尹興雄 馬卿

摘 要：院前急救中的“邊界問題”是指多個急救部門所屬施救范圍的交界處、城鄉(xiāng)結(jié)合部等管轄地的邊緣等等屬地管轄權(quán)限不清的地域以及邊遠(yuǎn)地區(qū)而造成院前急救盲區(qū)的一種現(xiàn)象。本文通過工作實踐中具體案例分析，探析地市級120急救中心實行統(tǒng)一調(diào)度指揮，合理利用有限的急救資源，解決醫(yī)療緊急救援中存在的“邊界問題”，進(jìn)一步加強(qiáng)120統(tǒng)一指揮調(diào)度和屬地管理及責(zé)任界定，加快城鄉(xiāng)急救體系建設(shè)，真正建立起覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急保障體系，實現(xiàn)均等公共衛(wèi)生服務(wù)，為廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村居民提供快捷有效的醫(yī)療救援服務(wù)，有效應(yīng)對突發(fā)性災(zāi)難事件。

關(guān)鍵詞：院前急救；統(tǒng)一指揮調(diào)度；基層醫(yī)療；邊界問題；災(zāi)難事件

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1671-2064（2019）15-0194-02

當(dāng)前我國醫(yī)療急救資源尤其是院前急救資源的配置不均衡，急救資源相對集中于城鎮(zhèn)，廣大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)急救醫(yī)療資源匱乏。這類地區(qū)急救半徑過大、或是根本就無急救服務(wù)，患者醫(yī)療急救的需求往往不能第一時間得到滿足，延誤患者病情，危及健康乃至生命，急救服務(wù)效率低下，急救資源浪費現(xiàn)象嚴(yán)重。

十九大報告中以及十三五規(guī)劃中都明確提出建設(shè)健康中國，大健康的重點還是在醫(yī)療。建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，促進(jìn)醫(yī)療資源向基層和農(nóng)村流動。探索將院前急救資源覆蓋到城鄉(xiāng)結(jié)合部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。統(tǒng)一調(diào)度指揮院前急救資源，對解決院前急救中存在的“邊界”問題，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享、節(jié)約應(yīng)急救援資源，達(dá)到全民健康的目標(biāo)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，具有重要意義。

1 我國院前急救模式、網(wǎng)絡(luò)設(shè)置和服務(wù)區(qū)域劃分現(xiàn)狀

院前急救是社會安全保障系統(tǒng)和應(yīng)急機(jī)制的重要組成部分，在搶救危急重患者的生命，應(yīng)對災(zāi)害事故和突發(fā)公共衛(wèi)生事件中具有極為重要的作用。計劃生育委員會和國家衛(wèi)生先后下發(fā)了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治體系建設(shè)規(guī)劃》、《院前醫(yī)療急救管理辦法》、《關(guān)于加強(qiáng)院前急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及“120”特服號碼管理的通知》、《關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見》等文件，對院前急救工作提出了明確的要求，規(guī)范了院前急救建設(shè)。

1.1 院前急救運行模式

我國現(xiàn)有五種院前急救運行模式：院前附屬醫(yī)院型、單獨院前急救指揮型、院前院內(nèi)結(jié)合型、特服聯(lián)動型、獨立的院前急救型。目前較為普遍的模式是獨立院前急救型，其特點是院前急救的速度快、有利于縮小急救半徑，人員編制隸屬于120急救中心，便于管理，調(diào)度指揮有保證，但建立此模式通常需要政府投入一定的資金。

1.2 院前急救網(wǎng)絡(luò)設(shè)置

根據(jù)院前急救的服務(wù)需求，建立急救中心——急救分站——急救站點的三級院前急救的網(wǎng)絡(luò)模式，有效地縮短急救半徑和反應(yīng)時間，形成運行高效、指揮靈敏的院前急救網(wǎng)絡(luò)模式。急救中心以高效的網(wǎng)絡(luò)化運行模式，完成日常的院前醫(yī)療急救、災(zāi)害事故及突發(fā)事件緊急救援、公眾急救知識普及培訓(xùn)以及大型社會活動醫(yī)療保障等任務(wù)。

我國急救中心的網(wǎng)絡(luò)站點大多都建立在醫(yī)院內(nèi)部，有少部分急救中心獨立建立急救站點或與其他機(jī)構(gòu)聯(lián)合建立，形成資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、提高效能的網(wǎng)絡(luò)運行模式。這樣的城市院前急救體系，具有完善的網(wǎng)絡(luò)布局，縮短了急救反應(yīng)時間，提高了搶救效率。

1.3 院前急救服務(wù)區(qū)域劃分

目前急救服務(wù)區(qū)域的劃分，是根據(jù)現(xiàn)有站點以自然地理狀況、行政區(qū)域來劃分，而不是以最經(jīng)濟(jì)有效地服務(wù)范圍來設(shè)置急救站點而進(jìn)行的急救服務(wù)區(qū)域的劃分。這樣的缺點是，各服務(wù)區(qū)域急救半徑大小懸殊過分，臨界處易產(chǎn)生空白盲點。

