彭方亮 陳磊 陳凱

[摘要] 目的 探討開放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損的手術(shù)治療措施。方法 方便選取2016年1月—2017年12月該院收治的50方式不同分為A組（22例）和B組（28例），A組患者采用Ilizarov骨搬移術(shù)，B組例脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損患者，根據(jù)治療患者采用Ilizarov骨縮短-延長術(shù)，并比較不同組患者治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 B組患者膝關(guān)節(jié)功能治療有效率（85.71%vs. 81.82%）高于A組，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.139，P=0.709）;兩組患者皮瓣移植均成活，B組患者骨缺損端自然愈合率（67.86% vs 68.18%）、二次清理后愈合率（17.86% vs 27.27%）以及復(fù)植后愈合率（14.29% vs 4.55%）與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.001、0.636、1.299，P=0.981、0.425、0.254）;B組患者骨缺損端愈合時間[（0.88±0.19）年 vs（1.21±0.16）年]明顯少于A組（t=0.626，P=0.000）;B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（50.00% vs 54.55%）低于A組，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.672，P=0.196）。結(jié)論 Ilizarov骨搬移術(shù)與Ilizarov骨縮短-延長術(shù)均是治療開放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損的有效方法，但后者骨缺損端愈合時間更短。

[關(guān)鍵詞] 開放性脛腓骨骨折;脛骨骨缺損;Ilizarov骨搬移術(shù);Ilizarov骨縮短-延長術(shù);臨床療效

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）06（a）-0107-03

[Abstract] Objective To explore the surgical treatment of open tibiofibular fracture combined with tibial bone defect. Methods A total of 50 patients with tibiofibular fractures and tibia bone defects admitted to our hospital from January 2016 to December 2017 were convenient divided into group A （22 cases） and group B （28 cases） according to different treatment methods. Group A patients used Ilizarov bone transfer， group B patients with Ilizarov bone shortening-prolongation， and compared the treatment effect and complication rate of different groups of patients. Results The effective rate of knee joint function in group B （85.71% vs 81.82%） was higher than that in group A， but the difference was not statistically significant （χ2=0.139， P=0.709）. The flaps survived in both groups. The natural healing rate of bone defect end in group B （67.86% vs. 68.18%）， the healing rate after secondary cleansing （17.86% vs 27.27%） and the healing rate after replantation （14.29% vs. 4.55%） were not statistically different from group A（χ2=0.001， 0.636， 1.299， P=0.981， 0.425， 0.254）. The bone defect healing time of group B [（0.88±0.19） years vs（1.21±0.16） years] was significantly shorter than that of group A （t=0.626， P=0.000）. The incidence of postoperative complications in group B （50.00% vs 54.55%） was lower than that in group A， but the difference was not statistically significant （χ2=1.672， P=0.196）. Conclusion Ilizarov bone transfer and Ilizarov bone shortening-prolongation are effective methods for the treatment of open tibial fracture with tibial bone defect， but the latter has a shorter healing time.

[Key words] Open humeral fracture; Humeral bone defect; Ilizarov bone transfer; Ilizarov bone shortening-prolongation; Clinical efficacy

脛骨骨折是臨床骨科常見的一種骨折疾病，而開放性骨折手術(shù)治療后較易發(fā)生骨不連和感染，引起骨缺損，而術(shù)中治療方式不妥或手術(shù)醫(yī)生技術(shù)不佳均會導(dǎo)致病灶血流受阻，骨痂無法形成，這對美觀以及治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。早期手術(shù)治療開放性脛骨骨折合并骨缺損多采取局部大段游離骨移植或者予以帶血血管骨轉(zhuǎn)移，雖然上述方法具有一定效果，但手術(shù)次數(shù)多，周期長以及較易導(dǎo)致自體損傷，患者難以接受[2]。隨著Ilizarov技術(shù)的不斷發(fā)展，其在治療脛骨骨折合并組織缺損中發(fā)揮重要作用。該研究比較2016年1月—2017年12月期間 Ilizarov骨搬移術(shù)（22例）與Ilizarov骨縮短-延長術(shù)（28例）治療開放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損的療效，旨在為提高開放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損治療效果提供參考經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的50例脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損患者，根據(jù)治療方式不同分為A組（22例）和B組（28例），所有患者均符合開放性脛腓骨骨折與脛骨骨缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均知曉并簽署知情同意書，經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，未合并多發(fā)臟器傷以及嚴(yán)重感染。A組中男性12例，女性10例，年齡范圍為19～43歲，平均年齡為（32.4±3.7）歲，受傷原因為重物砸傷5例、交通事故傷16例、其他1例，骨缺損部位包括脛骨上段5例、脛骨中段7例、脛骨下段10例;B組中男性15例，女性13例，年齡范圍為16～45歲，平均年齡為（32.1±4.0）歲，受傷原因為重物砸傷8例、交通事故傷18例、其他2例，骨缺損部位包括脛骨上段7例、脛骨中段10例、脛骨下段11例。不同組患者一般資料間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

