蔣虹 李欣 陳長(zhǎng)香

(華北理工大學(xué)，河北 唐山 063210)

腦卒中患者由于丘腦感覺中樞損傷、中樞性閘門功能抑制解除、交感神經(jīng)系統(tǒng)與傳入神經(jīng)元構(gòu)成異常耦聯(lián)等原因易引起中樞性疼痛，疼痛感和負(fù)性情緒、睡眠障礙等因素作用，引發(fā)或加重患者出現(xiàn)腦卒中后疲乏，嚴(yán)重影響功能恢復(fù)和康復(fù)預(yù)后。運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練是一種利用患者自身想象力和心理處理能力來形成通過視覺、聽覺、嗅覺、體感和運(yùn)動(dòng)等感官感知對(duì)象、地點(diǎn)、事件或情境等心理意象的身心干預(yù)方法，旨在通過心理想象力改善情緒健康和身體健康〔1，2〕。國(guó)外已有改善慢性疼痛和疲乏的研究〔3～5〕，但尚無對(duì)腦卒中患者的報(bào)道。本研究旨在對(duì)腦卒中患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練，觀察其對(duì)腦卒中患者疼痛和疲乏感的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取 2017年8月至2018年6月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中老年腦卒中后存在疼痛和疲乏感患者100例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組(n=50)和試驗(yàn)組(n=50)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署患者知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為腦卒中；②45～75歲，意識(shí)清晰；③腦卒中病情穩(wěn)定；④經(jīng)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估存在疼痛感；⑤經(jīng)簡(jiǎn)易疲乏量表(BFI)評(píng)定存在疲乏感；⑥無聽覺及視覺功能障礙；⑦簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙；②伴其他不可逆嚴(yán)重并發(fā)癥或急危重癥晚期者；③住院時(shí)間未超過1 w或未完成完整干預(yù)周期和數(shù)據(jù)采集者。對(duì)照組脫落5人，最終納入45人。

1.2研究方法

1.2.1干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療和護(hù)理，并進(jìn)行出院后常規(guī)病情指導(dǎo)和隨訪。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練，用于運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練的音頻是對(duì)美國(guó)學(xué)者Adeola等〔2〕提供的CD進(jìn)行翻譯調(diào)整形成的。運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練內(nèi)容：訓(xùn)練前準(zhǔn)備：①經(jīng)培訓(xùn)的研究人員為患者展示訓(xùn)練中的各種畫面幻燈(包括海邊沙灘、海邊椰子樹、大海、海鳥飛翔等)，增強(qiáng)畫面記憶感。②為患者提供手機(jī)或電腦，取仰臥位，佩戴耳機(jī)，閉上眼睛，傾聽音頻，音量控制在40 dB左右(以患者舒適為主)。音頻內(nèi)容：音頻以舒緩的《Spring》混合《海浪的聲音》作背景音樂，伴隨引導(dǎo)語。引導(dǎo)語內(nèi)容〔6，7〕：①放松。②海邊想象場(chǎng)景：躺椅、沙灘、海浪，主要調(diào)動(dòng)視覺和聽覺〔6，7〕。③海邊植物場(chǎng)景：椰子樹、花朵、植物，調(diào)動(dòng)嗅覺、視覺和聽覺〔6，7〕。④海鳥飛翔景象：白云、海鳥、海面，調(diào)動(dòng)視覺和聽覺〔6，7〕。⑤整體感受想象畫面：引導(dǎo)患者用心傾聽和感受整個(gè)海邊、植物、海鳥飛翔場(chǎng)景的動(dòng)態(tài)變化，再次調(diào)動(dòng)視覺、聽覺、嗅覺、觸覺、味覺感官的參與〔6，7〕。⑥放松。⑦再次整體感受想象畫面的變化。⑧疼痛“愈合”想象。⑨自身運(yùn)動(dòng)畫面：依次想象起身、站立、沙灘自由行走、伸展扭轉(zhuǎn)身體、觸碰天空、撿鵝卵石、緩慢爬海邊山丘等“自身運(yùn)動(dòng)”，想象疼痛的“可視化愈合”和身體的“可視化舒適”〔6，7〕。訓(xùn)練周期：住院期間患者進(jìn)入穩(wěn)定期后每天中午和晚上睡覺前各訓(xùn)練1次，20～30 min/次，連續(xù)干預(yù)1 w。出院后每晚睡前干預(yù)1次，3～5次/w，干預(yù)4 w。

1.2.2評(píng)定方法 ①采用VAS評(píng)定疼痛程度，于干預(yù)前、干預(yù)1 w后、干預(yù)5 w后進(jìn)行評(píng)測(cè)。VAS 是一長(zhǎng)度為10 cm的水平直尺，直尺兩端分別標(biāo)明“0”和“10”，“0”表示無痛，“10”表示想象中最嚴(yán)重的疼痛〔8〕。②采用BFI評(píng)定疲乏程度，于干預(yù)前、干預(yù)1 w后、干預(yù)5 w后進(jìn)行評(píng)測(cè)。該量表采用10分制數(shù)字描述，由患者依據(jù)疲乏程度自評(píng)，0 分為無疲乏，10分表示最嚴(yán)重的疲乏〔9〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS17.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

2.2兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1 w后和干預(yù)5 w后，兩組患者VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VAS評(píng)分重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果：時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=322.964，P時(shí)間=<0.001;F組間=7.861，P組間=0.006;F交互=5.562，P交互=0.009)。見表2。

2.3兩組各時(shí)間點(diǎn)BFI評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組BFI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1 w后和干預(yù)5 w后，兩組BFI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BFI評(píng)分重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果：時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=53.581，P時(shí)間=0.000;F組間=10.384，P組間=0.002;F交互=3.423，P交互=0.035)。見表2。

表1 兩組基線資料比較(n)

表2 兩組干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)VAS及BFI評(píng)分比較(分，

3 討 論

本研究結(jié)果提示，運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練有助于改善患者的疼痛感和疲乏感，與國(guó)外研究結(jié)果一致〔5〕。運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練改善疼痛感的機(jī)制可能是：①緊張焦慮情緒會(huì)使疼痛閾值下降〔10〕，運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練可緩解緊張焦慮情緒〔3〕，提高疼痛閾值。②運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練的背景音樂、美好的“心理想象場(chǎng)景體驗(yàn)”和肌肉、關(guān)節(jié)的放松可降低交感神經(jīng)興奮性，減少腎上腺素和兒茶酚胺等分泌量，降低機(jī)體對(duì)疼痛的感知，起到鎮(zhèn)痛作用〔11〕。③聽覺神經(jīng)中樞與痛覺中樞相鄰，基于交互抑制原理，運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練可興奮聽覺神經(jīng)中樞〔5〕，抑制痛覺中樞〔12〕。運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練改善疲乏感的機(jī)制可能是：①疼痛感會(huì)引起甚至加重疲乏感〔13〕，運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練對(duì)疼痛的緩解可有效降低疲乏感。②運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練中“心理想象場(chǎng)景”帶來的平靜、愉悅刺激的傳入相對(duì)于中樞及外周疲乏刺激的傳入更占優(yōu)勢(shì)，可使疲乏注意受限，緩解疲乏感〔14〕。③“想象”帶來的身體放松與肌肉、關(guān)節(jié)的放松共同作用，誘發(fā)患者出現(xiàn)身心的“可視化”舒適〔15〕，可有效緩解患者的疲乏感。