2 當(dāng)前“邊界問題”出現(xiàn)的現(xiàn)象和原因分析

目前地市級120院前急救是以城市服務(wù)為主，非急救業(yè)務(wù)（出、轉(zhuǎn)院、長途轉(zhuǎn)院）占總業(yè)務(wù)量的很大比例?？h級120院前急救大部分是以縣醫(yī)院為依托，主要服務(wù)縣城及周邊區(qū)域，形成了許多以爭占醫(yī)療資源、擴(kuò)展業(yè)務(wù)營利范圍為出發(fā)點的現(xiàn)象。

這種模式基本圍繞城市中心或城市經(jīng)濟(jì)中心配置，仍未延伸布局到城郊結(jié)合部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）級，在廣大的農(nóng)村區(qū)域急救體系還不完善，這部分群眾對院前急救的需求與公共衛(wèi)生保障資源的配置的缺乏與不合理，是院前急救“邊界問題”產(chǎn)生的客觀因素。

2013年7月16日晚，上海市浦東與奉賢兩區(qū)交界處發(fā)生一起交通事故，就因?qū)俚毓茌牪磺?、有呼必?yīng)、有車必出的120宗旨沒有很好牢記遵守和體現(xiàn)，以至于34分鐘后，經(jīng)公安判定屬地管轄后，120才派車，致其中一位傷者死亡。就近原則與屬地管理原則相沖突，值得我們反思。

（1）急救空白區(qū)域的存在。在此次事例中表現(xiàn)出：多個急救部門所屬施救范圍的交界處、城鄉(xiāng)結(jié)合部等管轄地的邊緣等屬地管轄權(quán)限不清的地域以及邊遠(yuǎn)地區(qū)，廣大人民的生命、健康安全還不能及時得到有效的搶救或救治，醫(yī)療急救資源的配置和院前急救協(xié)調(diào)指揮急需完善。

（2）120調(diào)度沒形成統(tǒng)一指揮，各自為戰(zhàn)，屬地管理界限不明。縣級120沒有法定的責(zé)任和義務(wù)，院前急救任務(wù)接收與派車存在很大的隨意性，即：經(jīng)濟(jì)效益高的患者資源搶著要，低或無經(jīng)濟(jì)效益的資源就推向上一級急救中心。這種情況發(fā)生在邊界區(qū)域尤為明顯，社會影響不良，增加醫(yī)療糾紛隱患。

（3）120特服號碼管理不規(guī)范。120電話未能形成統(tǒng)一接口，也阻礙了120統(tǒng)一調(diào)度指揮的客觀形成。由于各通信營運商移動通訊基站分布的原因，120電話的接入存在“邊界”現(xiàn)象。呼救者要的是縣120，卻打到了市120，給呼救者造成了混亂，延誤了呼救時間，同時這種現(xiàn)象有時會造成急救資源浪費，或是延誤搶救時間，甚至?xí)冻錾徒】档拇鷥r。

3 解決“邊界問題”的具體設(shè)想和規(guī)劃

（1）完善急救醫(yī)療服務(wù)體系。推進(jìn)急救中心（站點）標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，相應(yīng)增加站點數(shù)量，其標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與配置應(yīng)納入城市規(guī)劃與公共衛(wèi)生項目中進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一管理，以期更趨合理的布點。同時充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，以較少的投入達(dá)到覆蓋廣大農(nóng)村地區(qū)、城郊各社區(qū)，布局合理的院前急救網(wǎng)絡(luò)之目標(biāo)。

（2）規(guī)范120特服電話的管理與使用。一個地區(qū)只能有一個120特服電話，120電話只能接到統(tǒng)一的120調(diào)度平臺，由其統(tǒng)一調(diào)度指揮。按照就近救急的原則派出急救車輛，有效解決急救資源重復(fù)使用或浪費現(xiàn)象，縮小急救半徑，減少醫(yī)療救援的“邊界”現(xiàn)象發(fā)生。

（3）日常急救工作的監(jiān)控及突發(fā)重大事件時指揮權(quán)上移。實踐中，急救中心只能對轄區(qū)所屬急救力量進(jìn)行調(diào)度指揮。在日常急救工作中，當(dāng)“邊界”現(xiàn)象出現(xiàn)時，可向上級急救指揮中心發(fā)送請求，交由上級中心監(jiān)控、界定，并由其統(tǒng)一調(diào)度協(xié)調(diào)。

當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)重大事件時，在上級政府或主管部門明確指示為“重大事件”后，上級應(yīng)急指揮中心自動獲得指揮調(diào)度本地區(qū)全域緊急醫(yī)療救治資源的調(diào)配授權(quán)，打破區(qū)域界限，無視“邊界”、“盲區(qū)”，實行統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮，以便快速、準(zhǔn)確、科學(xué)地實施救援。