手術(shù)前醫(yī)生全面檢測患者傷口部位、污染以及外露脛骨血運等情況，通過X線片拍攝健側(cè)與患側(cè)肢體來分析脛骨骨折和缺損情況。A組患者采用Ilizarov骨搬移術(shù)：患者住院后即刻實施骨折斷端外支架固定，隨后一期手術(shù)予以局部皮瓣創(chuàng)面修復(fù)，待創(chuàng)面修復(fù)完成后二期采取骨搬運術(shù);患者選取全身麻醉以及仰臥體位，使用氣囊止血帶對患側(cè)肢體進(jìn)行充氣止血，在脛骨遠(yuǎn)近端關(guān)節(jié)以及中間處安裝Ilizarov外支架，將2個鋼環(huán)套入患側(cè)肢體脛骨上緣干骺，同樣將1個鋼環(huán)固定在患側(cè)肢體脛骨下緣干骺，經(jīng)C型臂機(jī)透視指導(dǎo)，將2枚克氏針分別釘入小腿前內(nèi)側(cè)與膝關(guān)節(jié)面下距離1 cm處以及脛骨結(jié)節(jié)下，并固定于鋼環(huán)上予以骨延長使用;隨后在脛骨干骺處進(jìn)行微創(chuàng)截骨，注意保護(hù)髓腔以及清理缺損處;手術(shù)后7 d左右開始1 mm/d，分四次骨延長。B組患者采用Ilizarov骨縮短-延長術(shù)：Ilizarov技術(shù)以及截骨延長手術(shù)與A組相同，但骨縮短手術(shù)中第一次骨縮短≤4 mm，若術(shù)后骨缺損處仍可見外露者，在手術(shù)后72 h即開始1 mm/次，3～4次/d繼續(xù)縮短肢體，直至骨缺損處未見外露以及骨折端自然愈合。

1.3? 觀察指標(biāo)

兩組患者均接受為期2年的隨訪。根據(jù)Rasmussen評分法對患者治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估，內(nèi)容包括疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動度以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，總分為30分，優(yōu)指Rasmussen評分≥27分，良指Rasmussen評分為（20～26）分，中指Rasmussen評分為（10～19）分，差指Rasmussen評分<9分，比較不同組患者膝關(guān)節(jié)功能治療優(yōu)良率。比較不同組患者骨折愈合情況、愈合時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行處理，計量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用%表示，進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 患者膝關(guān)節(jié)功能治療療效比較

B組患者膝關(guān)節(jié)功能治療有效率（85.71%vs. 81.82%）高于A組，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? 患者骨缺損端愈合情況比較

兩組患者皮瓣移植均成活，B組和A組患者骨缺損處自然愈合分別19例和15例，二次清理后愈合分別5例和6例，復(fù)植后愈合分別4例和1例，B組患者骨缺損端自然愈合率（67.86% vs 68.18%）、二次清理后愈合率（17.86%vs 27.27%）以及復(fù)植后愈合率（14.29% vs 4.55%）與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.001、0.636、1.299，P=0.981、0.425、0.254）。

2.3? 患者骨缺損愈合時間比較

B組和A組患者骨缺損愈合時間分別為（0.88±0.19）年和（1.21±0.16）年，B組患者骨缺損端愈合時間明顯少于A組（t=0.626，P=0.000）。

2.4? 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（50.00% vs 54.55%）低于A組，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3? 討論

