王慶亮 徐錦 戈言平 孫國(guó)臣 熊高云

[摘要] 目的 聯(lián)合銀杏葉提取物、糖皮質(zhì)激素、五苓散治療突發(fā)性耳聾，探討五苓散在突發(fā)性耳聾治療中的療效。 方法 選擇2016年11月～2018年5月于我科住院救治的患者78例，患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組（五苓散+銀杏葉提取物、糖皮質(zhì)激素）及對(duì)照組（除外五苓散）兩組，每組39例，每組按低頻下降型、高頻下降型、平坦下降型分為三小組，比較兩組患者的臨床療效，量化聽(tīng)力損失的恢復(fù)情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組治療的有效率89.74%，對(duì)照組為71.79%，有效率實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.044，P=0.044）;實(shí)驗(yàn)組突聾患者聽(tīng)力提高幅值（29.49±9.81）dB高于對(duì)照組（23.46±7.33）dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.945，P=0.010）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組進(jìn)行組間比較，低頻下降與平坦型聽(tīng)力下降者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;低頻型及平坦型聽(tīng)力下降提高值均優(yōu)于高頻下降型者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組聽(tīng)力恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明五苓散可以增加突聾治療的有效性。 結(jié)論實(shí)驗(yàn)組藥物在各型突發(fā)性耳聾中均有療效;且實(shí)驗(yàn)組的聽(tīng)力恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明五苓散治療突發(fā)性耳聾有效。通過(guò)組間比較說(shuō)明低頻、平坦型下降聽(tīng)力提高效果優(yōu)于高頻型。

[關(guān)鍵詞] 五苓散;銀杏葉提取物;糖皮質(zhì)激素;突發(fā)性耳聾

[中圖分類號(hào)] R764.43? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）19-0084-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy of Wulingsan in the treatment of sudden deafness by combining Ginkgo biloba extract， glucocorticoid and Wulingsan. Methods A total of 78 patients admitted in our department from November 2016 to May 2018 were enrolled. The patients were randomly divided into experimental group（Wulingsan+ginkgo biloba extract， glucocorticoid） and control group（except Wulingsan）， with 39 patients in each group. Each group was divided into three teams according to the low-frequency descending type， high-frequency descending type， and flat descending type. The clinical effects of the two groups of patients were compared， and the recovery of hearing loss was quantified. Results The effective rate of the experimental group was 89.74%， which was higher than that of the control group（71.79%）， and the difference was statistically significant（χ2=4.044， P=0.044）. The hearing improvement amplitude of the experimental group（29.49±9.81） dB was higher than that of the control group （23.46±7.33） dB， and the difference was statistically significant（t=6.945， P=0.010）. There was no statistically significant difference in low frequency decline and flat hearing loss between the experimental group and the control group（P>0.05）. The hearing recovery of the experimental group was superior to that of the control group， indicating that Wulingsan can increase the effectiveness of the treatment of sudden deafness. Conclusion The drugs of experimental group have curative effect in all kinds of sudden deafness. And the hearing recovery of the experimental group is better than that of the control group， indicating that Wulingsan is effective in treating sudden deafness. Comparison between groups shows that improvement effect of the low-frequency， flat-type lowering hearing is better than that of the high-frequency type.

[Key words] Wulingsan; Ginkgo biloba extract; Glucocorticoid; Sudden deafness

突發(fā)性耳聾（sudden deafness）是耳鼻喉科發(fā)病率較高的常見(jiàn)急癥，根據(jù)照《突發(fā)性聾的診斷和治療指南（2015）》的定義，突發(fā)性耳聾是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降≥20 dBHL[1]。突發(fā)性耳聾病因不明，患者發(fā)病前后多伴有有耳鳴、耳悶等癥狀或突感耳聾，突聾的發(fā)病率，尤其是年輕患者，近年來(lái)逐漸增高。突聾的常見(jiàn)病因總結(jié)有血管性因素、病毒感染、自身免疫病、傳染病、腫瘤等，尤其多見(jiàn)于前兩者，而現(xiàn)代社會(huì)人們精神緊張、情緒波動(dòng)、生活不規(guī)律、睡眠障礙等誘因更容易誘發(fā)血管性因素改變導(dǎo)致該病的發(fā)生。