4 院前急救實現(xiàn)統(tǒng)一指揮調(diào)度的方法和內(nèi)容

實現(xiàn)院前急救統(tǒng)一指揮調(diào)度，充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)（村）衛(wèi)生資源，建立覆蓋廣大農(nóng)村地區(qū)的院前急救網(wǎng)絡(luò)，形成完整的社會急救體系，共建共享，促進(jìn)廣大農(nóng)村及城郊結(jié)合部的急救事業(yè)的發(fā)展。

4.1 改善急救網(wǎng)絡(luò)設(shè)置

急救中心（站）的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)是每5萬—10萬人設(shè)置1部救護(hù)車，即建立一個站點。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)急救站點的建設(shè)應(yīng)根據(jù)自然行政區(qū)域、服務(wù)半徑、最經(jīng)濟(jì)服務(wù)范圍的原則進(jìn)行合理配置。政府配給的救護(hù)車輛要專車專用，隨時待命，確保救援應(yīng)急反應(yīng)迅速。

4.2 明確縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)急救中心（站）的法律權(quán)利和義務(wù)

規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)救車輛的使用，確立縣、鄉(xiāng)急救中心（站）的法律責(zé)任和義務(wù)。政府應(yīng)加大急救中心的建設(shè)投入，保障其應(yīng)有的權(quán)益。同時明確其作為醫(yī)療應(yīng)急救援力量應(yīng)盡的法律義務(wù)和社會責(zé)任。

4.3 加強(qiáng)急救技能培訓(xùn)

提高縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平是健全院前急救（緊急醫(yī)療救援）體系的內(nèi)容之一。院前急救是急診醫(yī)學(xué)的首要組成部分，盡管是短暫的、應(yīng)急的，但如果沒有快速的、正確的急救措施，危重患者則難以起死回生。院前急救人員需要更加接近急救現(xiàn)場，第一時間接觸患者，因此，急救醫(yī)護(hù)人員不但要嚴(yán)格掌握急診、急救基本理論知識和技能、熟悉危重癥病人的轉(zhuǎn)運特征和轉(zhuǎn)運途中觀察搶救的基本技能，而且要有處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。對基層急救中心工作人員進(jìn)行系統(tǒng)的急救培訓(xùn)，采取與急診（救）醫(yī)生交流、隨救護(hù)車實習(xí)、到急救中心進(jìn)修、以及現(xiàn)行的規(guī)范化培訓(xùn)等多種形式，提高基層醫(yī)護(hù)急救技術(shù)水平，掌握院前急救各種技能，達(dá)到維持生命、減少傷殘、降低死亡率、促進(jìn)康復(fù)的目的。

5 解決“邊界問題”的實際意義

（1）在日常急救工作中，由于急救站點的合理布局以及向村（社區(qū)）級的縱向延伸，避免“邊界”現(xiàn)象的產(chǎn)生，減少急救資源浪費，提高院前急救的服務(wù)效率。

（2）在地震、爆炸、火災(zāi)等突發(fā)事件發(fā)生需要緊急醫(yī)療救援時，分布在廣泛區(qū)域的急救站（點）的院前急救人員成為第一反應(yīng)者，能在第一時間到達(dá)現(xiàn)場，對傷員進(jìn)行檢傷分類、急救處置等，提高了第一梯隊?wèi)?yīng)急反應(yīng)時間。同時，由于當(dāng)?shù)丶本戎行模ㄕ荆┑募本柔t(yī)務(wù)人員熟悉地理地貌，可以協(xié)助轉(zhuǎn)移傷員到安全地帶，也可以將就近急救分站（點）設(shè)為臨時醫(yī)療點，為大批傷員提供臨時急救場所和安置點，等待后續(xù)力量救援。

（3）有利于急救資源整合，避免信息孤島。合理的急救網(wǎng)點布局，合縱連橫的體系聯(lián)通，為上級醫(yī)療救援中心動態(tài)掌握各地各類急救醫(yī)療信息提供了基礎(chǔ)，為大型突發(fā)災(zāi)難、事故、公共安全事件發(fā)生時跨地域醫(yī)療救援行動的指揮調(diào)度和救治增援節(jié)省了時間，盡力發(fā)揮緊急醫(yī)療救援體系整體應(yīng)急功能，提高快速反應(yīng)能力、資源利用效力和醫(yī)療救治水平，使全體城鄉(xiāng)居民人人享有“120”急救提供的高效、快捷的急救醫(yī)療服務(wù)。

總之，院前急救在市一級或更高一級實現(xiàn)統(tǒng)一調(diào)度指揮，在完善院前急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、提升邊遠(yuǎn)地區(qū)及基層醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、轉(zhuǎn)變救護(hù)模式、提高危急重癥患者搶救成功率、減少臨界區(qū)域的應(yīng)急救援盲點、應(yīng)對災(zāi)害事故和突發(fā)公共衛(wèi)生事件中具有極為重要作用，符合我國國情和當(dāng)前急救醫(yī)療狀況，是將公共醫(yī)療資源覆蓋到廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、農(nóng)村的一項重要舉措。

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