陳燕芳 劉萬珍 阮文坌 章耀鴻 魏曉龍

摘要目的：探討不可手術(shù)食管鱗癌三維適形放療淋巴結(jié)引流區(qū)累及野照射的療效。方法：收治行3D-CRT/IMRT放療的食管鱗癌患者90例。根據(jù)CTV的勾畫范圍不同分為累及野組和擴(kuò)大野組，比較相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：累及野組對比擴(kuò)大野組的放射性食管炎及放射性肺炎發(fā)生率明顯減少，其中3、4級放射性肺炎的發(fā)生率分別為5%、14.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。累及野組比擴(kuò)大野組的放療急性反應(yīng)發(fā)生率低且反應(yīng)較輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<（）05）。結(jié)論：局部晚期食管鱗狀細(xì)胞癌患者行累及野放療是有效且安全的。關(guān)鍵詞食管鱗癌放療;累及野;擴(kuò)大野;療效

我國是世界上食管癌高發(fā)國家，全球的食管癌病例約一半發(fā)牛在我國，其5年總牛存率為15% - 25%【1】。食管癌發(fā)病隱匿，大多數(shù)早期患者無明顯癥狀，約3/4的食管癌患者初診時已為局部晚期，失去根治性于術(shù)的機會，而放化療成為中晚期食管癌的主要治療于段。據(jù)統(tǒng)計，70% - 80%的中晚期食管癌接受放射治療【2】。目前有關(guān)食管癌的靶區(qū)勾面仍存在較大爭議，特別是關(guān)于接受根治性放射治療的食管癌患者是否需要進(jìn)行淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射尚無統(tǒng)一共識。2016年4月-2018年5月收治行根治性放療的不可手術(shù)食管鱗癌患者90例，分別進(jìn)行累及野放療和擴(kuò)大野放療，現(xiàn)對兩者的療效進(jìn)行對比分析。資料與方法

2016年4月-2018年5月收治食管鱗癌患者90例，根據(jù)CTV的勾畫范圍不同分成淋巴結(jié)引流區(qū)累及野組（累及野組）和淋巴結(jié)引流區(qū)擴(kuò)大野組（擴(kuò)大野組）各45例。

定位方法：兩組均采用碳纖維定位床及熱塑模固定體位，頸段及朐上段食管癌采用頭頸肩膜同定，雙手置于體側(cè)，胸中段及胸下段食管癌采用體膜固定，雙于交義置于前額，行CT增強掃描，層厚5 mm。

靶區(qū)勾畫及處方劑量：累及野組增強CT顯示食管壁厚度≥5 mm或不含氣食管直徑≥IO mm者為腫瘤靶區(qū)（即CTV），根據(jù)CT、胃鏡及鋇劑造影結(jié)果確定CTV的上下界，CTV為CTV前后左右外擴(kuò)8 mm，上下外擴(kuò)3 cm，需要根據(jù)解剖屏障做適當(dāng)修改，PTV為CTV三維外擴(kuò)0.5 cm?？v隔可見腫大淋巴結(jié)者為CTVnd. PCTV為CTV+CTVnd三維方向各外擴(kuò)5 mm。6MV-X線直線加速器照射.3D-CRT患者處方分2階段，第1階段PTV處方劑量50 Cv、2 Cv/次，5次/周;第2階段縮野加量即PC;TV 10 Cv分5次，2 Cv/次，5次/周;IMRT患者PTV處力‘劑量50.4 Cv分28次完成，1.8 C;v/次，5次/周;PCTV處方劑量59.96 Cv分28次完成，2.14 C;v/次，5次/周。單純放療者雙肺V20≤30%，同步放化療者雙肺V20≤28%，雙肺V30≤20%;脊髓PRVDmax≤45 Cv;心臟V40≤50%。擴(kuò)大野組CTV與累及野組相同，CTV：頸、上段食管癌包括鎖骨上區(qū)、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū);中段食管癌包括食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū);下段食管癌包括食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和胃左、賁門旁淋巴引流區(qū)。CTV均勻外擴(kuò)5 mm為PTV，PCTV為CTV+CTVnd三維方向各外擴(kuò)5 mm。處方劑量及正常組織限量同累及野組。

放射性食管及肺損傷的評價標(biāo)準(zhǔn)采用RTOC/EORTC分級方案進(jìn)行評價（1995年）。急性放射性反應(yīng)的觀察時限為放射治療開始第1天至放射治療結(jié)束半年內(nèi)出現(xiàn)的與放射治療相關(guān)的毒性反應(yīng)。RTOC急性反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)，見表l。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 22.0軟件行Kaplan-Meier法計算牛存率，P> 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果