開放性脛腓骨骨折在全身開放性骨折中排名第一位，同時往往合并脛骨骨缺損。文獻(xiàn)報道[3]，骨折多因高能量損失所致，表現(xiàn)為GustiloIIIB型和C型，而組織局部受損情況復(fù)雜性使手術(shù)治療存在諸多困難。一旦臨床對脛腓骨骨折合并骨缺損治療措施不當(dāng)，較易引起骨折端不愈合、肢體功能異常以及肢體畸形，甚至導(dǎo)致截肢[4]。目前臨床治療開放性脛腓骨骨折合并骨缺損仍然是骨科醫(yī)生面對的難點之一。韓立仁等[5]通過Ilizarov骨搬運技術(shù)對脛骨大段骨缺損進(jìn)行治療，隨訪10～24個月后發(fā)現(xiàn)，患者骨缺損均獲得重建，骨折端和創(chuàng)面均愈合，肢體長度比健側(cè)肢體少2 cm，術(shù)后并發(fā)癥主要為腓總神經(jīng)麻痹、馬蹄足畸形和骨不連。近幾年來，臨床醫(yī)生將Ilizarov骨縮短-延長手術(shù)用于脛骨缺損合并軟組織受損治療，獲得較好療效。諸多研究報道，Ilizarov骨搬運與骨縮短-延長手術(shù)均是采用牽張性骨再生，通過對富含松質(zhì)骨和血液供應(yīng)豐富的干骺端進(jìn)行截骨，并緩慢持續(xù)地予以牽張，誘導(dǎo)自身局部組織細(xì)胞分裂以及再生，由新生骨生長實施修復(fù)，確保新生骨結(jié)構(gòu)以及功能恢復(fù)正常。

王鄭鋼等[6]對Ilizarov技術(shù)骨縮短-延長手術(shù)（試驗組）與骨搬運（對照組）在脛骨骨缺損合并組織缺損中的臨床療效進(jìn)行比較，研究組患者治療總有效率（88.89% vs 83.33%）與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B組患者骨缺損端自然愈合率（70.37%vs. 70.83%）、二次清理后愈合率（18.52% vs 25.00%）以及復(fù)植后愈合率（11.11% vs 4.17%）與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），試驗組患者[（0.89±0.21）年 vs（1.12±0.18）年]明顯少于對照組（P<0.05）。該研究對 Ilizarov骨搬移術(shù)（A組）與Ilizarov骨縮短-延長術(shù)（B組）治療開放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組患者皮瓣移植后創(chuàng)面均完全愈合，B組患者膝關(guān)節(jié)功能治療有效率（85.71%vs 81.82%）高于A組，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B組患者骨缺損端自然愈合率（67.86%vs 68.18%）、二次清理后愈合率（17.86% vs 27.27%）以及復(fù)植后愈合率（14.29% vs 4.55%）與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（50.00% vs 54.55%）低于A組，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這提示兩種手術(shù)術(shù)式對開放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損療效和安全性相近，分析其可能原因為Ilizarov骨搬移術(shù)與Ilizarov骨縮短-延長術(shù)均遵循脛骨干骺端再生理念，對開放性腓骨骨折合并脛骨骨缺損均具有較好的臨床療效和較低的術(shù)后并發(fā)癥。其與王興義[7]和張輝等[8]研究報道相一致。該研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，B組患者骨缺損端愈合時間[（0.88±0.19）年 vs （1.21±0.16）年]明顯少于A組（P<0.05），這提示Ilizarov骨縮短-延長術(shù)能明顯縮短骨折愈合時間，分析其可能原因為，骨缺損端再生骨移行速度與成骨細(xì)胞生長速度少于周圍結(jié)締組織的蔓延和生長速度，所以骨缺損處較易被新生的結(jié)締組織所充填，導(dǎo)致骨缺損愈合受到影響[9];Ilizarov骨縮短-延長術(shù)不僅無需采取局部皮瓣修復(fù)，同時在初次骨縮短4 cm左右時較易減少創(chuàng)面，另外手術(shù)后持續(xù)骨短縮，有助于促進(jìn)骨折處愈合，但I(xiàn)lizarov骨搬移術(shù)若達(dá)到同等骨缺損靠攏往往需要更長的恢復(fù)時間。上述研究均與宰慶書等[10]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，Ilizarov骨搬移術(shù)與Ilizarov骨縮短-延長術(shù)均是治療開放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損的有效方法，但后者骨缺損端愈合時間更短。

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（收稿日期：2019-03-06）