突發(fā)性耳聾在2周內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)就診，治療效果良好，耽誤治療時(shí)機(jī)影響治療效果，易發(fā)展成永久性耳聾。由于突發(fā)性耳聾病因不明，其治療方案尚無(wú)定論，通常以激素沖擊及改善內(nèi)耳微循環(huán)的治療方案[2]。如何提高突發(fā)性耳聾的治愈率避免永久性耳聾提高患者生活質(zhì)量是當(dāng)前藥物研究領(lǐng)域面臨的棘手課題，從我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥探索新的治療方式在當(dāng)前疾病治療領(lǐng)域備受重視。按照《中醫(yī)病癥診療標(biāo)準(zhǔn)》，突發(fā)性耳聾稱暴聾，耳屬清竅，病因病機(jī)較多，涉及的臟腑較廣，有研究總結(jié)如下：實(shí)證有氣滯血瘀，肝郁氣滯，風(fēng)邪外犯，痰濕壅塞等;虛證有脾虛下陷，氣血虧虛、腎陽(yáng)虧虛、腎元虧虛等，均可導(dǎo)致臟腑不平，氣機(jī)逆亂，功能失司，清竅不利，耳竅窒塞，發(fā)生耳鳴、耳聾，本病以實(shí)證居多，其中氣滯血瘀，血瘀耳竅為暴聾最主要的病機(jī)[3]，該類患者舌質(zhì)暗，苔薄白，脈澀，常煩躁易怒，夜寐欠安，突感聽(tīng)力下降，耳鳴如蟬，耳內(nèi)發(fā)脹。本研究針對(duì)血瘀耳竅患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年11月～2018年5月于本科室住院收治的患者，經(jīng)中醫(yī)辨證分型，選擇血瘀耳竅者共78例。

1.2 方法

1.2.1 分組方法? 根據(jù)WHO1980年平均語(yǔ)言頻率純音聽(tīng)閾分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以0.5～4.0 kHz的平均聽(tīng)閾為準(zhǔn)，耳聾分級(jí)為：輕度聾（26～40 dB）、中度聾（41～55 dB），中重度聾（56～70 dB），重度（71～90 dB），極重度聾（≥91 dB）。

由于患者平坦型較多，無(wú)極重度及真正全聾患者，故將78例患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組39例。為減少耳聾程度不同對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中輕度聾、中度聾、中重度聾、重度聾的患者例數(shù)均相同：其中對(duì)照組男22例，女17例，平均年齡（45.50±13.69）歲，平均病程7.5 d，低頻型聽(tīng)力下降10例，高頻型聽(tīng)力下降15例，平坦型聽(tīng)力下降14例;輕度聾8例，中度聾12例，中重度聾9例，重度聾10例。實(shí)驗(yàn)組男20例，女19例，平均年齡（44.39±12.87）歲，平均病程7.0 d，低頻型聽(tīng)力下降10例，高頻型聽(tīng)力下降14例，平坦型聽(tīng)力下降15例;輕度聾8例，中度聾12例，中重度聾9例，重度聾10例。

