葉聰 黎惠金 張雄輝 張學(xué)全 林潮炫 曾勝湖

[摘要] 目的 探討分析SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者預(yù)后情況，為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)依據(jù)。方法 方便選取2015年1月—2018年8月間該醫(yī)院收治的80例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者，皆采用改良“L”型切口切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后進(jìn)行跟蹤隨訪，以創(chuàng)口并發(fā)癥的發(fā)生情況作為預(yù)后的判斷依據(jù)，分析影響預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果 該組研究的80例患者中，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口并發(fā)癥者26例，發(fā)生率為32.50%。結(jié)合單因素與多因素分析，吸煙（Wald=36.347，P=0.000）、手術(shù)時(shí)機(jī)≤7 d（Wald=23.841，P=0.000）、手術(shù)時(shí)間>1.5 h（Wald=14.076，P=0.002）、皮瓣靜態(tài)牽開方式（Wald=6.083，P=0.014）、術(shù)后未實(shí)施引流（Wald=13.468，P=0.009）是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 在跟骨骨折患者的臨床治療過程中，應(yīng)囑患者禁止吸煙，盡量在患者骨折7d后實(shí)施手術(shù)，改良術(shù)式縮短手術(shù)時(shí)間，選擇動(dòng)態(tài)皮瓣?duì)块_方式，術(shù)后留置負(fù)壓引流裝置，從而降低創(chuàng)口并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] SandersⅡ型;SandersⅢ型;跟骨骨折;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R687? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）06（a）-0071-03

[Abstract] Objective To investigate the prognosis of patients with Sanders Ⅱ-Ⅲ calcaneal fracture and to provide guidance for clinical intervention. Methods From January 2015 to August 2018， 80 patients with Sanders Ⅱ-Ⅲ calcaneal fracture in our hospital were convenient selected and treated with modified "L" incision open reduction and internal fixation， and were followed up after operation. Based on the occurrence of wound complications as the basis of prognosis， the related factors affecting prognosis were analyzed. Results Among the 80 cases， 26 cases（32.50%） had postoperative complications. Smoking （Wald=36.347，P=0.000）， operation time ≤ 7 days （Wald=23.841，P=0.000）， operation time > 1.5 hours （Wald=14.076，P=0.002）， static retraction of flap （Wald=6.083，P=0.014） and no drainage after operation （Wald=13.468，P=0.009） were the main risk factors for prognosis. Conclusion In the course of clinical treatment of calcaneal fracture patients， smoking should be prohibited， operation should be carried out as far as possible after 7 days of fracture， operation time should be shortened， dynamic flap retraction mode should be selected， and negative pressure drainage device should be placed after operation， to reduce the incidence of wound complications and improve the prognosis.

[Key words] Sanders Ⅱ; SandersⅢ; Calcaneal fracture; Prognosis

跟骨骨折是臨床頗為常見的跗骨骨折類型之一，主要發(fā)病于20～40歲青壯年人群，約有75%的患者為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以SandersⅡ型、Ⅲ型最為常見，與高處墜落、交通事故等產(chǎn)生的垂直暴力密切相關(guān)[1-2]。由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，加之局部軟組織的覆蓋質(zhì)量較差，給治療造成了較大的困擾，術(shù)后的并發(fā)癥較多，預(yù)后效果往往不佳[3-5]。該研究中，方便選取2015年1月—2018年8月間該院收治的80例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者，探討分析其預(yù)后情況，旨在為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該醫(yī)院收治的80例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者，其中男性48例，女性32例;年齡20～54歲，平均（32.5±4.6）歲;高處墜落傷52例，交通事故傷21例，其他7例;SandersⅡ型47例，Ⅲ型33例。所有患者皆為閉合性骨折，經(jīng)術(shù)前X線及CT檢查確診，術(shù)中病理診斷證實(shí)，排除同側(cè)足踝部骨折、糖尿病、皮膚病、下肢血管性疾病、軟組織感染等，在取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者家屬知情同意后，接受相關(guān)的臨床手術(shù)治療。

