēng)議中前行，2015年國(guó)務(wù)院7號(hào)文件最終確立“分類采購(gòu)”的理念。

與分類采購(gòu)并行的國(guó)家發(fā)改委放開(kāi)藥品價(jià)格管制出臺(tái)之前，制定了低價(jià)藥目錄。這批藥品的采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)集中掛網(wǎng)，由醫(yī)院從企業(yè)直接購(gòu)買。隨著政策演變，這類品種擴(kuò)展到婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品、基礎(chǔ)輸液、臨床用量小的藥品。但同一時(shí)期，一些城市開(kāi)始在市級(jí)層面對(duì)部分價(jià)格放開(kāi)品種進(jìn)行集中采購(gòu)，擴(kuò)展到200多個(gè)城市。這也是近年省級(jí)招標(biāo)體系下的一大重要變化。

盡管方法在不斷完善，省級(jí)招標(biāo)始終存在一個(gè)問(wèn)題，就是衛(wèi)生操刀，但結(jié)果是醫(yī)保省錢，因此越執(zhí)行到基層，阻力越大。2018年上半年，國(guó)家醫(yī)保局正式啟航，開(kāi)始介入藥品集中采購(gòu)。

根據(jù)《人民日?qǐng)?bào)》的報(bào)道，自今年3月中下旬正式啟動(dòng)的“4+7”藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)采取“國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作”的形式，由國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局等有關(guān)部門成立國(guó)家試點(diǎn)工作小組及其辦公室，推動(dòng)試點(diǎn)城市形成聯(lián)盟集中采購(gòu)。

截至目前，除參與首輪試點(diǎn)的4個(gè)直轄市和7個(gè)中心城市之外，福建省率先于6月1日跟進(jìn)首輪帶量采購(gòu)。青海、河北、江西等省份，以及部分地級(jí)市表示有意跟進(jìn)。

2014年，傅鴻鵬在《中國(guó)衛(wèi)生》撰文《帶量采購(gòu)，醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)的終結(jié)者》指出，帶量采購(gòu)是我國(guó)多年來(lái)藥品采購(gòu)一直爭(zhēng)取達(dá)到的目標(biāo)。與不帶量的集中采購(gòu)相比，帶量可以給藥品企業(yè)明確的銷售承諾和預(yù)期，從而可以給出更優(yōu)惠的價(jià)格，讓患者獲得更多收益。與此同時(shí)，他在本場(chǎng)論壇上率先向醫(yī)院管理者與一線藥學(xué)工作者發(fā)問(wèn)，期待了解“4+7”選中藥品在醫(yī)院的使用情況，以及政策落地的影響等。

與以往政策疊加 增大了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副院長(zhǎng)程明在論壇上表示，當(dāng)前醫(yī)院仍處于藥品零加成后消化“虧損”的階段，“4+7”集中采購(gòu)于3月下旬正式實(shí)施，無(wú)疑讓醫(yī)院承受起政策“疊加”的影響。在此過(guò)程中，醫(yī)院主要面臨如下幾方面具體問(wèn)題。

首先是藥事服務(wù)成本的問(wèn)題。要讓患者接受“4+7”政策下的藥品，藥師在其中需要發(fā)揮重要的作用，但臨床藥師服務(wù)費(fèi)的設(shè)置一直懸而未決，這構(gòu)成一大挑戰(zhàn)。以新華醫(yī)院為例，醫(yī)院藥學(xué)作為國(guó)家重點(diǎn)臨床藥學(xué)?？平ㄔO(shè)單位、上海市臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目，擁有約150名員工，其中約1/3為臨床藥師；醫(yī)院主要圍繞學(xué)科發(fā)展、公益性等方面制定該部門的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，但運(yùn)營(yíng)成本的壓力也是實(shí)實(shí)在在的。

其次是“4+7”中選藥品臨床使用效果的問(wèn)題。盡管從政策、公益性角度對(duì)醫(yī)生開(kāi)藥有考核，但如何說(shuō)服患者，醫(yī)生需要有一個(gè)對(duì)藥品更了解的過(guò)程。

最后是藥品企業(yè)的保障能力如何跟上？集采將流通環(huán)節(jié)集中到了少數(shù)幾家企業(yè)身上，后續(xù)的供應(yīng)保障尚待觀察，政策還應(yīng)該兼顧調(diào)動(dòng)企業(yè)積極性的問(wèn)題。