隨訪情況截至2018年10月31日，中位隨訪時間24個月，隨訪率100%。

療效比較：累及野組和擴(kuò)大野組l、2年牛存率分別為62.2%、44.o%和64.4%、42.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

不良反應(yīng)：累及野、擴(kuò)大野組食管炎發(fā)生率分別為50% （45例）、78% （70例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），累及野、擴(kuò)大野組放射性肺炎發(fā)牛率分別為17%（15例）、36%（32例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中3、4級放射性肺炎的發(fā)牛率分別為5%f5例）、14.4% （13例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。討論

JieHe 2015年發(fā)表的中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國食管癌發(fā)病率及死亡率均居所有惡性腫瘤第4位【3】，約95%的食管癌患者為鱗癌。

早期食管癌首選手術(shù)根治性切除，但食管癌發(fā)病隱匿，早期多無明顯癥狀，大多數(shù)患者初診時即為中晚期，臨床上只有大約20%的患者有機會接受根治性切除于術(shù)。放射治療是不能手術(shù)切除食管癌患者最重要的治療手段，RTOCG58-01、INT0122、INT0123等研究結(jié)果證實，放射治療聯(lián)合同步化療比單純放療明顯提高了5年牛存率，延長了總牛存時間。目前同步放化療已成為中晚期食管癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但其5年牛存率仍< 30%。

日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，食管癌三野清掃比二野清掃更徹底，擴(kuò)大淋巴清掃范圍能夠減少區(qū)域性的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，可改善預(yù)后，延長牛存時間。根據(jù)該研究結(jié)果推斷，若采用擴(kuò)大照射范圍可能也會減少區(qū)域性的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。目前臨床上多采用淋巴結(jié)區(qū)預(yù)防照射技術(shù)（擴(kuò)大野）進(jìn)行治療，部分專家認(rèn)為淋巴結(jié)引流區(qū)的預(yù)防照射可起到控制亞臨床病灶，降低區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)并提高牛存率。但李曉麗等研究分析了食管癌患者采用累及野放療后治療失敗的原因【4】，發(fā)現(xiàn)主要是照射野內(nèi)的復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和（或）臟器的轉(zhuǎn)移，研究的病例中照射野外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率< IO%，提出了累及野治療安全有效。而祝淑釵等研究發(fā)現(xiàn)食管癌根治放療時行預(yù)防性淋巴結(jié)引流區(qū)放射治療能減少食管病變局部失敗和區(qū)域淋巴結(jié)失敗，因此認(rèn)為淋巴結(jié)預(yù)防性照射可提高局部控制率，進(jìn)而改善總牛存率，但未對放射治療相關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)牛率及程度進(jìn)行分析和描述。

目前關(guān)于局部晚期不能手術(shù)食管癌患者采用累及野照射或淋巴結(jié)預(yù)防性照射尚無統(tǒng)一共識，為進(jìn)一步對兩者的局部控制率及總牛存率進(jìn)行統(tǒng)計，2016年4月-2018年3月收治不可于術(shù)食管鱗癌患者90例，分別進(jìn)行累及野和擴(kuò)大野照射。現(xiàn)對其療效進(jìn)行比較分析，觀察ENl及IFl放療后1年、2年的牛存率，并分析兩者放療方式的急性不良反應(yīng)，希望能夠為食管癌的臨床治療提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，局部晚期食管鱗癌累及野適形放射治療與擴(kuò)大野適形放射治療相比，在1年、2年的牛存率力方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但擴(kuò)大野組較累及野組的放射性食管炎、肺炎、胃腸道反應(yīng)發(fā)牛率高。

綜上所述，局部晚期食管鱗癌患者，根治性放療聯(lián)合化療是其主要治療于段，放療時采用累及野照射越來越被認(rèn)可，主要原因是其放療的范圍相對較小，周圍臟器的受照射劑量、范圍縮小，放射性損傷相對較輕，不會造成放療中斷，并可縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于患者的長期牛存，又能節(jié)約醫(yī)療資源。

參考文獻(xiàn)

【1】中國非手術(shù)治療食管癌臨床分期專家小組.非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)【J】中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010，19（3）：179-180.

【2】 Wanqing Chen.Rongshou Zheng-Peter D.etal.Cancer Statistics inChina.2015[Jl.CaCancier J Clin.2016：1-13.

【3】李曉麗.施學(xué)輝，趙快樂食管癌三維適形全程加速超分割放療Ⅱ期研究【J】中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，20（6）：477-478.

【4】董輝，祝淑釵，蘇景偉，等.食管癌根治性放療中ENI與IFI失敗模式研究【J】中華放射腫瘤學(xué)雜志，2014，23（6）：479-483.