兩組患者的性別、年齡、全身一般情況、聽(tīng)力下降的類型及程度等情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合突發(fā)性耳聾定義。聲導(dǎo)抗檢測(cè)：鼓室壓力曲線A型曲線。（2）患者單側(cè)突然發(fā)生聽(tīng)力下降，未經(jīng)治療，發(fā)病2周內(nèi)就醫(yī)。（3）中醫(yī)辨證分型為血瘀耳竅型者：參照《活血化瘀研究與臨床》（陳可冀主編）、《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》中有關(guān)血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)耳聾耳鳴，耳聾程度無(wú)明顯波動(dòng)，鳴聲持續(xù)不已，無(wú)晝夜之分;外無(wú)表證，內(nèi)無(wú)里證，口唇暗紅，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)暗紅、曲張，月經(jīng)色黑有塊，脈弦細(xì)或澀或結(jié)代。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）第一診斷不符合突發(fā)性耳聾定義。（2）有明確病因?qū)е碌亩@;（如盯聆栓塞、異物;聽(tīng)神經(jīng)瘤、梅尼埃病、蝸窗膜破裂、化膿性迷路炎等）。（3）妊娠婦女、全身狀況較差的患者、重大傳染性疾病患者及精神病史者。（4）中醫(yī)辨證非血瘀耳竅者。

1.2.4 治療方法? 對(duì)并發(fā)糖尿病、高血壓、冠心病及血液病等基礎(chǔ)疾病的患者需要積極控制原發(fā)病，注意糖、鹽的攝入。

對(duì)照組：銀杏葉提取物（舒血寧注射液，神威藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020795）20 mL靜點(diǎn)5 d;糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV 注冊(cè)證號(hào)H2017070197）40 mg/d靜點(diǎn)5 d后停藥，不必減量。治療5 d后復(fù)查聽(tīng)力評(píng)估療效，對(duì)聽(tīng)力恢復(fù)者結(jié)束治療，否則患者進(jìn)入第二療程治療：繼續(xù)使用5 d舒血寧注射液、停用甲強(qiáng)龍。治療10 d結(jié)束治療并復(fù)查聽(tīng)力評(píng)價(jià)療效。

實(shí)驗(yàn)組（五苓散+銀杏葉提取物、糖皮質(zhì)激素）：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用五苓散（豬苓10 g、茯苓10 g、澤瀉15 g、肉桂7 g、白術(shù)10 g，按該藥物成分比例，由本院藥劑科研磨并用150 μm孔經(jīng)篩網(wǎng)過(guò)篩，混勻。服用方法：熱水沖服，1 g/kg，每日2次[4]，對(duì)入選的所有患者明確診斷后立即給予直至治療結(jié)束），治療療程與評(píng)估方法與對(duì)照組一致，比較兩組患者的治療效果的差異，評(píng)價(jià)治療前后聽(tīng)力恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)《突發(fā)性耳聾的診斷和治療指南》，療效判斷分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效四項(xiàng)[1]，無(wú)效：在0.25～4.00 kHz范圍內(nèi)各頻率聽(tīng)閾中聽(tīng)力均值提高水平低于15 dBHL;有效：上述頻率中聽(tīng)力均值提高15～30 dBHL;顯效：上述頻率中聽(tīng)力均值提高至少30 dBHL;痊愈：上述頻率中聽(tīng)力均恢復(fù)至正常水平，或是恢復(fù)至正常耳聽(tīng)力水平，亦或恢復(fù)到此次患病前的聽(tīng)力水平。突聾治療有效率=（痊愈+顯效+有效）耳數(shù)/總耳數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組（加五苓散）治療的有效率89.74%，高于對(duì)照組（除外五苓散）的有效率71.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.044，P=0.044）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組聽(tīng)力提高值（dB）比較

實(shí)驗(yàn)組突聾患者聽(tīng)力提高幅值（29.49±9.81）dB高于對(duì)照組（23.46±7.33）dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.945，P=0.010），說(shuō)明五苓散聯(lián)合銀杏葉提取物、糖皮質(zhì)激素在各型突發(fā)性耳聾中均有療效;且五苓散聯(lián)合銀杏葉提取物、糖皮質(zhì)激素聽(tīng)力提高幅度高于銀杏葉提取物、糖皮質(zhì)激素。