中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)、上海交通大學(xué)醫(yī)療服務(wù)指數(shù)研究所所長(zhǎng)曹健介紹，“4+7”落地后自己收到不少來(lái)自醫(yī)院的反饋信息，大家普遍表示運(yùn)營(yíng)已經(jīng)遇到或?qū)⒂龅礁蟮膲毫?，現(xiàn)金流的問(wèn)題構(gòu)成醫(yī)院管理者比較大的顧慮與擔(dān)憂。他進(jìn)而提出，無(wú)論是集中采購(gòu)還是分類采購(gòu)，都應(yīng)該重在提高醫(yī)院的積極性。廣州市天河區(qū)龍洞人民醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)共體總院長(zhǎng)袁蓉對(duì)此表示認(rèn)同。

藥師擔(dān)當(dāng)重任 藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)加快設(shè)立

與程明觀點(diǎn)一致，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥事部主任林陽(yáng)在討論中也強(qiáng)調(diào)了藥師價(jià)值、藥事服務(wù)費(fèi)設(shè)置的問(wèn)題，醫(yī)改在降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、出臺(tái)各項(xiàng)政策的同時(shí)，應(yīng)該注重調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

她介紹，“4+7”集中采購(gòu)政策在安貞醫(yī)院落地以來(lái)，藥師在中間做了很多工作，包括幫助科室做月度分析，協(xié)助管理部門設(shè)定了科室的績(jī)效指標(biāo)、組織培訓(xùn)、講解政策等；在圍繞各科室“合理用藥”的十多項(xiàng)績(jī)效考評(píng)指標(biāo)中，“4+7”入選藥品的使用被列為其中一項(xiàng)。這一系列舉措使得“4+7”政策落地、藥品臨床使用在醫(yī)院均較為順利，截至當(dāng)前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，有4個(gè)品種的藥品使用量已經(jīng)達(dá)到此前設(shè)定目標(biāo)值的4～5倍。

與此同時(shí)，安貞醫(yī)院也存在幾個(gè)品種的藥品使用量低于設(shè)定目標(biāo)，且用量?jī)H為目標(biāo)值1/4這一不甚樂(lè)觀的情況。談及原因，林陽(yáng)表示，這幾種藥品均為高血壓用藥，但由于安貞醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)、患者構(gòu)成中，心血管疾病重癥患者比例較高，因此高血壓的用藥方面臨床使用趨于謹(jǐn)慎。

鑒于急危重癥患者的藥品使用需要慎之又慎，臨床醫(yī)生和藥師需要更多的數(shù)據(jù)參考與經(jīng)驗(yàn)輔佐，林陽(yáng)還提出，如果從慢病用藥開(kāi)始較大份額實(shí)施類似集中采購(gòu)，推進(jìn)起來(lái)可以更平順一些。此外，她表示，在“4+7”試點(diǎn)實(shí)施之前，有比較多的藥品都積極響應(yīng)并通過(guò)了臨床一致性評(píng)價(jià)，但政策以藥品使用份額換取較大的價(jià)格降幅，最終入選的同一通用名藥品只有1個(gè)中標(biāo)，這對(duì)于其他藥品是否有失公平？

據(jù)了解，當(dāng)前有醫(yī)院在品種篩選中沒(méi)有“一刀切”，仍保留了此前通過(guò)一次性評(píng)價(jià)的藥品臨床使用的通道。與此同時(shí)，基于中標(biāo)藥品與原研藥拉開(kāi)的較大幅度價(jià)格差，在超額自付的前提下，患者會(huì)有較多理解不了的地方，而傳導(dǎo)至臨床醫(yī)生導(dǎo)致他們承受了較大的壓力。

林陽(yáng)舉例，比如某原研藥品的售價(jià)為30元，但“4+7”入選的仿制藥只賣1元，那么患者購(gòu)買原研藥需要自付的金額為29元，數(shù)十倍于入選藥品價(jià)格，“患者的不解與不滿情緒，自然會(huì)讓醫(yī)生承受不小的壓力?！?/p>