1.2? 手術(shù)方法

所有患者皆采用改良“L”型切口切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，具體操作為：選擇患者外踝尖部上段約3 cm處作切口，向下弧形切開150°，橫行部與足底平行，充分暴露跟骰關(guān)節(jié)，掀起皮瓣暴露骨膜，避免使用電刀，注意皮瓣與腓腸神經(jīng)的保護(hù)，從腓骨遠(yuǎn)端、骰骨、距骨頸分別鉆入2.0 mm的克氏針，沿著折線翻開跟骨外側(cè)壁，清除凈淤血與損傷壞死的軟組織，根據(jù)骨折的位移程度進(jìn)行復(fù)位，注意關(guān)節(jié)平整性、跟骨高寬度的恢復(fù)，復(fù)位時(shí)避免跟骨外側(cè)壁發(fā)生突起，將跟骨解剖鋼板置于外側(cè)壁，采用螺釘進(jìn)行固定后，拔出克氏針，將傷口沖洗干凈，縫合創(chuàng)口，加壓包扎。

1.3? 評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者皆在術(shù)后進(jìn)行跟蹤隨訪，以創(chuàng)口并發(fā)癥的發(fā)生情況作為預(yù)后的判斷依據(jù)。創(chuàng)口并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（具備以下1項(xiàng)以上）[6]：①創(chuàng)口滲出14 d以上;②血腫;③創(chuàng)口感染;④皮緣壞死;⑤創(chuàng)口裂開。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)與臨床經(jīng)驗(yàn)，選取年齡、性別、是否吸煙、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間、是否植骨、皮瓣?duì)块_方式、術(shù)后是否引流、是否應(yīng)用抗生素作為可能影響預(yù)后的相關(guān)因素，比較創(chuàng)口并發(fā)癥與這些因素之間的相關(guān)關(guān)系。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)單因素分析，計(jì)數(shù)資料百分比（%）用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 影響預(yù)后的單因素分析

該組研究的80例患者中，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口并發(fā)癥者26例，發(fā)生率為32.50%。其中，創(chuàng)口滲出9例（11.25%），血腫形成8例（10.00%），傷口感染6例（7.50%），創(chuàng)口裂開2例（2.50%），皮緣壞死1例（1.25%）。吸煙、手術(shù)時(shí)機(jī)≤7 d、手術(shù)時(shí)間>1.5 h、皮瓣靜態(tài)牽開方式、術(shù)后未實(shí)施引流是影響預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表1。

2.2? 影響預(yù)后的多因素分析

吸煙、手術(shù)時(shí)機(jī)≤7 d、手術(shù)時(shí)間>1.5 h、皮瓣靜態(tài)牽開方式、術(shù)后未實(shí)施引流是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3? 討論

跟骨是人體七塊跗骨中最大的一塊，位于足后下部，在正常的后足關(guān)節(jié)功能、足弓形態(tài)維持及負(fù)重應(yīng)力的傳導(dǎo)上有著非常重要的作用，當(dāng)其受到高處墜落、高速撞擊等暴力作用時(shí)，可造成跟骨骨折的發(fā)生[7]。一旦發(fā)生骨折，會(huì)直接影響患者的日?；顒?dòng)與生活質(zhì)量，如果處置不當(dāng)，還具有20%左右的致殘風(fēng)險(xiǎn)，探討影響跟骨骨折患者預(yù)后的相關(guān)因素顯得尤為重要[8]。目前，臨床上對(duì)于跟骨骨折常采用改良“L”型切口切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，能夠有效的恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)，具有較好的臨床療效。但由于跟骨結(jié)構(gòu)位置的特殊性，創(chuàng)口滲出、血腫形成、傷口感染、創(chuàng)口裂開、皮緣壞死等創(chuàng)口并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，因而也常將創(chuàng)口并發(fā)癥作為評(píng)價(jià)預(yù)后情況的重要依據(jù)[9]。該研究中，筆者采用改良“L”型切口切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者，以創(chuàng)口并發(fā)癥的發(fā)生情況判斷預(yù)后情況，以分析其相關(guān)的影響因素。