2.3 兩組聽(tīng)力提高值（dB）比較

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組組間比較，提示低頻型者與平坦型相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而低頻及平坦型患者聽(tīng)力恢復(fù)值均優(yōu)于高頻下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明低頻下降、平坦型下降型者治療效果優(yōu)于高頻型。而實(shí)驗(yàn)組聽(tīng)力恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明加用五苓散可以增加療效。見(jiàn)表2。

3討論

突發(fā)性耳聾的患者一般聽(tīng)力在3 d以內(nèi)會(huì)出現(xiàn)急劇的下降，其病因與多種因素可能有關(guān)[5]，目前公認(rèn)的病因是內(nèi)耳供血障礙及病毒感染。耳蝸動(dòng)脈在內(nèi)耳區(qū)作為終末動(dòng)脈血流緩慢平穩(wěn)為內(nèi)耳提供能量、排除代謝物質(zhì)[6]，呈彈簧樣走行，側(cè)支循環(huán)較差，易發(fā)生血液淤滯，引起血液黏度改變血管閉塞，最終導(dǎo)致內(nèi)耳組織缺氧，毛細(xì)胞受損。中醫(yī)認(rèn)為，血瘀耳竅者氣滯血瘀，氣機(jī)不利，弊阻耳竅，耳聾發(fā)生[7]。

突發(fā)性耳聾的治療強(qiáng)調(diào)在疾病發(fā)生的初期積極尋找病因早期綜合治療，進(jìn)行有針對(duì)性的治療，如擴(kuò)張局部血管、改善微循環(huán)、降低血液黏稠度、抗病毒等，在毛細(xì)胞及耳蝸神經(jīng)元受到更嚴(yán)重的損傷之前盡快改善內(nèi)耳缺氧情況，可獲得較好的療效[8]。各治療方法在不同文獻(xiàn)中均有一定治療效果，但最佳其治療方案尚無(wú)定論。如何進(jìn)一步完善突發(fā)性耳聾的治療方案，提高治愈率是當(dāng)前藥物研究領(lǐng)域面臨的棘手課題，我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥是一座巨大的寶庫(kù)，從中探索新的治療方式在當(dāng)前疾病治療研究領(lǐng)域備受重視，在目前突發(fā)性耳聾治療手段基礎(chǔ)上探索中醫(yī)藥治療是目前臨床診治的新的發(fā)展方向。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，五苓散在治療突發(fā)性耳聾中有效，加用五苓散能提高銀杏葉提取物及糖皮質(zhì)激素的治療有效率。

《血證論》（清代唐宗海著）云：“瘀血既久，化為痰水”;“血病不離水，水病不離血”，因瘀致水，因瘀血而致津停液聚，為水為濁。五苓散由澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)、桂枝組成。方中澤瀉、茯苓、豬苓淡滲利尿，白術(shù)健脾化濕，桂枝溫陽(yáng)利水。由于中草藥副作用輕微，五苓散因有溫陽(yáng)化氣利水的功效而開(kāi)始受到關(guān)注，五苓散適當(dāng)加入活血藥物治療瘀血，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[9]。在本研究中，五苓散可能通過(guò)溫陽(yáng)化氣利水的功效達(dá)到消除膜迷路、毛細(xì)胞及與之相連的螺旋神經(jīng)元水腫從而改善聽(tīng)力。

李若夢(mèng)等[10]發(fā)現(xiàn)，五苓散可降低血液高黏滯性，改善血液高凝狀態(tài)，他們?cè)趯?duì)高脂血癥大鼠模型以五苓散干預(yù)，發(fā)現(xiàn)總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇均可降低，而高密度脂蛋白膽固醇升高，并且臨床用藥安全性較好。賀敬波等[11]在五苓散加減對(duì)老年椎基底動(dòng)脈供血不足研究中發(fā)現(xiàn)，五苓散降低全血黏度和血漿纖維蛋白原水平，改善眩暈癥狀，五苓散還可擴(kuò)張血管、改善流變學(xué)、增加血流量，從而改善內(nèi)耳的血液循環(huán)[19]。