但曹健表示，為削減醫(yī)保開(kāi)支，政府出臺(tái)政策推動(dòng)價(jià)格更低的仿制藥使用是國(guó)際慣例，以美國(guó)為例，有些州甚至強(qiáng)制性地讓藥師開(kāi)具仿制藥，這在過(guò)去十年為美國(guó)節(jié)省了接近1.7萬(wàn)億美元的藥品支出。

建議增強(qiáng)臨床藥品使用信息共享

之所以以往臨床使用份額不高，臨床醫(yī)生并不特別了解的品類可以在不長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)獲得認(rèn)可與銷量，林陽(yáng)將其歸功于各家醫(yī)院間藥學(xué)信息的互通。北京市在制定“4+7”推進(jìn)細(xì)則中就根據(jù)各家醫(yī)院的?？铺厣?，指定了相應(yīng)藥品的臨床使用評(píng)估與反饋任務(wù)；比如，用于治療急性心肌梗死硫酸氫氯吡格雷就明確由安貞醫(yī)院領(lǐng)銜臨床使用的資料整理，為后續(xù)評(píng)價(jià)提供數(shù)據(jù)支持。

“還有一些不是治療心血管疾病的藥品，以往我們的醫(yī)生不是太了解，但通過(guò)醫(yī)管局的交流平臺(tái)，我們從其他醫(yī)院獲知了他們較大量使用后的反饋信息，這樣我們臨床使用就更有信心了，收效也很不錯(cuò)?！绷株?yáng)如是介紹。

醫(yī)院希望多元采購(gòu)并存 且行且觀察

作為國(guó)家衛(wèi)生健康委官方智囊機(jī)構(gòu)的研究人員，傅鴻鵬十分關(guān)注醫(yī)院對(duì)藥品采購(gòu)模式未來(lái)走向的期望。他同時(shí)關(guān)心，目前衛(wèi)生行政主管部門在政策層面正積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，這是否將與醫(yī)院藥品采購(gòu)發(fā)生復(fù)合效應(yīng)？

藥品帶量采購(gòu)擴(kuò)面趨勢(shì)幾已成定局。國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)4月3日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，提出要完善集中采購(gòu)制度，加強(qiáng)中標(biāo)藥品質(zhì)量監(jiān)管和供應(yīng)保障，實(shí)現(xiàn)降價(jià)惠民。認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)全面推開(kāi)。此時(shí)距離第一輪試點(diǎn)運(yùn)行僅半月；至5月26日，一些地區(qū)的帶量采購(gòu)數(shù)據(jù)開(kāi)始披露，成都、西安、廈門等城市執(zhí)行情況較好，成都市醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)總數(shù)量5240.85萬(wàn)（片/粒/支），完成承諾采購(gòu)量42.11%，采購(gòu)成交金額為6557.65萬(wàn)元。國(guó)家醫(yī)保局隨之表示成效“總體超過(guò)預(yù)期”。該局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)熊先軍6月10日在國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上還指出，國(guó)家醫(yī)保局正在“研究部署擴(kuò)大試點(diǎn)工作”，進(jìn)一步“讓更多的地區(qū)、更多藥品參加到集中采購(gòu)中”。

擴(kuò)面的趨勢(shì)之下，當(dāng)前多元并存的藥品采購(gòu)格局是否將被改寫(xiě)，由多元轉(zhuǎn)而變?yōu)橐约胁少?gòu)為主體？程明首先回應(yīng)這一問(wèn)題，他表示，從醫(yī)院角度來(lái)看，無(wú)論采購(gòu)政策怎么變，不變的始終是希望保障、滿足臨床藥品使用的需求。

談及當(dāng)前“4+7”試點(diǎn)下一步是否會(huì)獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷、占據(jù)主流，程明表示這取決于多方面綜合顯現(xiàn)的成效。但目前在醫(yī)院落地有一點(diǎn)是明顯的，也是確鑿無(wú)疑的，那就是給醫(yī)院的現(xiàn)金流帶來(lái)了考驗(yàn)。“執(zhí)行‘4+7’集中采購(gòu)政策中，醫(yī)院的付現(xiàn)成本越來(lái)越高，而與此同時(shí)運(yùn)營(yíng)成本也在與日劇增，尤其是人力成本的漲幅讓各家醫(yī)院都?jí)毫ι酱??！碑?dāng)然，須化壓力為動(dòng)力。他還表示，當(dāng)前三級(jí)醫(yī)院瞄準(zhǔn)治療疑難危重癥的定位轉(zhuǎn)向，進(jìn)一步優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、提高效率，增強(qiáng)能力進(jìn)而爭(zhēng)取更多合理的權(quán)益是根本之策。