研究結(jié)果顯示，該組研究的80例患者中，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口并發(fā)癥者26例，發(fā)生率為32.50%，這一結(jié)果與楊振軍等[10]研究報(bào)道的“切口并發(fā)癥總發(fā)生率33.3%”基本一致，充分反映了改良“L”型切口切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折患者，仍然具有較高創(chuàng)口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，探討其導(dǎo)致創(chuàng)口并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)于臨床治療方案的改進(jìn)具有較好的指導(dǎo)意義。同時(shí)，結(jié)合單因素與多因素結(jié)果顯示，吸煙、手術(shù)時(shí)機(jī)≤7 d、手術(shù)時(shí)間>1.5 h、皮瓣靜態(tài)牽開方式、術(shù)后未實(shí)施引流是影響預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素（P<0.05），深入分析其原因可能為：吸煙所產(chǎn)生含有大量有毒有害物質(zhì)的煙霧進(jìn)入患者體內(nèi)后，可對(duì)患者的血管收縮功能、外周血管微循環(huán)等產(chǎn)生嚴(yán)重影響，從而增大了四肢遠(yuǎn)端組織的缺血缺氧狀態(tài)，增加感染與局部壞死風(fēng)險(xiǎn);創(chuàng)傷后骨折區(qū)域會(huì)發(fā)生較為嚴(yán)重的軟組織損傷水腫，骨折處已形成纖維骨架，如果在水腫未進(jìn)行有效控制、皮膚狀態(tài)不理想的狀態(tài)下實(shí)施急診手術(shù)，可能會(huì)給手術(shù)療效造成較大的影響;手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)，患者在術(shù)中使用止血帶的時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)，對(duì)于局部組織的壓迫性缺血缺氧加重，不利于術(shù)后創(chuàng)口的愈合[11];皮瓣靜態(tài)牽開方式會(huì)給皮瓣的血供造成較大的影響，從而會(huì)給術(shù)后組織恢復(fù)增加難度;術(shù)后未進(jìn)行有效引流，也可能造成術(shù)后跟部水腫、血腫，繼而可能繼發(fā)感染，留置負(fù)壓引流裝置對(duì)于降低創(chuàng)口并發(fā)癥發(fā)生率有著較好的效果。

綜上所述，筆者認(rèn)為，在跟骨骨折患者的臨床治療過程中，應(yīng)囑患者禁止吸煙，盡量在患者骨折7 d后實(shí)施手術(shù)，改良術(shù)式縮短手術(shù)時(shí)間，選擇動(dòng)態(tài)皮瓣?duì)块_方式，術(shù)后留置負(fù)壓引流裝置，從而降低創(chuàng)口并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 姚琦，仇永輝，祝孟海，等.跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的分析及預(yù)防策略[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（9）：757-760.

[2]? 季科，王素春，李丹勇，等.影響跟骨閉合性骨折術(shù)后愈合和皮瓣壞死的因素分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23（4）：309-311.

[3]? Howells NR，Hughes AW，Jackson M，et al.Interobserver and Intraobserver Reliability Assessment of Calcaneal Fracture Classification Systems[J].J Foot Ankle Surg，2016，53（1）：47-51.

[4]? 陳斌，孫海鈺，王東，等.閉合性跟骨骨折切口并發(fā)癥的相關(guān)因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015，9（11）：2102-2106.

[5]? Boffeli Troy J，Abben， Kyle W.Modified Dwyer Osteotomy with Rotation and Reinsertion of Autograft Bone Wedge for Residual Heel Deformity Despite Previous Delayed Subtalar Joint Arthrodesis After Calcaneal Fracture[J].J Foot Ankle Surg，2014，53（6）：799-805.

[6]? 范新星，沈彥，謝文龍，等.跟骨外側(cè)延長(zhǎng)L形切口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中國骨傷，2017，30（4）：339-344.

[7]? Calcaneal Avulsion Fractures： A Case Series of 33 Patients Describing Prognostic Factors and Outcomes[J].Foot Ankle Spec，2015，8（1）：10-17.

[8]? Backes M，Schepers T，Beerekamp MSH，et al.Wound infecti ons following open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with an extended lateral approach[J].International Orthopaedics，2015，38（4）：767-773.

[9]? Goldzak，M.，Simon，P.，Mittlmeier，T，et al.Primary stability of an intramedullary calcaneal nail and an angular stable calcaneal plate in a biomechanical testing model of intraarticular calcaneal fracture[J].Injury，2015，45（Suppl.1）：S49-S53.

[10]? 楊振軍，何新澤，孫勃，等.改良“L”型切口治療跟骨骨折療效及并發(fā)癥相關(guān)因素研究[J].中國矯形外科雜志，2015，23（12）：1123-1126.

[11]? 顧文奇，施忠民.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療并發(fā)癥及其預(yù)防[J].國際外科學(xué)雜志，2015，42（11）：728-730.

（收稿日期：2019-03-10）