本文結(jié)果顯示，本試驗(yàn)結(jié)果提示本研究對(duì)象患者聽(tīng)力下降距就診時(shí)間較長(zhǎng)[平均天數(shù)約7.5 d]，與本研究中患者年齡偏大[平均年齡（45.50±13.69）歲]就診意識(shí)較差有關(guān)，低頻及平坦型患者治療有效率均高于高頻型，而低頻的治愈率則更高，本研究結(jié)果與其他文獻(xiàn)報(bào)道的低頻治療有效率高于平坦型及高頻的有效率不一致，低頻、平坦型下降的突發(fā)性耳聾患者因其下降頻率覆蓋語(yǔ)言頻率，更容易察覺(jué)，故可以被早發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)間越短則好轉(zhuǎn)程度越好。這主要跟耳蝸支持細(xì)胞的快速的修復(fù)過(guò)程具有時(shí)間限制窗有關(guān)，耳蝸支持細(xì)胞在毛細(xì)胞受損后，是能夠快速分化為毛細(xì)胞，而這需要早發(fā)現(xiàn)早治療[12]。因此，耳蝸損傷后聽(tīng)力恢復(fù)越快越早也就提示支持細(xì)胞的這種快速修復(fù)能力越強(qiáng)，預(yù)后越好。另外年齡較大也是突發(fā)性耳聾病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素，這與年長(zhǎng)患者耳蝸等器官功能減退，毛細(xì)胞及耳蝸支持細(xì)胞分化能力減弱有關(guān)[13]。本科室就診的患者高頻聽(tīng)力下降患者相對(duì)較多，可能因高頻非語(yǔ)言頻率，未被重視，一般患者的首發(fā)癥狀為耳鳴或者耳悶，此時(shí)到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)為高頻聽(tīng)力下降可能已經(jīng)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。同時(shí)如患者發(fā)病時(shí)聽(tīng)力受損嚴(yán)重，提示患者毛細(xì)胞受損越多，毛細(xì)胞損壞為不可逆的，而耳蝸支持細(xì)胞分化為毛細(xì)胞的能力不足，意味著患者聽(tīng)力恢復(fù)的可能性越小[14]。本研究中入選患者時(shí)間段較短，樣本量相對(duì)不大導(dǎo)致患者聽(tīng)力下降類型不夠全面尤其是極重度及真正全聾患者缺乏可能也對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有一定影響。綜上所述，患者年齡，接受治療時(shí)間，聽(tīng)力下降程度，是否合并其他并發(fā)癥均能影響治療效果，這也與大多數(shù)文獻(xiàn)[15，16]報(bào)道相一致。

突發(fā)性耳聾病因不明，突發(fā)性耳聾的發(fā)生不是由單一因素決定的[17，18]，每一位患者突發(fā)性耳聾類型不同，用藥效果亦不同。糖皮質(zhì)激素作為主要的西藥，藥效迅速;而中藥注重整體調(diào)節(jié)，標(biāo)本兼治，藥效持久。本課題的目的旨在從中醫(yī)藥寶庫(kù)中探討突發(fā)性耳聾（中醫(yī)辨證分型為血瘀耳竅者）有效的治療方案，進(jìn)一步驗(yàn)證其療效，為臨床提供詳實(shí)可靠的依據(jù)。通過(guò)本課題可以說(shuō)明五苓散在突發(fā)性耳聾中的療效值得肯定，五苓散是國(guó)家基本藥物目錄藥物[19-21]，其不僅僅是一種“利尿劑”，本研究發(fā)現(xiàn)五苓散在治療突發(fā)性耳聾中的“妙用”，而在如今各大醫(yī)院中醫(yī)處方提倡回歸“經(jīng)典”的大趨勢(shì)下，五苓散經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，方便易得，值得臨床推廣。

綜上，在本研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步增大樣本量所獲得的研究結(jié)果會(huì)更加精確，為廣大突發(fā)性耳聾患者提供有效的治療方式，避免永久性耳聾提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-01-18）