由多部門組成的試點(diǎn)辦負(fù)責(zé)人曾向媒體表示，為確保試點(diǎn)達(dá)到促改革、見(jiàn)實(shí)效、惠民生的目標(biāo)，在中選結(jié)果執(zhí)行中，各部門將采取有力措施保障中選藥品的質(zhì)量和供應(yīng)。其中包括——確保及時(shí)回款，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按采購(gòu)協(xié)議及時(shí)支付企業(yè)貨款，醫(yī)?；鸢床坏陀诓少?gòu)金額的30%預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)?；鹬苯酉蚱髽I(yè)預(yù)付藥款，調(diào)動(dòng)企業(yè)積極性。”

“現(xiàn)在醫(yī)院回款壓力挺大的，在以往采購(gòu)模式下，醫(yī)院可以掌握的回款時(shí)限在6個(gè)月左右，而現(xiàn)在只有15～30天，對(duì)財(cái)務(wù)和藥學(xué)部門的影響都特別大。”林陽(yáng)如是介紹。而對(duì)于醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合采購(gòu)的問(wèn)題，她表示醫(yī)院的用藥范圍與動(dòng)力十分關(guān)鍵，“如果全國(guó)的心血管醫(yī)院可以組織聯(lián)合采購(gòu)，醫(yī)院與臨床一定是歡迎的。”

廣州市天河區(qū)龍洞人民醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)共體總院長(zhǎng)袁蓉也表示，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體如果規(guī)模大、運(yùn)行得好，統(tǒng)一采購(gòu)對(duì)價(jià)格以及回款時(shí)間都能有比較大的話語(yǔ)權(quán)。

的確，有專家表示，如果醫(yī)保支付額度相對(duì)固定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以結(jié)余留存，那么醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體自主采購(gòu)的動(dòng)力會(huì)比較足，但目前這一條件是缺失的。

曹健也表示藥品采購(gòu)制度需要調(diào)動(dòng)起醫(yī)院的積極性，如果醫(yī)院沒(méi)有動(dòng)力，一項(xiàng)采購(gòu)政策很難言之成功。

正因此，傅鴻鵬表示“4+7”藥品帶量采購(gòu)需要加強(qiáng)配套政策要求，落實(shí)醫(yī)?；鸬念A(yù)付，建立結(jié)余留用、超額分擔(dān)的機(jī)制；在實(shí)施DRG、按病種、按床位支付等支付方式改革的同時(shí)，不下降定額的標(biāo)準(zhǔn)。

短缺藥漲價(jià)與院內(nèi)制劑的問(wèn)題

誠(chéng)如4月3日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出的，在完善集中采購(gòu)制度的同時(shí)，要保障基本藥物、急（搶）救等藥品供應(yīng)。完善監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，對(duì)臨床必需、易短缺、替代性差等藥品，采取強(qiáng)化儲(chǔ)備、統(tǒng)一采購(gòu)或定點(diǎn)生產(chǎn)等方式保供，防止急需、常用藥品不合理漲價(jià)。

本場(chǎng)論壇上，對(duì)話嘉賓也圍繞臨床必需、急救類藥品的短缺及不合理漲價(jià)進(jìn)行了討論，大家一致認(rèn)為基于監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，政府應(yīng)該確保供應(yīng)，“該出手時(shí)就出手”。傅鴻鵬還指出，在一些國(guó)家，面臨多方面、不確定因素引起藥品漲價(jià)時(shí)，會(huì)允許、鼓勵(lì)醫(yī)院自主制劑，以應(yīng)對(duì)必需藥品的短缺現(xiàn)象。但與會(huì)其他專家表示，我國(guó)當(dāng)前對(duì)醫(yī)院自主制劑的政策偏保守，報(bào)批程序較為復(fù)雜，且規(guī)定機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)市場(chǎng)上沒(méi)有或者供應(yīng)十分不穩(wěn)定的藥品展開(kāi)院內(nèi)制劑，這就削弱了院內(nèi)制劑幫助臨床應(yīng)對(duì)藥品短缺風(fēng)險(xiǎn)的功能。